歐洲高血壓指南解讀

1、編輯部述評2009版歐洲高血壓指南解讀郭藝芳,張倩輝收稿日期:2009210228 或guoyifang hot 新近,歐洲高血壓協(xié)會(ESH 對2007版高血壓指南進行了更新。雖然本次修訂只是結(jié)合近兩年來新揭曉的重要臨床試驗證據(jù),以2007版歐洲高血壓指南為基礎,對高血壓的診斷與治療建議做出了更新與完善,但其中的一些新觀點與新建議仍值得關注。1強調(diào)亞臨床靶器官損害在心血管總體風險評估中的重要價值心血管總體風險水平是確定降壓治療策略的主要依據(jù)。高血壓患者的心血管系統(tǒng)危險性不僅取決于血壓水平,還取決于是否存在臨床與亞臨床靶器官損害。更新后的指南指出亞臨床型靶器官損害是高血壓患者預后的獨立預測因子

2、,應作為心血管總體風險評估的重要指標。高血壓患者一旦發(fā)生亞臨床型靶器官損害,其總體心血管風險將顯著增加。新指南認為,尿蛋白(包括尿微量白蛋白、腎小球濾過率(MDRD 方程評估、心電圖簡便易行,且費用低廉,應作為高血壓患者的常規(guī)檢查內(nèi)容。心臟及血管超聲檢查亦可用作高血壓患者風險評估的檢測手段。由于一些靶器官損害既可由高血壓所致,亦可因降壓藥物而引起,因此在治療前以及治療過程中均應進行亞臨床靶器官損害的評估,以評價降壓治療的靶器官保護作用,并及時發(fā)現(xiàn)與降壓治療相關的不良反應。2啟動降壓治療的時機與2007版指南相同,新指南繼續(xù)建議將血壓>140/90mm Hg 作為開始干預的界值。對于低度或

3、中度風險的1級高血壓收縮壓140159mm Hg 和(或舒張壓9099mm Hg 患者應首先嘗試治療性生活方式改善,不能堅持或效果欠佳時可啟動藥物治療。2級或3級高血壓患者或具有高度心血管風險的1級高血壓患者應盡快開始藥物治療。不伴有糖尿病或無心血管事件史的正常血壓高值(收縮壓130139mmHg 或(和舒張壓8589mm Hg 人群是否應接受藥物治療一直是近年來所爭論的話題,本指南認為雖有研究提示降壓藥物治療可能延緩高血壓的發(fā)生,但尚無證據(jù)顯示患者可有遠期臨床獲益,因此未推薦為此類患者實施積極的藥物治療。然而,若患者已經(jīng)存在亞臨床靶器官損害(特別是出現(xiàn)微量白蛋白尿或蛋白尿,則應開始藥物治療。

4、3降壓治療目標值本指南建議,無論其心血管總體風險水平如何,一般高血壓患者的降壓治療目標值均為收縮壓<140mm Hg 且舒張壓<90mm Hg 。對于老年高血壓患者,將其收縮壓控制在140mm Hg 以下能否獲益,尚無隨機化臨床試驗證實,故應慎重對待。雖然以前的指南曾建議將心血管風險極高危(有心血管事件史或糖尿病患者收縮壓降至130mm Hg 以下,但其證據(jù)并不甚充分。迄今尚無隨機試驗證實將收縮壓控制在130mm Hg 以下可使糖尿病患者更多獲益,關于將具有心血管事件史者的收縮壓降至130mm Hg 以下的研究結(jié)論也不一致,因此這些患者的降壓治療目標值應視患者具體情況而定。近來,一

5、些臨床研究的事后分析提示,在降壓治療過程中可能存在“J 形”曲線現(xiàn)象,即當血壓水平低于某一界值時,患者心血管危險水平不僅不會繼續(xù)降低,反而逐漸增高。這一現(xiàn)象引起人們廣泛關注,一些學者認為在降壓治療時應該設定血壓低限。然而現(xiàn)有證據(jù)顯示,若患者不存在嚴重動脈粥樣硬化病變,當血壓水平120/75mm Hg 時,可能不會發(fā)生“J 形”曲線現(xiàn)象。本指南雖然沒有明確劃定降壓治療的血壓低限,但首次明確指出血壓水平過低可能對患者產(chǎn)生不良影響。新指南指出,基于現(xiàn)有證據(jù),將所有高血壓患者血壓目標值設定在130139/8085mm Hg 范圍是合理的,并在這個范圍將血壓盡可能降低。血壓繼續(xù)降低是否會對患者產(chǎn)生有益影

6、響尚期待更多研究證據(jù)。4降壓藥物的選擇正如預期,新指南認為常用5類降壓藥物即利尿劑、鈣拮抗劑(CCB 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI 、血管緊張素受體拮抗劑(ARB 和受體阻滯劑(B 的降壓作用無顯著差別。由于目前尚無確鑿證據(jù)顯示不同降壓藥物在降低心血管總體風險或特定類型的心血管疾病(如卒中、心肌梗死方面有所不同,因此仍然建議利尿劑、ACEI、鈣拮抗劑、A RB及B均可用于抗高血壓的初始與維持治療。指南進一步強調(diào)血壓下降幅度是患者獲益的根本保障,所選藥物種類并不是患者獲益與否的決定因素。每種藥物均有其各自的臨床適應證和禁忌證,應依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)進行選擇。傳統(tǒng)的一線、二線藥物的分類方法缺乏科

