創(chuàng)傷概論課件

1、創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n一、定義：一、定義：指人體受到機(jī)械性致傷因子的作用所造成的損傷，為動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和生理功能障礙。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n二、分類二、分類n（一）（一）按致傷因素按致傷因素：燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、毒劑傷、核放射傷及多種因素所致的復(fù)合傷。n（二）按受傷部位：診治時(shí)還需進(jìn)一步明確受傷的組織和器官，如軟組織損傷、骨折、脫位或內(nèi)臟破裂等。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論（三）按傷后皮膚是否完整：按傷后皮膚是否完整：1、閉合性損傷：挫傷、扭傷、擠壓傷等2、開放性損傷：擦傷、刺傷、切割傷、撕

2、裂傷、火器傷等。（四）按傷情輕重：一般分為輕、中、重按傷情輕重：一般分為輕、中、重傷。傷。輕傷：局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，但仍可堅(jiān)持工作，無生命危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n中等傷：廣泛軟組織傷，上下肢開放骨折，肢體擠壓傷、機(jī)械性呼吸道阻塞及一般腹腔臟器傷等，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術(shù)但無生命危險(xiǎn)；n重傷：指危及生命，或治愈后有嚴(yán)重殘疾者。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n多發(fā)性損傷：同一致傷因子作用于機(jī)體，造成兩處或兩處以上解剖部位或臟器創(chuàng)傷，且至少有一處是危及生命的。n復(fù)合傷：兩種或兩種以上致傷因子引起的損傷，如原子彈爆炸產(chǎn)生的物理、

3、化學(xué)、高溫、放射等因子引起的損傷。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的死亡三個高峰期：n出現(xiàn)在傷后幾秒或幾分鐘內(nèi)，稱為立即死亡。約占50。n傷后23小時(shí)，稱為早期死亡。占30。黃金時(shí)刻，是臨床搶救的重點(diǎn)時(shí)刻。n傷后數(shù)周后，占20，死因一般為嚴(yán)重感染、MODS。創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n三、創(chuàng)傷病理：三、創(chuàng)傷病理：n傷后局部和全身的反應(yīng)是機(jī)體穩(wěn)定自身內(nèi)環(huán)境的需要，但較重的創(chuàng)傷引起的急劇反應(yīng)常可能損害機(jī)體自身，需要在治療時(shí)加以調(diào)整。n（一）、局部創(chuàng)傷性炎癥：（一）、局部創(chuàng)傷性炎癥：n1、炎癥反應(yīng)是由于損傷組織產(chǎn)物或加以細(xì)菌毒素激起有關(guān)介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放。創(chuàng)傷

4、概論 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n2、它為何有利于創(chuàng)傷修復(fù)：n纖維蛋白充填裂隙；n中性粒細(xì)胞對抗細(xì)菌；n單核細(xì)胞變巨噬細(xì)胞有清除顆粒，加強(qiáng)免疫監(jiān)視等作用；n3、反應(yīng)抑制或過強(qiáng)均不利于人體；n4、正常傷后炎癥可在35日趨向消退。創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n（二）：創(chuàng)傷全身反應(yīng)：（二）：創(chuàng)傷全身反應(yīng)：n較重創(chuàng)傷-刺激機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)+炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放所致：表現(xiàn)有：n1：體溫反應(yīng)：體溫反應(yīng)：為一部分炎癥介質(zhì)（如TNF、IL1、IL6等）作用于體溫中樞所致。n2、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變：神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變：疼痛、緊張、失血、失液，導(dǎo)致：創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論

5、n下丘腦-垂體軸興奮：ACTH、ADH、GH；n交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸興奮：兒茶酚胺-胰高糖素；n血容量銳減：腎素-血管加壓素-醛固酮分泌；創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n3、代謝變化：、代謝變化：n機(jī)體基礎(chǔ)代謝率增高靜息能量耗求增加-糖、蛋白和脂肪分解加速，糖異生增加。高血糖、高乳酸血癥、游離脂肪酸、酮體增加代謝性酸中毒；n尿素氮排出增多，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。（導(dǎo)致細(xì)胞群減縮，體重減低，肌無力，治療時(shí)需營養(yǎng)支持）。n水電解質(zhì)代謝紊亂，水鈉潴留，鈣磷代謝異常等。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n4、免疫功能變化：、免疫功能變化：n主要表現(xiàn)在主要表現(xiàn)在吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞淋巴

