標(biāo)準(zhǔn)原位心臟移植術(shù)

1、標(biāo)準(zhǔn)原位心臟移植術(shù)近似詞條· 心臟移植術(shù)· SOTH· 護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)（2011版）· 醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）· 醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)管理辦法（試行）· 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）· 衛(wèi)生部營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)成立· 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）· 助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）· >>更多相關(guān)詞條贊助商鏈接目錄1. 拼音2. 英文參考3. 手術(shù)名稱4. 別名5. 分類6. ICD編碼7. 概述8. 適應(yīng)癥9. 禁忌癥10. 供體的選擇11. 術(shù)前準(zhǔn)備12. 麻醉和體位13.

2、 手術(shù)步驟1. 1.供心的修剪2. 2.切除受體病變心臟3. 3.植入供體心臟14. 術(shù)中注意要點(diǎn)15. 術(shù)后處理1. 1.常規(guī)處理2. 2.血流動(dòng)力學(xué)支持3. 3.預(yù)防感染4. 4.免疫排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及治療16. 相關(guān)文獻(xiàn)返回拼音bio zhn yuán wèi xn zng yí zhí shù返回英文參考standard orthotopic cardiac transplantation返回手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)原位心臟移植術(shù)返回別名標(biāo)準(zhǔn)原位心臟移植手術(shù)；SOTH返回分類心血管外科/心臟移植/原位心臟移植返回ICD編碼37.5101返回概述原位心

3、臟移植是將受體病變心臟切除后在原位植入供體的心臟。按照右心連接方法不同又分為標(biāo)準(zhǔn)原位心臟移植法和改良原位心臟移植法。返回適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)原位心臟移植術(shù)適用于：心臟移植適用于內(nèi)科治療無效、頑固性心力衰竭，伴或不伴有惡性心律失常的終末期心臟病，而其他臟器無不可逆性損害的病人。心功能為級(jí)，預(yù)期生存時(shí)間12個(gè)月。早年做心臟移植要求病人年齡在55歲以下，現(xiàn)已擴(kuò)大年齡范圍，從1歲以內(nèi)嬰幼兒到70歲老人均可手術(shù)。1.心肌病  各種心肌病包括擴(kuò)張型心肌病、慢型克山病及限制型心肌病等，約占全部病例的50%，是心臟移植的主要適應(yīng)證。2.冠心病  由于嚴(yán)重的多支冠狀動(dòng)脈病變或廣泛性心肌梗死引起頑固性心

4、力衰竭及心律失常為主要特征的缺血性心肌病，約占心臟移植的40%。3.心臟瓣膜病  伴有心肌廣泛病變及心肌內(nèi)膜纖維化的瓣膜病變，約占心臟移植的4%，對(duì)存在肺動(dòng)脈高壓患者，可考慮施行心肺聯(lián)合移植。4.先天性心臟?。喝缦忍煨宰笮氖野l(fā)育不良綜合征，復(fù)雜的單心室伴主動(dòng)脈瓣下狹窄等。5.其他  手術(shù)無法切除的心臟腫瘤患者及需心臟再次移植者。返回禁忌癥1.急性嚴(yán)重感染性疾病  如化膿性感染、敗血癥、感染性休克，活動(dòng)性肝炎、結(jié)核及各種寄生蟲感染等。2.肺動(dòng)脈高壓  肺小動(dòng)脈阻力8woodU，平均肺動(dòng)脈壓>60mmHg。3.胰島素依賴性糖尿病。4.惡性腫瘤 

5、; 因術(shù)后使用抗排斥藥，而使腫瘤惡化。5.嚴(yán)重的系統(tǒng)性結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮癥、淀粉樣變等。6.肝、腎、腦等重要臟器發(fā)生不可逆性改變。7.活動(dòng)性消化道潰瘍病。8.濫用毒品者。9.精神病及不服從治療者。返回供體的選擇供體心臟一般取之于腦死亡者。腦死亡者的主要特征是深昏迷；腦干反射完全消失；無自主呼吸，且需排除因深低溫或中樞神經(jīng)抑制藥物等造成“腦死亡樣”狀態(tài)，經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科醫(yī)師鑒定認(rèn)可。供體年齡一般認(rèn)為男性應(yīng)小于35歲，女性小于40歲為宜。但隨著對(duì)供心需求量的不斷增加，目前年齡范圍在逐漸放寬。供心的大小要適合，臨床主要以供/受體之體重比來評(píng)估。目前認(rèn)為成人心臟移植體重之差應(yīng)

