事故致因理論之軌跡交叉理論(whl)

1、事故致因理論之事故致因理論之軌跡交叉理論軌跡交叉理論 軌跡交叉理論的提出軌跡交叉理論的提出 軌跡交叉論理論模型 軌跡交叉論理論的作用原理 在分析和預(yù)防事故中的應(yīng)用安安 全全 安全的定義：1. 不存在能夠?qū)е氯藛T傷害和財產(chǎn)損失及其他損失的危險狀態(tài)；亦即沒有危險且盡善盡美。2. 指客觀事物的危險程度能夠為人們普遍接受的狀態(tài)。亦即免遭不可承受風(fēng)險的傷害3. 系統(tǒng)安全認(rèn)為世界上沒有絕對安全的事物，任何事物中都包含有不安全的因素，具有一定的危險性。安全是相對的 無危則安，無缺則全危危 險險 危害：系統(tǒng)中存在著可能導(dǎo)致人身傷害、疾病、財產(chǎn)損失及其他損失的根源或狀態(tài)。 危險：系統(tǒng)中存在著導(dǎo)致不期望后果的可能

2、性超過了人們的可接受程度。 風(fēng)險：發(fā)生事故的可能性與其后果的嚴(yán)重性的結(jié)合。 風(fēng)險=概率*嚴(yán)重程度安全與危險 安全的相對性安全是相對危險而產(chǎn)生，相對危險而發(fā)展危險和安全既是客觀存在又是主觀體驗。危險和安全既是客觀存在又是主觀體驗。危險和安全既是連體兄弟，又是不共戴天的敵人。危險和安全既是連體兄弟，又是不共戴天的敵人。 什么是事故致因理論 事故致因理論是用來闡明事故的成因、始末過程和事故后果，以便對事故現(xiàn)象的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行明確的分析。 事故致因理論 1、事故頻發(fā)傾向理論、事故頻發(fā)傾向理論2、博德現(xiàn)代事故因果連鎖論、博德現(xiàn)代事故因果連鎖論3、能量意外釋放理論、能量意外釋放理論4、軌跡交叉理論、軌跡交

3、叉理論5、系統(tǒng)安全理論、系統(tǒng)安全理論 軌跡交叉理論的提出軌跡交叉理論的提出背景 海因里希局限性 75000 98% 88% 12%幾乎所有的工業(yè)傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。 根據(jù)日本的統(tǒng)計資料：1969年機(jī)械制造業(yè)的休工10天以上的傷害事故中， 96%的事故與人的不安全行為有關(guān)， 91%的事故與物的不安全狀態(tài)有關(guān)；1977年機(jī)械制造業(yè)的休工4天以上的104638件傷害事故中，與人的不安全行為無關(guān)的只占5.5%，與物的不安全狀態(tài)無關(guān)的只占16.5%。大多數(shù)工業(yè)傷害事故的發(fā)生，既由于人的不安全行為，也由于物的不安全狀態(tài)。列表軌跡交叉理論的提出軌跡交叉理論的提出 1、生產(chǎn)技術(shù)進(jìn)步，人們非常

4、重視生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)條件不安全的問題。 2、人們能夠正確地區(qū)分人的不安全行為和物的不安全狀態(tài) 約翰遜（W.g.jonson）認(rèn)為，判斷取決于認(rèn)識問題的深刻程度 斯奇巴（Skiba）提出，生產(chǎn)操作人員與機(jī)械設(shè)備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響，并且機(jī)械設(shè)備的危險狀態(tài)對事故的發(fā)生作用更大些，只有當(dāng)兩種因素同時出現(xiàn)，才能發(fā)生事故。 軌跡交叉論 軌跡交叉論是一種從事故的直接和間接原因出發(fā)研究事故致因的理論。 基本思想是： 傷害事故是許多相互關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果，這些事件可分為人和物(包括環(huán)境)兩個發(fā)展系列，當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自的發(fā)展過程中，在一定時間，空間發(fā)生了接觸，使能量逆流于人體時

