病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度

1、病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度住院病歷基本要求1、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達準確、語言 通順、標點正確。2、書寫病歷時，除醫(yī)囑需要取消'及上能醫(yī)師（含簽名）時使用紅色墨水外，住院病歷書寫一律使用 藍黑墨水。3、病歷書寫發(fā)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名 稱等可以使用外文。4、病歷書寫嚴禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當雙線劃在錯字上，并加以糾正。不得采用刮、 粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡 ，而使原字跡不能辨認。5、除日常病程記錄可由實習(xí)、進修醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級醫(yī)師修改簽名

2、外，書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格，并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。（實習(xí)醫(yī)務(wù)人員：系指醫(yī)療、護理大中專學(xué)校的在校學(xué)生，進入本院臨床實習(xí)的人員。包括本科、大 學(xué)?？啤⒅袑５仍谧x生。無論是否取得執(zhí)業(yè) （助理）醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護士資格，均不具有在本院合法執(zhí)業(yè) 的權(quán)利。試用期醫(yī)務(wù)人員：指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，依法到本院試用工作的人員，無論是否取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、 執(zhí)業(yè)護士資格，均尚未取得在本院人才流動執(zhí)業(yè)務(wù)資格。進修醫(yī)務(wù)人員：指已取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格，并在原工作的醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán) 利的醫(yī)務(wù)人員，在本院進修期間，除本院在接受其進修時專門機構(gòu)（所進修科室、進修醫(yī)務(wù)人員辦公室等） 考核合格者。

3、經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認定后書寫病歷。經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊登記，在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的，對特定患者診斷、治療負有主管責(zé)任的醫(yī)師。6、上級醫(yī)師修改病歷時，使用紅墨水，如系錯字、錯句，雙線劃在錯字、錯句上，如系添加，在保持原 記錄清晰、可辯認的前提下，在空白處書寫，注明修改時間、修改處數(shù)并簽名。7、醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后 24小時內(nèi)完成。對病危者要隨 時查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最長不彳#超過3天;對一般患者至少5天記錄一次。副主任醫(yī)師以上查房 每周12次。8、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)

4、束后 6小時內(nèi)扎實補記，并 加以注明”的規(guī)定同時適用于門診及住院病歷書寫。9、對于應(yīng)取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，在患者本人簽字的同時，可要求其近親屬或法寶 代理人簽字?；炞秩耸俏拿た砂馐钟〈妫ㄓ沂帜粗福庇夷粗赣米竽粗福?。10、實施 保護性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風(fēng)險的醫(yī)療過程 ，尚不宜向患者說明情況 的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，基患者無近親屬的或者近 親屬無法簽署同意收的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。醫(yī)療機構(gòu)可要求的近親屬或法 定代理人事先必須取得患者同意委托書。11、本規(guī)范住院病歷編寫順序按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范

5、的相關(guān)規(guī)定。實際應(yīng)用時，住院病案裝訂要求采用如下順序：(1)病歷封面：(2)住院病案首頁：(3)出院記錄(死亡記錄)；(4)住院病歷；(5)病程記錄(包括首次入院記 錄，日常病程記錄，上級醫(yī)師查房記錄，疑難病例討論記錄，交接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄，階段小結(jié)，搶救記錄，會 診記錄，術(shù)后首次病程記錄，死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書；(7)麻醉同意書；(8)手術(shù)同意書；(9)術(shù)前 小結(jié)單;(10)術(shù)前討論記錄單；(11)麻醉記錄單；(12)手術(shù)記錄單；(13)手術(shù)護理記錄單；(14)病程報告 單;(15)會診單；(16)特殊檢查，治療知情同意書；(17)特檢和常規(guī)檢驗報告單；(18)臨時醫(yī)囑單;(1