6、細(xì)胞和和細(xì)胞細(xì)胞因子因子三個方面。三個方面。n應(yīng)激性內(nèi)源性皮質(zhì)激素可降低中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞吞噬和殺菌功能；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n 、兒茶酚胺可影響淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，n并以T淋巴細(xì)胞減少為主，nT細(xì)胞在功能上也出現(xiàn)細(xì)胞素殺傷活性下降、干擾素生成減少及增殖能力降低等；n 、體液免疫方面：、體液免疫方面：n出現(xiàn)免疫球蛋白含量降低，以IgM降低最明顯；n補(bǔ)體系統(tǒng)消耗，抗感染免疫能力減低；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n機(jī)體的免疫抑制反應(yīng)，導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞功能降低，抗體生成減少及吞噬細(xì)胞殺菌功能減弱，增加了機(jī)體對感染的易感性；n創(chuàng)傷后免疫功能紊亂的機(jī)制：創(chuàng)傷后免疫功能紊亂的

7、機(jī)制：n一般認(rèn)為與免疫抑制因子、免疫抑制細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能網(wǎng)絡(luò)紊亂有關(guān)；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n傷處可有抑制免疫的前列腺素E2等免疫抑制因子產(chǎn)生，致機(jī)體免疫功能低下，增加了感染的發(fā)生率。n免疫抑制細(xì)胞主要是TS細(xì)胞等絕對或相對增多；n神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能網(wǎng)絡(luò)主要是通過釋放大量糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)內(nèi)啡肽而抑制免疫活化細(xì)胞。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n（三）組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合：（三）組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合：n基本方式是增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)充填連接或代替缺損組織。n1、組織修復(fù)基本過程：、組織修復(fù)基本過程：分三個階段：n局部炎癥反應(yīng)階段（局部炎癥反應(yīng)階段（纖維蛋白充填）纖

8、維蛋白充填）n細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段n組織塑型階段組織塑型階段創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n、局部炎癥反應(yīng)階段（、局部炎癥反應(yīng)階段（纖維蛋白充填）纖維蛋白充填）n、細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段：傷后6H傷口出現(xiàn)成纖維細(xì)胞,2448H血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖,分別合成、分泌組織基質(zhì)（膠原）和形成毛細(xì)血管,共同構(gòu)成肉芽組織。n、組織塑型：、組織塑型：膠原纖維交聯(lián)增加、強(qiáng)度增加，多余的降解；過豐富的血管網(wǎng)消退、傷口粘蛋白及水分減少。 創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n骨折愈合是機(jī)體最完善的組織愈合之一；n神經(jīng)組織修復(fù)

9、則非常復(fù)雜：腦和脊髓的神經(jīng)細(xì)胞破壞后不能再生，多由膠質(zhì)細(xì)胞及其纖維填補(bǔ)，形成膠質(zhì)瘢痕；神經(jīng)纖維損傷或斷裂后，則可再生（近端發(fā)生軸突反應(yīng)，遠(yuǎn)端華勒氏變性;)n神經(jīng)纖維再生時(shí)，穿過傷口時(shí)的生長速度為0.25mmd，到達(dá)遠(yuǎn)端后可達(dá)23mmd。n斷段有缺損等阻隔時(shí)，近端形成假性神經(jīng)瘤，遠(yuǎn)端形成膠質(zhì)神經(jīng)瘤。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n2、創(chuàng)傷愈合的類型：、創(chuàng)傷愈合的類型：基本二類：n一期愈合（原發(fā)愈合）：一期愈合（原發(fā)愈合）：組織修復(fù)以本來細(xì)胞為主,如皮膚、黏膜、骨骼、血管內(nèi)皮等，修復(fù)處僅含少量纖維組織。n二期愈合（瘢痕愈合）：二期愈合（瘢痕愈合）：組織修復(fù)以纖維組織為主,愈后功能不良,瘢

10、痕攣縮或增生。創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n3：影響創(chuàng)傷愈合的因素：影響創(chuàng)傷愈合的因素：n局部因素：局部因素：n 感染（最常見）：損害細(xì)胞與基質(zhì)；n異物/失活組織：阻隔正常連接；n 血運(yùn)：包括全身、局部因素；n制動不夠：導(dǎo)致繼續(xù)損傷；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n全身因素：全身因素：n營養(yǎng)不良n免疫機(jī)能低下n藥物抑制創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n（四）：創(chuàng)傷的并發(fā)癥：（四）：創(chuàng)傷的并發(fā)癥：n最常見的是感染：感染：n休克：早期為創(chuàng)傷性；晚期常并發(fā)感染性；n脂肪栓塞征：多發(fā)生在多發(fā)骨折后。n應(yīng)激性潰瘍：多發(fā)生在胃、小腸、十二指腸及食道等。n凝血功能障礙：凝血物