5、，傷害事故就會發(fā)生。社會因素社會因素安全缺陷安全缺陷不安全狀態(tài)不安全狀態(tài)起因物起因物致害物致害物不安全行為不安全行為肇事人肇事人受害人受害人基礎(chǔ)原因基礎(chǔ)原因間接原因間接原因直接原因直接原因事故經(jīng)過事故經(jīng)過物的原因物的原因人的原因人的原因事故事故接接觸觸軌跡交叉論模型安全衛(wèi)生管理方面的缺安全衛(wèi)生管理方面的缺陷：本質(zhì)原因陷：本質(zhì)原因 軌跡交叉理論將事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為：基本原因間接原因直接原因 事故傷害 軌跡交叉論理論的作用原理1、 人的因素運動軌跡 人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個方面而產(chǎn)生： 生理、先天身心缺陷； 社會環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷； 后天的心理缺陷； 視、聽、嗅、味、

6、觸等感官能量分配上的差異； 行為失誤。 軌跡交叉論理論的作用原理 2、 物的因素運動軌跡 在物的因素運動軌跡中，在生產(chǎn)過程各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)： 設(shè)計上的缺陷，如用材不當(dāng)，強(qiáng)度計算錯誤、結(jié)構(gòu)完整性差、操作方法不適應(yīng)設(shè)備、材料性質(zhì)等； 制造、工藝流程上的缺陷； 維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性； 使用上的缺陷； 作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷。 軌跡交叉論理論的作用原理 在生產(chǎn)過程中，人的因素運動軌跡按其的方向順序進(jìn)行。 物的因素運動軌跡按其的方向進(jìn)行。 人、物兩軌跡相交的時間與地點，就是發(fā)生傷亡事故“時空”，也就導(dǎo)致了事故的發(fā)生 軌跡交叉論理論的作用原理軌跡交叉論 對人、物這兩個直接原因進(jìn)行追蹤和可

7、以發(fā)現(xiàn)以下背景原因： 先天遺傳因素、社會環(huán)境影響、教育培訓(xùn)情況 身體、生理、心理狀況知識技能情況 人的不安全行為。 設(shè)計情況 設(shè)備制造、物料選擇、環(huán)境配置情況 維修、養(yǎng)護(hù)、保養(yǎng)保管、使用情況 物的不安全狀態(tài) 管理缺陷是更深層次的原因，又稱作間接原因或本質(zhì)原因 軌跡交叉論 該理論反映了絕大多數(shù)事故與人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)有關(guān)的，在人、物兩大系列中，彼此往往互為因果，互相轉(zhuǎn)化， 人失誤占絕對地位，縱然傷亡事故由于機(jī)械或物質(zhì)引起的傷害，但機(jī)械和物質(zhì)都是由人設(shè)計或維護(hù)的，所以要發(fā)揮人的主動性。 基于軌跡交叉論事故預(yù)防措施： 防止人、物運動軌跡的時空交叉 控制物的不安全狀態(tài) 防止人的不安全行為

8、案例分析軌跡交叉論 1、具有代表性、可操作性、綜合各積極方面的理論 2、通俗、明了表達(dá)事故因果關(guān)系 3、強(qiáng)調(diào)人、物同等重要 4、清晰提供防控事故措施第四節(jié)第四節(jié) 事故的預(yù)防原則事故的預(yù)防原則 事故三個階段： 孕育階段：最初階段，無形階段，感覺到存在但不能指出具體形式； 生長階段：由于基礎(chǔ)原因存在，出現(xiàn)管理缺陷，不安全狀態(tài)和不安全行為得以發(fā)生，事故隱患階段，可以指出事故的存在； 損失階段：危險因素被某些偶然事件觸發(fā)而發(fā)生事故，人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失 事故的特征主要包括：事故的特征主要包括：事故的因果性，事故的事故的因果性，事故的偶然性、必然性和規(guī)律偶然性、必然性和規(guī)律性，事故的潛在性、再性，事故的潛

