神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療課件

1、Jump to first page附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科竇祖林教授竇祖林教授 博士生導(dǎo)師博士生導(dǎo)師 附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院基本概念基本概念u吞咽吞咽n吞咽是食物經(jīng)咀嚼后形成的吞咽是食物經(jīng)咀嚼后形成的食團(tuán)，由口腔經(jīng)咽和食管入食團(tuán)，由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個過程胃的整個過程u吞咽障礙吞咽障礙 n由于下頜、雙唇、舌、軟腭由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進(jìn)食功能受損，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難困難肌肉肌肉: :涉及口咽、喉部、食管肌共涉及口咽、喉部、食管肌共5555塊塊神經(jīng)神經(jīng):5:5

2、對顱神經(jīng)、對顱神經(jīng)、2 2對頸神經(jīng)對頸神經(jīng)調(diào)控中樞調(diào)控中樞:2:2個個, ,位于腦干和大腦皮層位于腦干和大腦皮層附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院吞咽障礙吞咽障礙2.口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正?？谇患把屎砑∪饪刂苹騾f(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽，引起營養(yǎng)不良吞咽，引起營養(yǎng)不良尚無準(zhǔn)確定義，應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：尚無準(zhǔn)確定義，應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：1.食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題3.食物誤入氣管食物誤入氣管,引起反復(fù)肺部感染引起反復(fù)肺部感染,吸入性肺炎吸入性肺炎附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院吞咽障礙的分類吞咽障礙的分類u功能性功能性(神經(jīng)性神經(jīng)性)吞咽障礙吞咽障礙l進(jìn)食

3、通道完整或基本完整進(jìn)食通道完整或基本完整參與進(jìn)食活動的肌肉暫時參與進(jìn)食活動的肌肉暫時 失去了神經(jīng)的控制失去了神經(jīng)的控制F神經(jīng)性疾病神經(jīng)性疾病 肌肉、骨骼運動不協(xié)調(diào)肌肉、骨骼運動不協(xié)調(diào)F年老體弱年老體弱;癡呆癡呆;F重癥肌無力重癥肌無力u結(jié)構(gòu)性吞咽障礙結(jié)構(gòu)性吞咽障礙 l進(jìn)食通道異常進(jìn)食通道異常 頭頸部癌癥等手術(shù)切除頭頸部癌癥等手術(shù)切除F口腔癌、喉癌、食道癌口腔癌、喉癌、食道癌喉部及氣管切開喉部及氣管切開化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院主主 講講 內(nèi)內(nèi) 容容1 說話瓣膜的應(yīng)用說話瓣膜的應(yīng)用3電刺激臨床研究進(jìn)展電刺激臨床研究進(jìn)展4吞咽造影檢查時，造影劑的比較研究吞咽造

4、影檢查時，造影劑的比較研究2球囊擴張等綜合治療效果分析球囊擴張等綜合治療效果分析附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院造影檢查前的臨床評估造影檢查前的臨床評估側(cè)重吞咽功能有關(guān)器官的功能評價側(cè)重吞咽功能有關(guān)器官的功能評價u口腔功能評估口腔功能評估 u吞咽造影篩查吞咽造影篩查 n反復(fù)唾液吞咽試驗反復(fù)唾液吞咽試驗 n飲水試驗飲水試驗 u吞咽障礙臨床檢查法吞咽障礙臨床檢查法u攝食攝食-吞咽過程的評估吞咽過程的評估 造影劑的比較研究造影劑的比較研究詳見詳見吞咽障礙評估與治療吞咽障礙評估與治療竇祖林主編竇祖林主編 人民衛(wèi)生出版社，人民衛(wèi)生出版社，2009年年8月月附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院u造影劑造影劑碘水：碘水：20-