6、不超過±20%，但嬰兒和兒童匹配參數(shù)可放寬。選擇供心時(shí)對(duì)性別的要求一般記載較少，但在一些針對(duì)性別相關(guān)的回顧性研究中，某些現(xiàn)象和觀點(diǎn)值得一提。Crandall等對(duì)連續(xù)140例心臟移植患者作回顧性分析發(fā)現(xiàn)，女性患者急性排斥反應(yīng)發(fā)生較早，次數(shù)較多。他們認(rèn)為女性患者心臟移植后排斥反應(yīng)發(fā)生率高，是由于H-Y抗原不相匹配的結(jié)果。H-Y抗原分布于男性組織細(xì)胞膜上，它決定生殖腺的性別分化，女性細(xì)胞無此種抗原，當(dāng)男性的組織細(xì)胞植入女性體內(nèi)后，使女性的免疫激活，發(fā)生免疫應(yīng)答。因此選取女患者作手術(shù)對(duì)象，則供者亦宜為女性。供體的全身?xiàng)l件應(yīng)排除感染性疾病，無高血壓、糖尿病和惡性腫瘤，同時(shí)供體應(yīng)無心臟病史和可能

7、累及心臟的胸部外傷史，亦無嚴(yán)重低血壓或心臟停搏史。術(shù)前須進(jìn)行X線胸部攝片及心電圖檢查。供體ABO血型必須與受體相配，淋巴細(xì)胞毒性反應(yīng)陽性率10%。重視組織相容性抗原（hietocompatilility antigens，HLA）相配。目前已知類抗原配合程度與移植器官遠(yuǎn)期存活有關(guān)；類抗原配合程度與近期存活關(guān)系密切，而類抗原影響最強(qiáng)的為A、B位點(diǎn)，類抗原為DR位點(diǎn)，在考慮HLA配型方面，力爭(zhēng)尋找一處或多處A、B及DR位點(diǎn)抗原特異性相同的供、受體，可為降低移植術(shù)后排斥反應(yīng)奠定基礎(chǔ)。返回術(shù)前準(zhǔn)備（1）受體的準(zhǔn)備：在術(shù)前全面了解病史資料、詳細(xì)進(jìn)行體格檢查以及進(jìn)行系列的輔助檢查，包括血、尿、便常規(guī)；血生

8、化，肝腎功能，肺功能，胃腸道鋇劑透視，咽拭子、痰、尿的細(xì)菌培養(yǎng)。要進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)，血清E細(xì)胞包涵體病毒，弓形體，HIV、EB病毒和肝炎病毒檢查。還要進(jìn)行血型鑒定、淋巴細(xì)胞毒性交叉試驗(yàn)及HLA分型。對(duì)心衰癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)積極進(jìn)行內(nèi)科治療，盡量改善周身情況。對(duì)藥物不能控制的重度心力衰竭患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，或者考慮應(yīng)用機(jī)械輔助裝置，使其臟器功能暫時(shí)獲得改善，為心臟移植創(chuàng)造條件。供心采取和受心者安裝人工心肺機(jī)時(shí)間要銜接好，在遠(yuǎn)距離取心要用無繩電話相互聯(lián)系，預(yù)計(jì)供心到達(dá)前2h將受心者推進(jìn)手術(shù)室，準(zhǔn)備并建立體外循環(huán)，等待供心。（2）供心采?。和ǔＪ嵌嗫婆K器醫(yī)師合作進(jìn)行，以和泌尿外科醫(yī)師同臺(tái)或先