6、9)長期醫(yī) 囑單;(20)護理記錄單；(21)體溫單。一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說明：1、本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷，系根據(jù)病歷書定基本規(guī)范規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容，結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點制定。本格式可作為通用格式，特殊專科可根據(jù)具體情況予以調(diào)整，如外科、婦科等可根據(jù)其?？铺攸c另加?？企w檢情況。2、眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫，陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分), 要求陳述者簽名以認同上述病史內(nèi)容無誤。3、主訴:應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或

7、腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。4、現(xiàn)病史包括：起病情況：如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀：時間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說明有：全斷意義的陰性癥狀。診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查項目及結(jié)果，治療方案、 療程及療法、副反應(yīng)等。一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。5、凡欄目中有 白”的,在所代表相應(yīng)內(nèi)容的 門”填寫相應(yīng)的代碼，如選擇無"或正?！眲t其后橫線處 不需描述，如選擇有"或異常”等，則在橫線處予以相應(yīng)的描述。6、住院病歷的項目和內(nèi)容要求完整無缺，格式可根據(jù)學(xué)科情況

8、進行調(diào)整。24小時出院記錄：1.24小時內(nèi)出入院記錄屬于住院病歷的一種，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿 24小時即出院時書寫的住院病歷，同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院病歷，不必書寫此記錄， 但需書寫出院記錄。2.24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性特 征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過 (記錄到小時分鐘)和在外院或門診輔助檢查的 陽性結(jié)果。3.死亡原因耍求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。4.死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。二、門急診病歷書寫基本要求及說明門急診病歷是

9、患者在本院門診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢 查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。門(急)診病歷的管理：其門(急)診病歷由患者負責(zé)自行保管，復(fù)診時應(yīng)由患者提供，部分門診病人資 料(如X片、病理片等)保存在醫(yī)院的不得少于15年。（一）為了便于病歷書寫，根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范制定首頁格式。新病例首次就診時 ，由患者或 者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時 ，應(yīng)增 補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名?，F(xiàn)病史中診7經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機構(gòu)的 ，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機 構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。（二）急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘，因搶救急診患

10、者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。（三）輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其他醫(yī)療機構(gòu)或者本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查卜結(jié)果、有無報告單等。（四）初步診斷意見：主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過作出的初步判斷， 并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的診斷。切初 ，步診斷應(yīng)當按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不 用癥狀代替診斷：若診斷難于肯定，可在病名后加“符號，盡量避免用 待查"、待診”字樣。（五）治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)

11、果、診療經(jīng)過及所作初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或者療法各寫一行。對患 者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。（六）醫(yī)師簽名：應(yīng)當簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須 由上級醫(yī)師簽名方可生效。（七）門（急）診病歷續(xù)頁為門（急）診病歷的主要組成部分，與首頁連續(xù)編頁碼（例首頁為第1頁，續(xù)頁 應(yīng)注明共多少頁）。續(xù)頁將就診時間和科別標明，便于記錄首診或復(fù)診科別的變更。（八）護理文書：護理記錄有門（急）診病歷續(xù)頁書寫，在記錄時間后注明 護理觀察記錄”只記錄客觀 內(nèi)容

12、，觀察護士簽名。（九）特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診 斷、治療活動：1 .具有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2 .由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療 ；3 .臨床試驗性檢查和治療；4.收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療；在知情同意書下方的記錄巴與患者談話，并 征得同意”或者巴與患者談話，拒絕行xx檢查（或治療）”要求患者或彳理人簽名，然后書寫處理意見。此 單據(jù)由就診科室收存，每月末上繳門診部辦公室存檔備查（保管15年）。（十）留觀記錄：應(yīng)在門（急）診病歷線頁中書寫，包括時間、病情變化、

13、診療處理意見等，遵照誰觀察 誰記錄的原則，由護士或醫(yī)師書寫并簽名。（十一）特殊或者常規(guī)檢查報告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面 部分。（十二）搶救患者病歷記錄說明1 .對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救段時期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果，參與搶救醫(yī)師的意見等。2 .患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情3 .搶救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心針、呼吸機、除顫機應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由、療效等