5、76%20-76%泛影匍胺泛影匍胺調(diào)制的硫酸鋇混懸液調(diào)制的硫酸鋇混懸液 輔助用品輔助用品凝易粉凝易粉(thick & easy)或或米粉米粉蜂蜜，果醬，飲料蜂蜜，果醬，飲料u造影造影方法方法飲碘水和調(diào)制的糊狀食物飲碘水和調(diào)制的糊狀食物飲飲硫酸鋇混懸液調(diào)制的硫酸鋇混懸液調(diào)制的不同性狀不同性狀和質(zhì)地的食物和質(zhì)地的食物u觀察內(nèi)容觀察內(nèi)容吞咽的順應(yīng)性和協(xié)調(diào)性吞咽的順應(yīng)性和協(xié)調(diào)性滯留、殘留、誤吸滯留、殘留、誤吸環(huán)咽肌開放等情況環(huán)咽肌開放等情況吞咽造影檢查所用造影劑吞咽造影檢查所用造影劑泛影葡胺調(diào)制的造影劑準(zhǔn)備硫酸鋇調(diào)制的造影劑準(zhǔn)備附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院u造影劑造影劑n 泛影葡胺（碘水）調(diào)制的泛

6、影葡胺（碘水）調(diào)制的糊狀食物糊狀食物u影像診斷影像診斷n環(huán)咽肌完全不開放環(huán)咽肌完全不開放(完全失完全失馳緩馳緩)u造影所見造影所見n會厭谷和梨狀竇有食物滯留會厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘留和殘留n咽腔底部有大量食物聚集，咽腔底部有大量食物聚集，食團(tuán)不能通過食道上段入口食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管進(jìn)入食管n食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中入肺中, 如箭頭所示如箭頭所示碘水吞咽造影所見碘水吞咽造影所見附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院u造影劑造影劑n硫酸鋇調(diào)制的糊狀食物（硫酸鋇調(diào)制的糊狀食物（2號）號）u影像診斷影像診斷n環(huán)咽肌完全不開放環(huán)咽肌完全不開放u造影所造影所見見n咽腔底部有

7、大量食物聚集咽腔底部有大量食物聚集n反復(fù)多次吞咽后反復(fù)多次吞咽后, 未見食物通過食未見食物通過食道上段入口進(jìn)入食管中，食物經(jīng)道上段入口進(jìn)入食管中，食物經(jīng)過喉前庭吸入氣管和肺中過喉前庭吸入氣管和肺中n咽腔底部食物溢入喉前庭，會厭咽腔底部食物溢入喉前庭，會厭谷、梨狀竇有食物滯留和殘留谷、梨狀竇有食物滯留和殘留 硫酸鋇混懸液吞咽造影所見硫酸鋇混懸液吞咽造影所見附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院研究對象及觀測指標(biāo)研究對象及觀測指標(biāo)u研究對象研究對象n吞咽障礙者吞咽障礙者 49例例碘水造影碘水造影 ：22例例硫酸鋇混懸液：硫酸鋇混懸液： 27例例n收集時間收集時間: 2005年年10月至月至2009年年7月月u目

8、目 的的 通過食團(tuán)的傳送，在正位、側(cè)位動態(tài)觀察口、咽部及食通過食團(tuán)的傳送，在正位、側(cè)位動態(tài)觀察口、咽部及食管運動管運動u觀測指標(biāo)觀測指標(biāo)n咽造影劑通過時間咽造影劑通過時間u食團(tuán)頭部從舌根與下頜骨交點開始，到達(dá)食管入口即環(huán)咽食團(tuán)頭部從舌根與下頜骨交點開始，到達(dá)食管入口即環(huán)咽肌上緣所經(jīng)過的時間肌上緣所經(jīng)過的時間附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院咽通過時間（咽通過時間（正常播放正常播放）咽通過時間（咽通過時間（慢速播放慢速播放）附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院 討論討論u造影原則造影原則在不干擾生理進(jìn)食狀態(tài)下，觀察在不干擾生理進(jìn)食狀態(tài)下，觀察吞咽時有無異常及其相應(yīng)的動吞咽時有無異常及其相應(yīng)的動態(tài)變化態(tài)變化u造影劑選擇

9、標(biāo)準(zhǔn)造影劑選擇標(biāo)準(zhǔn) n粘度粘度n密度密度n彈性彈性n確保質(zhì)地和效率確保質(zhì)地和效率附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院討論討論u 確定粘度值確定粘度值的的原則原則 兩類物質(zhì)有明顯區(qū)別兩類物質(zhì)有明顯區(qū)別, 不會重疊不會重疊n鋇液、甜品、蜂蜜鋇液、甜品、蜂蜜 n碘水、食物加稠劑碘水、食物加稠劑u察覺每一類物質(zhì)密度與彈性察覺每一類物質(zhì)密度與彈性n 視覺視覺：倒出時看倒出時看n 口感口感：用口品嘗用口品嘗，味味美美n 操作操作：攪拌、混合攪拌、混合u 正常吞咽時容易清除正常吞咽時容易清除n能減少在口咽腔的粘連和覆蓋能減少在口咽腔的粘連和覆蓋n涂布少，咽腔、食道清除快涂布少，咽腔、食道清除快 附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院