9、后操作多見。取仰臥位，常規(guī)碘酊消毒胸腹部皮膚，并全身肝素化3mg/kg，防止供心小血管內(nèi)血栓形成。取胸部正中切口，切開心包，立即檢查供心有無創(chuàng)傷，畸形或心臟病變。迅速游離升主動(dòng)脈至無名動(dòng)脈起始部，上腔靜脈游離到心包折返處，在上腔靜脈與右房交界處上方約4cm處將上腔靜脈結(jié)扎。分離主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，并于升主動(dòng)脈根部插入冷灌針管。用一血管鉗將下腔靜脈夾住，約34個(gè)心搏后，近無名動(dòng)脈處阻斷升主動(dòng)脈，灌注冷停搏液，停搏液內(nèi)每升加入氯化鉀10mmol。確保供心停搏于舒張狀態(tài)，灌注量一般為1 000ml，灌注壓保持4080mmHg。在開始灌注心臟停搏液時(shí)應(yīng)立即將右上肺靜脈和下腔靜脈切開，防止心臟膨脹，與此同時(shí)

10、心包腔內(nèi)放置冰生理鹽水作局部降溫。心臟冷卻大約需2min，于結(jié)扎的遠(yuǎn)側(cè)切斷上、下腔靜脈，自主動(dòng)脈阻斷鉗下方切斷升主動(dòng)脈，自左、右肺動(dòng)脈分叉部剪斷肺動(dòng)脈。在心包反折處分別剪斷右和左上、下肺靜脈，鈍性剝離左房壁及上腔靜脈入口的周圍組織，即可將心臟完整取下。放入盛冰生理鹽水雙層塑料袋內(nèi)，雙重結(jié)扎，再放到無菌鹽水容器內(nèi)，用塑料桶密封后進(jìn)行運(yùn)送。如果運(yùn)程遠(yuǎn)，可將升主動(dòng)脈灌注針頭連接輸液管上，備隨時(shí)灌注冷停跳液用，取心全過程必須保證絕對(duì)無菌。供心采取中均有一個(gè)心肌缺血過程，從腦死亡到供體阻斷升主動(dòng)脈開始冷灌注為熱缺血時(shí)間，應(yīng)盡可能縮短（35min）。從冷灌開始到完成移植開放升主動(dòng)脈阻閉這一段為冷缺血時(shí)間，

11、一般認(rèn)為供心耐受缺血最長(zhǎng)時(shí)間為34h，在這里若預(yù)留進(jìn)行心臟移植操作時(shí)間1h，則在路上運(yùn)送時(shí)間應(yīng)限制在22.5h以內(nèi)。若路程太遠(yuǎn)，或運(yùn)送不方便，一個(gè)變通的辦法就是在供體區(qū)聯(lián)系有條件醫(yī)院，手術(shù)組帶受體到取心區(qū)附近醫(yī)院手術(shù)，以保安全。返回麻醉和體位全身麻醉，氣管插管維持呼吸，仰臥位，按一般心臟直視手術(shù)處理。返回手術(shù)步驟1.供心的修剪可在供心切取下來時(shí)立即進(jìn)行，更多主張送到移植中心的手術(shù)室中進(jìn)行。這樣可以提早開始運(yùn)送時(shí)間，也能提早開始受體的手術(shù)時(shí)間，并在對(duì)受體建立體外循環(huán)時(shí)間內(nèi)分組進(jìn)行。修剪步驟：（1）自下腔靜脈口向右心耳連線方向剪開右心房，直至右心耳根部。（2）修剪整齊主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈斷端，盡量保留其

12、長(zhǎng)度。（3）分別檢查二尖瓣和三尖瓣，若發(fā)現(xiàn)有未閉卵圓孔應(yīng)予縫合。（4）沿四個(gè)肺靜脈入口做X形交叉切口剪開左心房后壁，使成為一個(gè)單獨(dú)的開口，至此，心臟已準(zhǔn)備就緒。整個(gè)修剪過程均應(yīng)在4生理鹽水中進(jìn)行，容器底鋪以紗布?jí)|，供心應(yīng)在水平面下進(jìn)行，不與容器碰撞（圖6.57.1.1-1，6.57.1.1-2）。2.切除受體病變心臟胸部正中切口，切開心包，充分暴露心臟，肝素化后，在靠近無名動(dòng)脈基底部插入升主動(dòng)脈供血管，在上、下腔靜脈入口處分別插直角靜脈引流管。體外循環(huán)血流降溫至近30時(shí)，收緊上、下腔靜脈束帶，阻斷升主動(dòng)脈。沿房室溝的右側(cè)切開右心房，切口向上至房間隔頂部和主動(dòng)脈根，向內(nèi)至房間隔下部，沿房室溝左側(cè)