11、質(zhì)消耗、抗凝系統(tǒng)活躍、易造成出血傾向nMODS；ARF、ARDS、心臟、肝功能損壞等。創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n四、創(chuàng)傷的診斷：四、創(chuàng)傷的診斷：n（一）受傷史：n1、受傷情況：致傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)、傷姿、著力部位等； n2、傷后表現(xiàn)及其演變過程：例如：n神經(jīng)系統(tǒng)傷：應(yīng)了解有無意識喪失、出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間，肢體癱瘓等；n胸部損傷：是否有呼吸困難、咳嗽咳血等；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n腹部損傷：了解先痛的部位、程度及范圍擴(kuò)大等情況；n3、傷前情況：n有無其他相關(guān)疾病，如高血壓、糖尿病等；n有無長期使用激素、細(xì)胞毒性藥等；n有無過敏史。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概

12、論概論n（二）體格檢查：首先從整體觀察傷員，區(qū)分傷情輕重；n1、全身情況的檢查可進(jìn)行臨床一般檢查步驟：n2、根據(jù)受傷時(shí)或某處突出的體征，詳細(xì)檢查：n頭部傷：頭皮、瞳孔、耳道、反射肢體運(yùn)動、肌張力等；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n腹部傷：觸痛、腹肌緊張、反跳痛、移動性濁音、肝濁音界和腸鳴音等；n胸部傷：肋骨叩痛、雙側(cè)呼吸音、反?；顒拥?；n四肢傷：腫脹、骨關(guān)節(jié)畸形、肢端脈愽等；n3、開放性損傷仔細(xì)觀察：觀察傷口或創(chuàng)面，部位、深度、出血等；傷情較重者，傷口詳細(xì)檢查應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n（三）輔助檢查：n1、實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查、生化檢查；n特殊的如腎功

13、能、胰淀粉酶測定等；n2、影像學(xué)檢查；X片、CT、超聲、選擇性血管造影等；n3、穿刺及導(dǎo)管檢查；診斷性穿刺、置導(dǎo)尿管、監(jiān)測中心靜脈壓等；n4、其他特殊檢查：對危重傷員使用。創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n（四）檢查創(chuàng)傷注意事項(xiàng)：（四）檢查創(chuàng)傷注意事項(xiàng)：n1、發(fā)現(xiàn)危重情況立即搶救；n2、在現(xiàn)場，檢查步驟應(yīng)盡量簡捷輕巧；n3、應(yīng)注意尋找隱蔽的損傷；n4、不可忽視不出聲的病人；n5、一時(shí)難以診斷清楚者，對癥處理過程中密切觀察，及早診斷。創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n五、創(chuàng)傷的治療：五、創(chuàng)傷的治療：n原則：原則：n搶救生命第一搶救生命第一n恢復(fù)功能第二恢復(fù)功能第二n顧全解剖

14、第三顧全解剖第三n必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括：必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括：心跳呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸、休克等。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n常用急救技術(shù)：常用急救技術(shù)：復(fù)蘇、通氣、止血、包復(fù)蘇、通氣、止血、包扎、固定、后送。扎、固定、后送。n1、復(fù)蘇：、復(fù)蘇：n2、通氣：、通氣：搶救時(shí)必須爭分奪秒地解除各搶救時(shí)必須爭分奪秒地解除各種阻塞因素，維持呼吸道通暢。種阻塞因素，維持呼吸道通暢。n根據(jù)受傷史和受傷部位，分析阻塞因素：異物阻塞氣道？重癥顱腦損傷患者？吸入性損傷？肺部爆震傷？創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n氣道阻塞臨床癥狀：面色青紫發(fā)紺、呼吸困難、有痰鳴

15、、呼吸急促等，n常用方法：常用方法：手指掏出：n抬起下頜：n環(huán)甲膜穿刺或切開：n氣管插管：n氣管切開：創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n3、止血：、止血：注意出血的性質(zhì)有助于出血的處理：n動脈出血：動脈出血：鮮紅色、速度快、間歇性、噴射狀；n靜脈出血：靜脈出血：暗紅色、持續(xù)涌；n毛細(xì)血管損傷：毛細(xì)血管損傷：多為滲出狀、鮮紅色、緩慢流；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n常用的止血方法：常用的止血方法：指壓法、加壓包扎法、填塞法、止血帶法等；n指壓法：指壓法：用手指壓迫動脈經(jīng)過骨骼表面之部位。效果有限，難以持久。n加壓包扎法：加壓包扎法：最常用，一般小動脈和靜脈出血均可采用；n