10、u泛影葡胺泛影葡胺n采用采用20-76%泛影葡胺溶液調(diào)泛影葡胺溶液調(diào)制成糊狀食物或單獨飲用制成糊狀食物或單獨飲用u優(yōu)點優(yōu)點n能真實地反映吞咽障礙的實際能真實地反映吞咽障礙的實際狀況，涂布少，清除快狀況，涂布少，清除快n嚴(yán)重誤吸或分流入肺部也不會嚴(yán)重誤吸或分流入肺部也不會產(chǎn)生嚴(yán)重后果產(chǎn)生嚴(yán)重后果u缺點缺點n味道較苦，兒童患者很難接受味道較苦，兒童患者很難接受n食用量較多時，容易造成胃腸食用量較多時，容易造成胃腸不適，如腹瀉、腹痛等不適，如腹瀉、腹痛等u硫酸鋇混懸液硫酸鋇混懸液n采用采用60%硫酸鋇混懸液調(diào)制硫酸鋇混懸液調(diào)制成不同性狀食物成不同性狀食物u優(yōu)點優(yōu)點n能真實地反映吞咽障礙的實能真實地反

11、映吞咽障礙的實際狀況，涂布少，清除快際狀況，涂布少，清除快n適合不同年齡患者適合不同年齡患者u缺點缺點n因鋇劑不能吸收，若誤吸肺因鋇劑不能吸收，若誤吸肺中較多，難以咳出中較多，難以咳出不同改良的造影劑比較不同改良的造影劑比較附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院結(jié)論結(jié)論u咽通過時間延長的可能原因咽通過時間延長的可能原因n泛影葡胺溶液味苦，干擾了正常生泛影葡胺溶液味苦，干擾了正常生理吞咽過程理吞咽過程n70%泛影葡胺溶液粘稠，粘度高，泛影葡胺溶液粘稠，粘度高，移動速度慢移動速度慢u建議硫酸鋇混懸液作為常規(guī)的造影劑建議硫酸鋇混懸液作為常規(guī)的造影劑使用，一般情況下不用泛影葡胺使用，一般情況下不用泛影葡胺附屬第三醫(yī)

12、院附屬第三醫(yī)院環(huán)咽肌功能障礙的吞咽治療環(huán)咽肌功能障礙的吞咽治療 u藥物治療藥物治療: nBotoxn比斯的眀比斯的眀u球囊擴張治療球囊擴張治療 uShakers 訓(xùn)練訓(xùn)練u電刺激治療：電刺激治療：VitalStim等等u環(huán)咽肌切開術(shù)環(huán)咽肌切開術(shù)u經(jīng)顱磁刺激經(jīng)顱磁刺激附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院臨床研究臨床研究u研究對象研究對象n中山三院中山三院30例腦干病變后吞咽障礙患者，經(jīng)吞咽造影檢查確診例腦干病變后吞咽障礙患者，經(jīng)吞咽造影檢查確診u研究方法研究方法n治療組：球囊擴張術(shù)及綜合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療組：球囊擴張術(shù)及綜合吞咽康復(fù)訓(xùn)練n對照組：僅給予常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練對照組：僅給予常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練u治療結(jié)束時

13、間治療結(jié)束時間n恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食或持續(xù)治療已達(dá)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食或持續(xù)治療已達(dá)4周周u療效評價療效評價n吞咽造影吞咽造影n進(jìn)食功能評價進(jìn)食功能評價 附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院u性別與年齡性別與年齡n男男19例，女例，女11例例n平均年齡：平均年齡：50.1714.08歲歲u病種病種n腦干梗死腦干梗死13例例n腦干出血腦干出血8例例n腦干腫瘤腦干腫瘤7例例n腦干腦炎腦干腦炎2例例u病程：病程：0.57個月個月u收集時間收集時間n2008年年1月至月至2009年年6月中山三院康復(fù)科住院患者月中山三院康復(fù)科住院患者 患者基本信息患者基本信息附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院治療方法治療方法1:1:球囊擴張術(shù)球囊擴張術(shù)u擴