13、切開左心房。盡量靠近半月瓣橫斷主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，最后切斷房間隔，受體心臟即被切除（圖6.57.1.1-3）。3.植入供體心臟進(jìn)一步修剪供心與受體心臟吻合部，使供心和受體心臟兩個(gè)心房吻合口大小相稱。植入供體心臟包括左房吻合、右房吻合、主動(dòng)脈吻合及肺動(dòng)脈吻合4個(gè)步驟：（1）左房吻合：將供心放入受體心包腔內(nèi)，可用冷鹽水紗布?jí)|襯托供心，以4-0聚丙烯縫線吻合左心房，將供心的左心耳部位的左房切緣與受心的左上肺靜脈開口處的左房相對(duì)應(yīng)，順鐘向連續(xù)縫合至房間隔中部，然后用縫線的另一端逆鐘向沿心房頂部連續(xù)縫合至房間隔中部，與開始一端打結(jié)，完成左心房的吻合（圖6.57.1.1-4，6.57.1.1-5）。（2）右房

14、吻合：左房吻合完成后，供體心臟稍向右前方旋轉(zhuǎn)，使接近正常位置。從供心下腔靜脈切緣與受體心臟右房下方，近下腔靜脈對(duì)應(yīng)處開始，用4-0聚丙烯線逆鐘向連續(xù)縫合后壁（圖6.57.1.1-6），到頂部后轉(zhuǎn)至右心房外側(cè)壁中部（圖6.57.1.1-7），縫線的另一端自房間隔下部順鐘向連續(xù)縫合至右心房外側(cè)壁中部后，兩線相遇后打結(jié)，完成右心房吻合（圖6.57.1.1-8）。（3）主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈吻合：吻合肺動(dòng)脈前，先將供體肺動(dòng)脈剪至適當(dāng)長(zhǎng)度。如果供體肺動(dòng)脈口徑小于受體肺動(dòng)脈，吻合時(shí)對(duì)大口徑肺動(dòng)脈每針間距稍大于較小肺動(dòng)脈，一般都能矯正這類差距。肺動(dòng)脈的吻合，可采用外翻縫合法，先于供體肺動(dòng)脈和受體肺動(dòng)脈后壁中央部用4

15、-0聚丙烯線對(duì)端吻合，縫線在肺動(dòng)脈壁外側(cè)打結(jié)。再用另一根4-0聚丙烯線在此根肺動(dòng)脈的正前方中央部做對(duì)端縫合。先將前方縫線向左側(cè)牽拉，完成肺動(dòng)脈右側(cè)壁吻合，然后完成左側(cè)壁的吻合第一根縫線再分別與肺動(dòng)脈壁前方的縫線相互打結(jié)。（4）用同樣方法吻合主脈動(dòng)脈。行左心及升主動(dòng)脈排氣，開放主動(dòng)脈阻斷鉗，徹底止血，心跳有力后逐漸停止體外循環(huán)（圖6.57.1.1-9）。返回術(shù)中注意要點(diǎn)1.注意保護(hù)供心竇房結(jié)功能。2.根據(jù)受體左心房大小，盡量少保留受體心臟左房后壁，以保持吻合后左房容積接近正常。3.受體右房要適當(dāng)修剪，勿使吻合后的右心房過大或過小。4.供受心主、肺動(dòng)脈吻合前長(zhǎng)短修剪要適當(dāng)，盡量與受體術(shù)前一致，對(duì)位