7、學性和實用性,本指南不推薦使用。近年來,B在降壓治療中的地位一直是國內(nèi)外學者所廣泛爭論的熱點之一。本次修訂的歐洲指南認為現(xiàn)有證據(jù)尚不足以證明此類藥物的降壓效果與靶器官保護作用弱于其他降壓藥物。雖然B對糖代謝具有潛在不良影響且可能增加新發(fā)糖尿病的發(fā)生率,但藥物誘發(fā)的糖尿病是否與自然發(fā)生的糖尿病具有相同的不良預后尚屬未知,因此不宜據(jù)此否認此藥的臨床作用。另外,由于不同B之間存在顯著的異質(zhì)性,具有血管擴張作用的B的臨床作用以及對患者預后的影響可能有顯著差別。由于上述理由,冒然下調(diào)此類藥物的臨床地位是不甚妥當?shù)?故B仍應被視為一類有效的降壓藥物。關于噻嗪類利尿劑在降壓治療中的地位,歐洲高血壓指南并不認

8、同美國高血壓預防、檢測、評估與治療聯(lián)合委員會第7次報告(J NC7的觀點。新指南認為噻嗪類利尿劑的臨床地位仍存在爭議,目前關于此類藥物逆轉(zhuǎn)靶器官損害的研究證據(jù)很少,現(xiàn)有的少數(shù)研究顯示噻嗪類利尿劑的靶器官保護作用遜于鈣拮抗劑或ACEI。不僅如此,大量研究顯示在各類常用降壓藥物中,利尿劑和B的耐受性最差。此外,聯(lián)合治療防治收縮期高血壓病患者心血管事件(ACCOMPLISH研究結(jié)果則有力撼動了噻嗪類利尿劑在聯(lián)合用藥中的基石地位?；谏鲜隹紤],新指南并不認為噻嗪類利尿劑是一類出眾的降壓藥物。5聯(lián)合治療新指南繼續(xù)肯定合理的聯(lián)合用藥是降壓達標的重要手段。高危高血壓患者需要盡早控制血壓,因此初始治療即可聯(lián)合

9、應用兩種降壓藥物。由于固定劑量復方制劑可簡化治療方案,有助于提高患者治療依從性,故應優(yōu)先選用。現(xiàn)有研究顯示,利尿劑與ACEI、ARB 或鈣拮抗劑聯(lián)合應用可以有效改善患者預后,可根據(jù)患者具體情況選擇應用。ACCOM PL ISH研究提示,與ACEI和利尿劑的組合相比,ACEI與鈣拮抗劑組合具有更佳療效。同時,A RB與鈣拮抗劑的聯(lián)合應用也被認為是合理的,因此,上述組合均可作為聯(lián)合治療的首選方案。新指南明確指出,B與利尿劑聯(lián)合應用可能對糖代謝產(chǎn)生不利影響,應盡量避免。ACEI與ARB聯(lián)合應用能否獲益尚不肯定,但可顯著增加嚴重不良反應發(fā)生率。雖然這一組合具有較強的抗蛋白尿作用,但其對患者預后的影響尚

10、有待于臨床試驗證實,因此不推薦應用。兩種藥物聯(lián)用時仍有15%20%以上的高血壓患者血壓不達標,這些患者需聯(lián)合應用3種藥物。此時推薦選用有效劑量的腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(ACEI或ARB、鈣拮抗劑及利尿劑聯(lián)用。6老年患者的降壓治療研究顯示,降壓治療可顯著降低老年高血壓患者心血管風險,>65歲患者的獲益程度不低于中青年患者。雖然英國高血壓指南與加拿大高血壓指南均認為老年患者與中青年患者的首選降壓藥物有所不同,但歐洲指南認為在降壓療效及心血管保護作用方面,各類降壓藥物對老年及中青年患者的影響并無顯著差別,因此不應根據(jù)年齡選擇藥物。噻嗪類利尿劑、ACEI、鈣拮抗劑、A RB、B均可作為老年患者

11、初始及維持治療的選擇。對于老年高血壓患者,現(xiàn)有的臨床終點試驗僅涉及了收縮壓>160mm Hg的人群,并且尚無研究證實將收縮壓控制在140mm Hg以下能否使患者獲益,對此尚需進一步研究論證。盡管目前尚缺乏相關證據(jù),但一般認為,老年患者收縮壓>140mm Hg即可開始藥物降壓治療并將收縮壓控制在140mm Hg以下,但要特別注意藥物不良反應。與上版指南不同,目前關于80歲以上的高齡老年患者的降壓治療已有新證據(jù)老老年高血壓研究(H YV ET研究,提示降壓治療同樣可使這些患者獲益。因此即使患者年齡>80歲也應繼續(xù)或開始降壓治療。需要注意的是H YV ET研究所入選患者健康狀況較好,其結(jié)論是否適用于心血管風險較高的>80歲老年人群尚不清楚。在臨床實踐中應采取個體化的治療策略,根據(jù)患者具體情況決定是否進行降壓藥物治療,且治療期間應嚴密監(jiān)測患者病情。7糖尿病患者的降壓治療糖尿病患者血壓>140/90mm Hg時即應開始降壓治療。關于血壓在正常高值