醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案【新】.doc

1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案一、目的 通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標：逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。三、健全質量管理及考核組織1、成立院科兩級質量管理組織 醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標

2、及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全三級質量監(jiān)督考核體系 成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組

3、，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。四、健全規(guī)章制度：1、逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：病歷書寫制度及規(guī)范 危急重癥搶救制度及首診責任制 三級醫(yī)師負責制及查房制度 術前討論及手術審批制度 醫(yī)囑制度 會診制度 值班及制度 危重、疑難病例及死亡病例討論制度 醫(yī)療

4、缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 傳染病登記及報告制度 業(yè)務學習制度 查對制度等 3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法

5、規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。6、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核： （1）、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意

6、見及措施。（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。（4）、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析p 評價。3、建立質量管理效果評價及

7、雙向反饋機制。（1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析p 討論，確定應改 進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。（2）、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析p ，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯系會上通報。（3）、醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析p 后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反潰科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（4）、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析p ，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及