16、正確，不發(fā)生扭曲。采用外翻縫合，內(nèi)表面光滑，避免術(shù)后血栓形成。5.各吻合處針距均稱，張力一致，防止吻合口漏血，特別是左房吻合口。6.供心心肌保護(hù)是術(shù)后心功能恢復(fù)的關(guān)鍵，要注意加強(qiáng)圍術(shù)期心肌保護(hù)。返回術(shù)后處理1.常規(guī)處理術(shù)后送入單人隔離監(jiān)護(hù)室，加強(qiáng)無菌操作和監(jiān)護(hù)，病人醒后循環(huán)功能穩(wěn)定盡早拔除氣管插管，術(shù)后2周內(nèi)每日除進(jìn)行全套血、尿、便常規(guī)、咽拭子、痰、尿細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，以及血液生化、肝腎功能檢查外，還應(yīng)作心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白、心電圖、胸片和二維超聲心動(dòng)圖檢查，加強(qiáng)精神和思想護(hù)理和營養(yǎng)支持治療。2.血流動(dòng)力學(xué)支持心臟移植術(shù)后病人循環(huán)功能有兩個(gè)特點(diǎn)，其一是移植的供心完全去神經(jīng)，切斷的神經(jīng)12h其末

17、梢將不再有遞質(zhì)釋放；其次供心在移植前經(jīng)受了完全性缺血損害，因缺血而頓抑（stun）的心肌收縮力下降。因此心臟移植后病人的血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)需要予以支持，異丙腎上腺上腺上腺素為直接擬交感類藥物，能直接作用于受體而產(chǎn)生正性肌力及增加心率作用，同時(shí)還可增加心室舒張期充盈，提高每搏輸出量。異丙腎上腺上腺上腺素用藥劑量可維持在0.050.5g/（kg·min）。此外多巴胺、多巴酚丁胺及米力農(nóng)等強(qiáng)心藥也可考慮使用。術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)比較理想狀態(tài)的指標(biāo)為：中心靜脈壓812mmHg（1.11.6kPa）；血壓100110mmHg（13.414.6kPa）；心率100120次/min；尿量100ml/h。

18、心臟移植術(shù)后早期容易出現(xiàn)右心衰竭。這是因?yàn)樾呐K移植為終末期心臟病患者，由于長(zhǎng)期心衰，左房壓增高，慢性肺郁血，肺血管痙攣，甚至發(fā)生器質(zhì)改變，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，肺血管阻力增高。而習(xí)慣于正常肺血管阻力和壓力的供心，移植后面對(duì)突然過高的右心室后負(fù)荷，常難以適應(yīng)，引起右心功能不全，因此加強(qiáng)術(shù)后右心功能支持顯得特別重要。防止右心衰竭時(shí)應(yīng)注意：供心保護(hù)，切取供心防止心室發(fā)生膨脹。選用體重大于受者的供心。認(rèn)真糾正pH、PO2、PCO2在正常范圍內(nèi)，防止肺血管收縮。給予前列腺素類藥物減輕右心后負(fù)荷，前列腺素E1用量2050g/（kg·min）。3.預(yù)防感染心臟移植后由于早期使用了大劑量免疫抑制劑，病人極

19、與發(fā)生感染，術(shù)后1年內(nèi)有10%的嚴(yán)重感染是致命的，感染所致病死率和由排斥反應(yīng)所致的病死率近似?，F(xiàn)行預(yù)防感染的主要措施是：（1）加強(qiáng)術(shù)前受者和供者全面體檢。（2）使病人處于保護(hù)性隔離狀態(tài)，室內(nèi)嚴(yán)格消毒，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入房間要戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，禁止無關(guān)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。（3）護(hù)理工作中要嚴(yán)格無菌操作，控制感染途徑。（4）連續(xù)作血、尿、痰及各種引流管周圍皮膚的拭子細(xì)菌培養(yǎng)，以監(jiān)測(cè)可能的早期感染。（5）藥物預(yù)防感染除了術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素外，針對(duì)巨細(xì)胞病毒感染可給予更昔洛韋及免疫球蛋白。針對(duì)真菌感染可使用兩性霉素B、酮康唑或大蒜素。針對(duì)弓形體感染可給予乙胺嘧啶。（6）一旦出現(xiàn)感染，早期若病原體難以確