9、在性、再現(xiàn)性和預(yù)測性。現(xiàn)性和預(yù)測性。 1、事故的因果性事故的因果性：事：事故是許多因素互為因果故是許多因素互為因果連續(xù)發(fā)生的結(jié)果（內(nèi)部連續(xù)發(fā)生的結(jié)果（內(nèi)部原因和外部原因，直接原因和外部原因，直接原因和間接原因，主要原因和間接原因，主要原因和次要原因）。原因和次要原因）。2002年月日上午時分，雞西礦業(yè)集團(tuán)城子河煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故，死亡124人。 3、事故的必然性事故的必然性：事故是一系列因素互為因：事故是一系列因素互為因果，連續(xù)發(fā)生的結(jié)果。事故因素及其因果關(guān)系果，連續(xù)發(fā)生的結(jié)果。事故因素及其因果關(guān)系的存在決定事故或遲或早必然要發(fā)生。的存在決定事故或遲或早必然要發(fā)生。 （1）必然性來自因果

10、性，深入探查、了解事）必然性來自因果性，深入探查、了解事故因素關(guān)系，就可以發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生的客觀規(guī)律，故因素關(guān)系，就可以發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生的客觀規(guī)律，從而為防止發(fā)生事故提供依據(jù)。從而為防止發(fā)生事故提供依據(jù)。 （2）事故的必然性中包含著）事故的必然性中包含著規(guī)律性規(guī)律性。既為必。既為必然，就有規(guī)律可循。然，就有規(guī)律可循。4、事故的潛在性事故的潛在性：事故在未發(fā)生和造成損失之：事故在未發(fā)生和造成損失之前，有一個孕育發(fā)展過程，這就是事故的潛在性前，有一個孕育發(fā)展過程，這就是事故的潛在性（事故的發(fā)生是突然的，但是導(dǎo)致事故發(fā)生的因素（事故的發(fā)生是突然的，但是導(dǎo)致事故發(fā)生的因素是早就存在的；如煤與瓦斯突出事故）。是

11、早就存在的；如煤與瓦斯突出事故）。5、事故的再現(xiàn)性事故的再現(xiàn)性：如果沒有真正地了解事故發(fā)：如果沒有真正地了解事故發(fā)生的原因，并采取有效措施去消除這些原因，就會生的原因，并采取有效措施去消除這些原因，就會再次出現(xiàn)類似的事故，即事故具有再現(xiàn)性的現(xiàn)象，再次出現(xiàn)類似的事故，即事故具有再現(xiàn)性的現(xiàn)象，但完全相同的事故是不會再次出現(xiàn)。但完全相同的事故是不會再次出現(xiàn)。6、事故的預(yù)測性事故的預(yù)測性：事故是可以預(yù)測的。根據(jù)對過：事故是可以預(yù)測的。根據(jù)對過去事故所積累的經(jīng)驗和知識，以及對事故規(guī)律的認(rèn)去事故所積累的經(jīng)驗和知識，以及對事故規(guī)律的認(rèn)識，并使用科學(xué)的方法和手段，可以對未來可能發(fā)識，并使用科學(xué)的方法和手段，可

12、以對未來可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測。生的事故進(jìn)行預(yù)測。一、事故法則 防止災(zāi)害的關(guān)鍵，不在于防止傷害，而是要從根本上防止事故。3E原則原則 EngineeringEngineering工程技術(shù)：運用工程技術(shù)手段消除工程技術(shù)：運用工程技術(shù)手段消除不安全因素，實現(xiàn)生產(chǎn)工藝、機(jī)械設(shè)備等生產(chǎn)條不安全因素，實現(xiàn)生產(chǎn)工藝、機(jī)械設(shè)備等生產(chǎn)條件的安全。件的安全。EducationEducation教育：利用各種形式的教育和訓(xùn)練，教育：利用各種形式的教育和訓(xùn)練，使職工樹立使職工樹立“安全第一安全第一”的思想，掌握安全生產(chǎn)的思想，掌握安全生產(chǎn)所必須知識和技術(shù)。所必須知識和技術(shù)。EnforcementEnforcemen