16、填塞法：填塞法：用于骨端肌肉等滲血，止血不徹底，增加感染機(jī)會；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n止血帶法：止血帶法：用于四肢傷大出血，且加壓包扎無法止血時(shí)；n止血帶中以局部充氣式止血帶局部充氣式止血帶最好。n使用止血帶注意事項(xiàng)：使用止血帶注意事項(xiàng)：n不必縛扎過緊；n應(yīng)每隔12小時(shí)放松12分鐘，使用不超過4小時(shí)；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n傷員必須有明顯標(biāo)志，注明啟用時(shí)間，優(yōu)先后送；n松止血帶前必須補(bǔ)充血容量，備好止血器材；n使用時(shí)間過長，可發(fā)生遠(yuǎn)端壞死，截肢時(shí)，在原止血帶近端上新止血帶。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n4、包扎：、包扎：n目的：保護(hù)傷口、減

17、少污染、壓迫止血、固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料、適當(dāng)止痛；n常用材料：繃帶、三角巾、四頭帶等；n包扎注意事項(xiàng)：n掌握三點(diǎn)一走行，即起點(diǎn)、止點(diǎn)、著力點(diǎn)；n注意肢體血液循環(huán)；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n包扎范圍應(yīng)超出傷口邊緣510厘米；n外露骨折端或內(nèi)臟器官不可輕易納回；n腹腔組織脫出，應(yīng)先應(yīng)干凈器皿保護(hù)后再包扎。n5、固定：、固定：n固定前要盡可能牽引上肢和矯正畸形；n固定范圍應(yīng)包括骨折遠(yuǎn)和近端的兩個關(guān)節(jié)；創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n開放骨折固定時(shí)，外露的骨折端不要還納傷口；n防止皮膚組織受壓；n急救固定為臨時(shí)固定，應(yīng)及時(shí)行治療性固定。n6、搬運(yùn)：、搬運(yùn)：n對骨折傷員要保

18、持傷處穩(wěn)定；對昏迷傷員要保持呼吸道通暢，可采用半臥或側(cè)臥位。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n（一）進(jìn)一步救治：（一）進(jìn)一步救治：n1、判斷傷情：、判斷傷情：n第一類：致命性創(chuàng)傷：短時(shí)緊急復(fù)蘇，就應(yīng)手術(shù)；n生命體征平穩(wěn)：觀察12小時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備；n潛在性創(chuàng)傷：繼續(xù)密切觀察。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n2、呼吸支持：、呼吸支持：n維持呼吸道通暢，保持足夠有效的氧供；n張力性氣胸：胸腔穿刺排氣或閉式引流；n開放性氣胸：封閉傷口后閉式引流；n梿枷胸：先用加墊包扎或肋骨牽引，再行肋骨固定；n外傷性膈疝：先氣管插管行人工呼吸，再行手術(shù)整復(fù)。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論

19、概論n3、循環(huán)支持：、循環(huán)支持：n主要是積極抗休克：包括：開放靜脈，擴(kuò)容補(bǔ)液，酌情使用血管活性藥，心臟按壓，除顫，心包穿刺等。n4、鎮(zhèn)靜止痛和心理治療：、鎮(zhèn)靜止痛和心理治療：n正確使用止痛劑，盡量消除恐懼焦慮。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n5、防治感染：、防治感染：n遵循無菌操作原則，正確使用抗菌素。n6、密切觀察：、密切觀察：n注意潛在性損傷的患者病情變化。 7、支持治療：、支持治療：n注意及時(shí)糾正水、電、酸堿失衡，保護(hù)重要臟器功能，營養(yǎng)支持等。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n（二）急救程序注意事項(xiàng)：（二）急救程序注意事項(xiàng)：n1、視察傷部、把握生命體征，迅速評估傷情；n2、對生命體征改變，迅速作出反應(yīng)；n3、重點(diǎn)詢問傷情；n4、實(shí)施必要輔助檢查。n5、進(jìn)行確定性治療。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma）概論概論n閉合性創(chuàng)傷的治療閉合性創(chuàng)傷的治療（淺部軟組織挫傷、扭傷）：n傷后初期局部冷敷，12小時(shí)后改用熱敷或紅外線治療或包扎制動；n注意深部組織器官有無損傷。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)概論概論n開放傷的分類及處理原則：開放傷的分類及處理原則：n1、清潔傷口-直接縫合或復(fù)蓋；n2、污染傷口-在68h內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)；n3、感染傷口-經(jīng)換藥自然愈合或郵票植皮愈合；n4、異物留存?zhèn)?及時(shí)去除異物，延期縫