14、張前準(zhǔn)備擴張前準(zhǔn)備n所需物品所需物品n14號導(dǎo)尿管或改良柱狀擴張管號導(dǎo)尿管或改良柱狀擴張管n水水n水杯水杯n注射器注射器nX光造影下定位、標(biāo)記光造影下定位、標(biāo)記附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院插管插管確定經(jīng)食道入確定經(jīng)食道入 口并完全穿過口并完全穿過 環(huán)咽肌環(huán)咽肌注適量水注適量水拔出有卡住拔出有卡住的感覺的感覺抽出適抽出適量水后量水后上提上提自覺有滑動感覺自覺有滑動感覺后，后，拉出適當(dāng)拉出適當(dāng)長度后再注長度后再注適量水適量水放置放置 反復(fù)反復(fù)由下而上由下而上 輕輕移動輕輕移動,充分充分 擴張狹窄的部位擴張狹窄的部位X線監(jiān)視下球囊擴張過程線監(jiān)視下球囊擴張過程導(dǎo)管球囊擴張操作步驟導(dǎo)管球囊擴張操作步驟 擴張

15、治療操作擴張治療操作.MPG附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院導(dǎo)管球囊擴張治療處方導(dǎo)管球囊擴張治療處方u擴張前擴張前n2%利多卡因或丁卡因鼻腔麻醉利多卡因或丁卡因鼻腔麻醉u治療強度治療強度n1 次次/天，天，5次次/周，周，30min/次次n球囊容積每天遞增球囊容積每天遞增0.5ml1ml，最大不超過，最大不超過9mln總治療次數(shù)：總治療次數(shù)：10-25次次u擴張后擴張后n給予地塞米松給予地塞米松+糜蛋白酶糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入慶大霉素霧化吸入n防止粘膜水腫防止粘膜水腫,減少粘液分泌減少粘液分泌附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院n按要求貼于不同解剖部位按要求貼于不同解剖部位n分別刺激舌肌、環(huán)咽肌及咽分別刺激舌

16、肌、環(huán)咽肌及咽縮肌縮肌 雙向方波雙向方波 700us 3080HZ 511mA 025mA 治療方法治療方法2:VitalStim2:VitalStim電刺激治療電刺激治療附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院u目的目的n增強有助于增強有助于UES開放的肌肉力開放的肌肉力量，增加量，增加UES開放開放頜舌肌頜舌肌 甲狀舌骨肌甲狀舌骨肌二腹肌二腹肌n減少下咽腔食團(tuán)內(nèi)的壓力，使減少下咽腔食團(tuán)內(nèi)的壓力，使食團(tuán)通過食團(tuán)通過UES入口時阻力較小入口時阻力較小u訓(xùn)練方法訓(xùn)練方法n抬頭，肩不離地（床）面抬頭，肩不離地（床）面平臥在地板或床上，抬頭看自己平臥在地板或床上，抬頭看自己的腳（腳趾）保持一分鐘的腳（腳趾）保持一分

17、鐘頭放松回到原位，保持一分鐘頭放松回到原位，保持一分鐘 u訓(xùn)練要求訓(xùn)練要求n抬頭抬頭30次以上看著腳趾，在此期次以上看著腳趾，在此期間，肩部離地（床）面累計不超間，肩部離地（床）面累計不超過過3次次治療方法治療方法3:Shakers3:Shakers訓(xùn)練法訓(xùn)練法附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院治療方法治療方法44進(jìn)食指導(dǎo)進(jìn)食指導(dǎo)附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院預(yù)期結(jié)局預(yù)期結(jié)局u進(jìn)食狀況進(jìn)食狀況n完全自主經(jīng)口進(jìn)食，飲水、糊餐無嗆咳完全自主經(jīng)口進(jìn)食，飲水、糊餐無嗆咳n輔助下可自主進(jìn)食輔助下可自主進(jìn)食, 飲水偶嗆、糊餐無返流飲水偶嗆、糊餐無返流u吞咽造影復(fù)查吞咽造影復(fù)查n滯留、殘留均有明顯減輕，誤吸消失滯留、殘留均