20、定且病情發(fā)展迅速，主張聯(lián)合用藥，即廣譜抗生系、抗病毒藥物、抗真菌藥物、抗原蟲藥物聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)調(diào)整免疫抑制劑用量，加強(qiáng)支持治療。一旦病原體明確，應(yīng)立即根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整。4.免疫排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及治療（1）排斥反應(yīng)類型：同種心臟移植后，機(jī)體發(fā)生排斥反應(yīng)的過程是異體抗原刺激受者的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)，導(dǎo)致移植器官組織損傷。依據(jù)排斥反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間快慢，把排斥反應(yīng)分為三種：超急性排斥反應(yīng)：這種反應(yīng)是受體對(duì)移植物的一種迅速而激烈的排斥現(xiàn)象，可在受體與供體間建立起血液循環(huán)后數(shù)分鐘至24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。主要多見于受體血中已存在對(duì)抗供體的抗體，移植后，形成抗原抗體復(fù)合物，激活補(bǔ)體，釋放出多種生

21、物活性物質(zhì)，引起廣泛性的急性動(dòng)脈炎和小動(dòng)脈炎、微血栓形成及組織缺血性壞死。急性排斥反應(yīng)：多發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi)，210周發(fā)生率最高。急性排斥是由細(xì)胞免疫反應(yīng)引起。受體的T淋巴細(xì)胞在移植抗原的刺激下活化，導(dǎo)致細(xì)胞免疫反應(yīng)。病理檢查為心肌間質(zhì)水腫，血管周圍及心肌間質(zhì)中有淋巴細(xì)胞浸潤。心肌細(xì)胞可出現(xiàn)濁腫、空泡變性、細(xì)胞溶解及凝固性壞死。慢性排斥反應(yīng)：多發(fā)生在移植1年之后。主要引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生廣泛性，進(jìn)行性增生和血管周圍單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞浸潤，最終可導(dǎo)致供心冠狀動(dòng)脈彌漫性狹窄和閉塞，心臟缺血和梗死。（2）免疫排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)及分級(jí)：目前認(rèn)為心內(nèi)膜心肌活檢是診斷排斥反應(yīng)惟一可靠的方法。右心室心內(nèi)膜心肌活檢是

22、心肌活檢最常用的途徑。其方法為病人仰臥，通過股靜脈，右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈在X線透視下，將活檢導(dǎo)管鉗沿鞘管和相應(yīng)的靜脈送入右心室尖部，鉗取1mm左右心內(nèi)膜組織。為了防止假陽性，在不同部位取46塊組織，其中至少2塊有足夠診斷的心肌組織。1990年8月在Stanford大學(xué)醫(yī)學(xué)中心召開國際心臟移植學(xué)會(huì)上確定了心臟移植后急性排斥反應(yīng)的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：無排斥反應(yīng)；A級(jí)：血管周圍或間質(zhì)內(nèi)有灶性淋巴細(xì)胞浸潤；B級(jí)：血管周圍或心肌組織內(nèi)出現(xiàn)彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤，無心肌細(xì)胞損害；級(jí)：心肌組織出現(xiàn)灶性淋巴細(xì)胞浸潤，有心肌細(xì)胞損害。A級(jí)：心肌組織中有多個(gè)炎性浸潤灶，有心肌細(xì)胞損害；B級(jí)：心肌組織中大量淋巴細(xì)

23、胞及嗜酸性細(xì)胞浸潤，伴有較多心肌細(xì)胞損害。級(jí)：彌漫性大量淋巴細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞和中性白細(xì)胞等多種炎細(xì)胞浸潤，心肌壞死、間質(zhì)水腫、出血及血管炎。施行心內(nèi)膜心肌活檢的時(shí)間在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)可以每周1次；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每2周1次；術(shù)后46個(gè)月每月1次；半年后再作1次，以后每年1次。雖然心內(nèi)膜心肌活檢是早期診斷排斥反應(yīng)最可靠的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是一種創(chuàng)傷性檢查，有時(shí)可發(fā)生心律失常，感染等并發(fā)癥。而且頻繁施行會(huì)給病人造成過大精神壓力。積極開展和探索排斥反應(yīng)的無創(chuàng)性臨床監(jiān)測(cè)，對(duì)于早期診斷排斥反應(yīng)，有較大實(shí)用價(jià)值。排斥反應(yīng)的癥狀出現(xiàn)一般較遲緩而隱蔽，常表現(xiàn)為乏力、食欲下降、嗜睡、心率增快、舒張期奔馬律等。心電圖主要表現(xiàn)為