14、。4 .檢查結(jié)果指搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳 結(jié)合力檢測、血氣分析以及心電圖、 X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明。5 .應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情 況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名。6 .記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。7 .搶救患者病歷可用住院病歷，患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號存檔。(十三)死亡患者病歷記錄說明對在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等)死亡,患者, 其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時間，死亡的重要檢查結(jié)果，死亡時間應(yīng)確切記

15、錄到時、分,死亡原因分析 及最大能死因、死亡診斷。記錄醫(yī)師簽全名。病歷質(zhì)量管理一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度1 .各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)計委病歷書寫基本規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、 電子病歷基本規(guī)范、 住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求,真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病 歷。2 .住院醫(yī)生，進修醫(yī)生，實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生 負連帶責(zé)任。3 .住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度。(1) 一級質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進行每周一次的查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查

16、房內(nèi) 容;每月科內(nèi)通報質(zhì)控情況；每月進行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須 對本科室住院病歷質(zhì)量負責(zé)，加強本科室病歷質(zhì)量管理。(2)二級質(zhì)控由病案室完成，病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人，負責(zé)對歸檔病歷的檢查，督促歸檔 病歷的返修、上交、統(tǒng)計、歸檔。一般情況，質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次，并計算甲級病案率，并將 發(fā)現(xiàn)的問題以返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對病案進行修改并于規(guī)定期限返還病案室。(3)三級質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負責(zé)人。負責(zé)每月至少對全院各科 室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進行評價 ，重點檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重

17、 病歷,特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。4 .每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會議通報，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容，進行量化管理。5 .病歷歸檔管理6 .病歷結(jié)果管理二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1 .病歷書寫基本要求1）病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2）病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用 外文。3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4）病歷應(yīng)當按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病 歷，應(yīng)當經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽

18、名 ；進修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際 情況認定后書寫病歷。5）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間 ，采用24小時制記錄。2 .電子病歷管理1）嚴格按照衛(wèi)計委關(guān)于電子病歷基本規(guī)范的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細則。2）住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由病案科統(tǒng)一管理，歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號及排 版。3）電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進行恢復(fù)實驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢 復(fù)。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。4）電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷

19、同步進行。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷 為主。三、病歷質(zhì)量控制管理流程1 .本院新進人員培訓(xùn)之前，必須到醫(yī)務(wù)部進行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少1個月。2 .嚴格執(zhí)行三級質(zhì)量控制：1） .一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。要求做到:住院病歷須按住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足 后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改 達3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科

20、室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%,要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求:內(nèi)科系統(tǒng)住院時間7天，外科系統(tǒng)n類及以上手術(shù)， 非本人書寫的病歷，并提交病歷質(zhì)控報告。2） .二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)務(wù)部組織落實執(zhí)行，包括：（1）由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各 科室1020%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記

21、本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù) 前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改 意見匯總后反饋給各科室。(2)專項檢查：由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診 療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用 卜輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及 時反饋，限期整改。(3) 定向監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)部對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定 向監(jiān)

22、控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。3).三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員。每季度進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。3.各種類型病歷質(zhì)控辦法：1)運行病歷質(zhì)量監(jiān)控運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況 ，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、 首次實施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴格落實醫(yī)療核 心制度。主要檢

23、查：準入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同 意制度、三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù) 病人、糾紛病人的管理等方面。由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次 ，隨機抽查不低于20%運行病歷進行檢 查，嚴格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫規(guī)范、住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關(guān)負責(zé)人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)、分析、評價、提出整改意 見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報醫(yī)務(wù)科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改

24、。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理，將運行病歷的檢查情 況納入對科室和科主任的績效考核。2)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次 ，隨機抽查不低于20%出院病歷和全部 死亡病歷進行檢查，嚴格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫規(guī)范、住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求。對有單項否決缺陷的不合格病歷，需進行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐 一記錄整理后，再通報科室相關(guān)負責(zé)人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負責(zé)統(tǒng)計歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報醫(yī)務(wù)科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理，必要 時對當事人進行單獨教育、培訓(xùn)、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。四、病歷