18、有明顯減輕，誤吸消失n咽通過時間縮短咽通過時間縮短 附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院兩組治療前后進(jìn)食功能比較（例，兩組治療前后進(jìn)食功能比較（例，%）N N可飲水可飲水可進(jìn)食濃流質(zhì)可進(jìn)食濃流質(zhì)可進(jìn)食糊狀可進(jìn)食糊狀食物食物可進(jìn)食固體可進(jìn)食固體食物食物治療組治療組15151010，66.67%66.67%1010，66.67%66.67%1212，80.00%80.00%1010，66.67%66.67%對照組對照組15152 2，13.33%13.33%2 2，13.33%13.33%7 7，46.67%46.67%2 2，13.33%13.33%X X2 2值值40.58340.58340.58340.

19、58316.55716.55728.23528.235P P值值0.0000.0000.0000.0000.0020.0020.0010.001療效評價：進(jìn)食功能評價療效評價：進(jìn)食功能評價附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院*注：本研究吞咽造影使用注：本研究吞咽造影使用2號造影劑號造影劑療效評價：咽通過時間療效評價：咽通過時間附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院討論討論1 1：環(huán)咽肌功能：環(huán)咽肌功能 u正常功能正常功能n保持連續(xù)張力性收縮保持連續(xù)張力性收縮n構(gòu)成咽腔內(nèi)壓構(gòu)成咽腔內(nèi)壓主動成分主動成分 (收縮收縮)：使咽部增寬：使咽部增寬運送食團(tuán)運送食團(tuán)被動成分被動成分 (彈性彈性)：使咽部變窄：使咽部變窄食物不能返留食

20、物不能返留 預(yù)防空氣進(jìn)入胃腸道、預(yù)防空氣進(jìn)入胃腸道、 保護(hù)氣道避免返流保護(hù)氣道避免返流u正常生理性放松正常生理性放松 n在咽腔期未讓食團(tuán)通過時在咽腔期未讓食團(tuán)通過時 n噯氣噯氣(打嗝打嗝)或嘔吐期間或嘔吐期間附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院環(huán)咽肌功能障礙的類型環(huán)咽肌功能障礙的類型松弛松弛/開放不能開放不能完全不開放完全不開放松弛松弛/開放不全開放不全開放不完全開放不完全松弛松弛/開放時間不當(dāng)開放時間不當(dāng)開放過早或過遲開放過早或過遲環(huán)咽肌松弛環(huán)咽肌松弛不良或發(fā)生不良或發(fā)生肌肉痙攣時肌肉痙攣時的的3種狀況種狀況附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院討論討論2 2：吞咽造影檢查的價值：吞咽造影檢查的價值u環(huán)咽肌失弛緩癥的

21、診斷和療效評價的金標(biāo)準(zhǔn)環(huán)咽肌失弛緩癥的診斷和療效評價的金標(biāo)準(zhǔn)n直接看到環(huán)咽肌有無失弛緩及其類型直接看到環(huán)咽肌有無失弛緩及其類型n會厭谷和梨狀竇的滯留、殘留會厭谷和梨狀竇的滯留、殘留, 滲漏、誤吸滲漏、誤吸 n咽通過時間可綜合地反映咽部的順應(yīng)性和協(xié)調(diào)性、咽腔內(nèi)壓咽通過時間可綜合地反映咽部的順應(yīng)性和協(xié)調(diào)性、咽腔內(nèi)壓附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院u創(chuàng)新性治療技術(shù)創(chuàng)新性治療技術(shù)n利用普通導(dǎo)尿管，采用注水方式利用普通導(dǎo)尿管，采用注水方式,改改變變球囊球囊直直徑徑，自下而上自下而上擴張環(huán)咽肌擴張環(huán)咽肌, 與與分級多次球囊導(dǎo)管擴張術(shù)分級多次球囊導(dǎo)管擴張術(shù)具有異具有異曲同工之妙曲同工之妙u操作簡單操作簡單n康復(fù)科醫(yī)生、治療師、護(hù)士均可進(jìn)康復(fù)科醫(yī)生、治療師、護(hù)士均可進(jìn)行行u療效確切，安全可靠，無不療效確切，安全可靠，無