24、各導(dǎo)聯(lián)電壓總和降低在正常15%以上，T波倒置、電軸右偏、心律失常；超聲心動(dòng)圖示心功能異常，室間隔及左室后壁厚度增加，左室等容舒張時(shí)間縮短。放射性核素掃描顯示心臟功能下降。血液及免疫學(xué)監(jiān)測(cè)中淋巴細(xì)胞亞群、白細(xì)胞介素2受體以及心肌酶譜改變均有診斷價(jià)值，并可作為連續(xù)監(jiān)測(cè)的方法。（3）免疫排斥反應(yīng)的防治：當(dāng)前抗免疫排斥的藥物主要有環(huán)孢霉素A、激素、硫唑嘌呤、他克莫司（FK506）、霉酚酸脂（驍悉）、抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）；抗淋巴細(xì)胞免疫球蛋白ALG，單克隆抗體OKT3等。環(huán)孢霉素A：是從真菌代謝產(chǎn)物中提取的一類環(huán)狀多肽。環(huán)孢霉素A主要是抑制輔助細(xì)胞核內(nèi)的基因轉(zhuǎn)錄，使IL-2mRNA的形成受阻，

25、以抑制IL-2的產(chǎn)生，從而抑制一系列免疫效應(yīng)的表達(dá)。該藥主要在小腸上段吸收，口服吸收率的差異很大，且受各種因素影響，主要經(jīng)肝代謝，約有90%以代謝產(chǎn)物形式經(jīng)膽汁及糞便排泄。常用口服劑量48mg/（kg·d），對(duì)于不能口服或短時(shí)間內(nèi)需達(dá)到較高藥物濃度的情況，應(yīng)靜脈用藥，劑量1.34mg/（kg·d），使用期間應(yīng)用放免法或高壓液相監(jiān)測(cè)其血藥濃度，全血谷值為：200800ng/ml。它對(duì)骨髓細(xì)胞無毒性，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是腎毒性，主要表現(xiàn)為血清肌酐升高，血尿素氮增加，高鉀血癥及腎小管性酸中毒，同時(shí)伴有高血壓。他克莫司（FK506）：是土壤鏈霉菌屬提取的抗霉素代謝物。FK506免疫抑

26、制作用機(jī)制與環(huán)孢霉素A極為相近，即通過阻斷早期T細(xì)胞淋巴因子轉(zhuǎn)錄抑制T細(xì)胞活化和增殖。其免疫抑制作用比環(huán)孢霉素A強(qiáng)約100倍，而腎毒性作用較環(huán)孢霉素A為低，是一種很好的新藥。FK506可靜脈用藥或口服，靜脈用藥劑量為0.050.15mg/（kg·d），口服劑量為0.150.3mg/（kg·d）。根據(jù)全血標(biāo)本檢測(cè)FK506血藥水平，調(diào)整劑量。全血谷值術(shù)后1個(gè)月內(nèi)一般應(yīng)保持在1020ng/ml范圍內(nèi)。如無排斥反應(yīng)，從術(shù)后30d開始，逐步減量，調(diào)整劑量至血藥濃度（谷值）510ng/ml并維持。主要不良反應(yīng)為腎毒性及神經(jīng)毒性反應(yīng)，值得注意。硫唑嘌呤：作用機(jī)制為可與核酸合成所需的酶競(jìng)

27、爭(zhēng)次黃嘌呤核苷酸，干擾嘌呤代謝，阻礙DNA合成，從而抑制淋巴細(xì)胞增殖，有效劑量是24mg/（kg·d）。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制作用。霉酚酸酯（驍悉）：是一種抗代謝免疫抑制劑，作用機(jī)制是通過抑制黃嘌呤單核苷酸脫氫酶而抑制T和B細(xì)胞增殖而發(fā)揮作用。常用劑量為13g/d。骨髓抑制較硫唑嘌呤小，可替代硫唑嘌呤，與環(huán)孢霉素和皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用。皮質(zhì)類固醇：主要作用是通過阻斷白細(xì)胞介素而抑制T細(xì)胞增殖，并改變淋巴細(xì)胞功能，抑制細(xì)胞和體液免疫。大劑量皮質(zhì)激素常用于逆轉(zhuǎn)急性中度或重度排斥反應(yīng)。通過在術(shù)中（500mg）及術(shù)后24h大劑量（120mg靜滴3次）甲基潑尼松靜脈點(diǎn)滴，然后逐漸減到維持劑量。單克