13、t強(qiáng)制：借助于規(guī)章制度、法規(guī)等必強(qiáng)制：借助于規(guī)章制度、法規(guī)等必要的行政、乃至法律的手段約束人們的行為。要的行政、乃至法律的手段約束人們的行為。事故預(yù)防與控制的基本原則 安全技術(shù)對策 安全教育對策 安全管理對策安全技術(shù)對策 一、安全技術(shù)對策的基本原則 預(yù)防事故發(fā)生的安全技術(shù) 防止或減輕事故損失的安全技術(shù)安全技術(shù)對策 1、防止人失誤的能力2、對人失誤后果的控制能力3、防止故障傳遞的能力4、失誤或故障導(dǎo)致事故的難易5、承受能量釋放的能力6防止能量蓄集的能力安全技術(shù)對策 二、安全技術(shù)對策的基本手段 為使系統(tǒng)符合上述基本原則，人們提出了許多種實施安全技術(shù)對策的基本手段，其中最典型的論述包括以下3個方面。

14、安全技術(shù)對策 1、生產(chǎn)設(shè)備的事故防止對策這是由日本學(xué)者北川徹三提出的。(1)圍板、柵欄、護(hù)罩。 (2)隔離。 (3)遙控。(4)自動化。 (5)安全裝置。 (6)緊急停止。(7)夾具。 (8)非手動裝置。(9)雙手操作。(10)斷路。 (11)絕緣。 (12)接地。(13)增加強(qiáng)度。 (14)遮光。 (15)改造。(16)加固。 (17)變更。 (18)勞保用品。(19)標(biāo)志。 (20)換氣。 (21)照明。安全技術(shù)對策 2防止能量轉(zhuǎn)移于人體的措施 (1)限制能量。 (2)用較安全的能源代替危險性大的能源。 (3)防止能量積聚。(4)控制能量釋放。(5)延緩能量釋放。(6)開辟能量釋放渠道。

15、(7)在能源上設(shè)置屏障。(8)在人、物與能源之間設(shè)置屏障。 (9)在人與物之間設(shè)置屏障。 (10)提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。(11)改善工作條件和環(huán)境，防止損失擴(kuò)大。 (12)修復(fù)和恢復(fù)。安全技術(shù)對策 3、消除、預(yù)防設(shè)備、環(huán)境危險和有害因素的基本原則 (1）消除；(2)減弱；(3)屏蔽和隔離；(4)設(shè)置薄弱環(huán)節(jié)；(5)聯(lián)鎖；(6)防止接近；(7)加強(qiáng)；(8)時間防護(hù)； (9)距離防護(hù)；（10）取代操作人員； (11)傳遞警告和禁止信息。這些原則可以單獨采用，也可綜合應(yīng)用。安全技術(shù)對策 三、預(yù)防事故的安全技術(shù)1控制能量 2、危險最小化設(shè)計3隔 離 4閉鎖、鎖定和聯(lián)鎖5故障安全設(shè)計 (1)故障安全消極設(shè)計 (

16、2)故障安全積極設(shè)計 (3)故障安全工作設(shè)計6故障最小化 7告 警安全技術(shù)對策 四、避免和減少事故損失的安全技術(shù)1、隔 離:距離隔離;偏向裝置;封閉2個體防護(hù):必須進(jìn)行的危險性作業(yè);進(jìn)入危險區(qū)域;緊急狀態(tài)下3、能量緩沖裝置4薄弱環(huán)節(jié)5逃逸、避難與營救安全技術(shù)對策 選取減少事故損失安全技術(shù)的優(yōu)先次序為：隔離和屏蔽；接受小的損失；個體防護(hù)；避難和救生設(shè)備；營救。3 3、事故的預(yù)防原則、事故的預(yù)防原則事故的預(yù)防工作應(yīng)該遵循如下基本原則：事故的預(yù)防工作應(yīng)該遵循如下基本原則：1 1）預(yù)防第一，防患未然）預(yù)防第一，防患未然 做好基礎(chǔ)性的安全工作，及時發(fā)現(xiàn)和處理事故隱做好基礎(chǔ)性的安全工作，及時發(fā)現(xiàn)和處理事故隱患，消滅潛在的事故危險，以