28、隆抗T細(xì)胞抗體（OKT3）：主要作用機(jī)制為阻斷殺傷T細(xì)胞和通過調(diào)節(jié)CD3抗原識(shí)別復(fù)合物，使抗原識(shí)別結(jié)構(gòu)被消除，而產(chǎn)生無功能T細(xì)胞。常用劑量為靜脈滴注5mg/d，連續(xù)1014d。主要用于常規(guī)治療難以控制的急性排斥反應(yīng)。主要不良反應(yīng)為易發(fā)感染、過敏性休克、肺水腫等。其他：抗胸腺/淋巴細(xì)胞球蛋白（ATG或ALG）：用人的外周血、尸體脾或胸導(dǎo)管收集的淋巴細(xì)胞使馬、兔或羊免疫后產(chǎn)生抗淋巴細(xì)胞血清分離出球蛋白，多用于治療急性排斥反應(yīng)。賽尼哌為人源化單克隆抗體，它可特異性地作用于激活的T細(xì)胞上白介素2受體的亞單位，通過競(jìng)爭(zhēng)性地與IL-2受體結(jié)合，拮抗IL-2與IL-2受體結(jié)合所介導(dǎo)的T細(xì)胞增殖，而產(chǎn)生免疫抑

29、制作用。是一種最新的免疫抑制劑，推薦劑量為1mg/kg，首劑術(shù)前24小時(shí)給藥，術(shù)后每2周給藥一次，共5次，與其他免疫抑制劑合用，可明顯減少急性排斥反應(yīng)。（4）聯(lián)合用藥：選用免疫抑制劑的原則首先是有效，其次是低毒性。為了加強(qiáng)免疫抑制作用及減少單一抑制劑的毒副作用，現(xiàn)在多采用聯(lián)合用藥：常用的有：環(huán)孢霉素A、硫唑嘌呤、潑尼松；環(huán)孢霉素A、霉酚酸酯、潑尼松；他克莫司，霉酚酸酯及潑尼松等三聯(lián)治療方案。環(huán)孢霉素A在心臟移植3個(gè)月后，根據(jù)血濃度谷值及有無藥物不良反應(yīng)來減量，劑量可減至5mg/（kg·d）維持至術(shù)后12個(gè)月，硫唑嘌呤在術(shù)后第4個(gè)月用量為1.01.5mg/（kg·d）可長(zhǎng)期維

30、持使用。皮質(zhì)類固醇在心臟移植3個(gè)月之后，潑尼松用量減至最小維持量。0.10.2mg/（kg·d），術(shù)后612個(gè)月完全停用該藥，藥物減量期間應(yīng)注意三種藥物不同時(shí)減量，減量幅度要小，采用階梯式。近年來出現(xiàn)多種有效的免疫抑制劑，其中他克莫斯（FK506）以高免疫抑制強(qiáng)度，低毒性而受到廣泛重視。其中第3個(gè)聯(lián)合用藥方案就是以FK506取代了環(huán)孢霉素A。環(huán)孢霉素A除具有嚴(yán)重腎毒性外，還有毛鬢增多、牙齦增生、手震顫等。FK506和環(huán)孢霉素A均有導(dǎo)致糖尿病的不良反應(yīng)。在這方面FK506的不良反應(yīng)較環(huán)孢霉素A更強(qiáng)，值得注意。另外，任何一種免疫抑制劑在每例病人的用量上均存在明顯的個(gè)體差別，臨床上最好根據(jù)血藥濃度來調(diào)整藥物用量。以達(dá)到既能有效抗排斥反應(yīng)，又減少藥物的不良反應(yīng)。（5）急性免疫排斥反應(yīng)的處理：無論