論合理期待原則與格式保險(xiǎn)合同解釋保

1、論合理期待原則與格式保險(xiǎn)合同解釋案號一審:(2010澠民一初字第838號【案情】2005年6月7日,李紅民經(jīng)中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司繩池支公司業(yè)務(wù)員介紹投保了康寧定期保險(xiǎn)一份,雙方簽訂了保險(xiǎn)合同。該保險(xiǎn)合同約定,被保險(xiǎn)人在本合同生效之日起180日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病(無論一種或多種時(shí),保險(xiǎn)公司按基本保額給付重大疾病保險(xiǎn)金,本合同的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止。重大疾病為心臟病等10 種疾病。該保險(xiǎn)合同所附康寧定期保險(xiǎn)條款(99版第23條釋義第(一 項(xiàng)為心臟病(心肌梗塞約定,心臟病(心肌梗塞是指因冠狀動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死,其診斷必須同時(shí)具備下列三個(gè)條件

2、:一是新近顯示心肌梗塞變異心電圖;二是血液內(nèi)心臟酶素含量異常增加;三是典型的胸痛病狀(但心絞痛不在本合同的保障范圍之內(nèi)。合同約定的保險(xiǎn)金額為40000元,保險(xiǎn)期滿日為2038年6月7日,年保險(xiǎn)費(fèi)為1280元。但業(yè)務(wù)員就該保險(xiǎn)合同條款未向李紅民作詳盡說明。合同簽訂后,李紅民每年按照合同約定交納了保險(xiǎn)費(fèi)。2010年元月7日,被保險(xiǎn)人因心悸入院治療,被診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心臟病。出院后向保險(xiǎn)公司申請重大疾病保險(xiǎn)金理賠,保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人所患疾病不屬丁保險(xiǎn)責(zé)任范疇為由做出拒絕給付保險(xiǎn)金的決定,被保險(xiǎn)人將保險(xiǎn)公司訴至法院。原告訴稱,其與被告簽訂了重大疾病保險(xiǎn)合同,并按照合同約定交納了保險(xiǎn)費(fèi),被診斷

3、為患陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心臟病。被告對其提供的格式合同沒有盡到如實(shí)說明義務(wù),違反了保險(xiǎn)法的有關(guān)規(guī)定,現(xiàn)訴求被告立即賠付其重大疾病保險(xiǎn)金40000元。被告辯稱,原告患陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心臟病,不屬于保險(xiǎn)合同約定的10種疾病,不予理賠。原告不但是保險(xiǎn)公司的客戶,還是保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員,其訴稱對保險(xiǎn)條款不理解是不真實(shí)的,請求法院依法駁回原告的訴訟請求?！緦徖怼亢幽鲜瞥乜h人民法院經(jīng)審理認(rèn)為,原、被告于2005年6月7日簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效。根據(jù)合同約定,被保險(xiǎn)人在本合同生效之日起180日后初次發(fā)生、并經(jīng)保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病(無論一種或多種 時(shí),保險(xiǎn)公司按基本保額給付重大疾病保

4、險(xiǎn)金40000元。該保險(xiǎn)合同第23條雖然對重大疾病中的心臟病做了詳盡說明,但是被告業(yè)務(wù)員在向原告推介該保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)未向原告作詳盡說明,使一個(gè)毫無醫(yī)學(xué)知識的原告對此產(chǎn)生誤解。根據(jù)合同法和保險(xiǎn)法的規(guī)定,被告作為格式保險(xiǎn)合同條款的提供方未向投保人或者被保險(xiǎn)人盡明確說明義務(wù)的,依法應(yīng)當(dāng)作出不利于被告的解釋,因此,原告作為被保險(xiǎn)人訴求被告保險(xiǎn)金理由正當(dāng),應(yīng)予支持。根據(jù)合同法第三十九條、第十條和保險(xiǎn)法第十四條、第十七條之規(guī)定,判決被告支付原告保險(xiǎn)金40000乂 U o一審宣判后,雙方均未上訴,一審判決己發(fā)生法律效力?！驹u析】一、本案適用不利解釋原則不妥本案爭議的焦點(diǎn)是原告所患的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心臟病是否

5、為保險(xiǎn)合同約定的重大疾病。原告認(rèn)為被告對其提供的格式合同沒有盡到如實(shí)說明義務(wù),違反了保險(xiǎn)法有關(guān)規(guī)定,被告應(yīng)賠付重大疾病保險(xiǎn)金40000元。被告則辯稱原告患陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心臟病,不屬丁保險(xiǎn)合同約定的10種疾病,不予理賠。理由是條款對心臟病(心肌梗塞進(jìn)行了定義,明確了心肌梗塞的概念和條件,并未提及其他心臟病,上下文邏輯也顯示涉案條款僅保障心肌梗塞一種心臟疾病。法院認(rèn)為被告作為格式保險(xiǎn)合同條款的提供方未向投保人或者被保險(xiǎn)人盡明確說明義務(wù)的,依法應(yīng)當(dāng)作出不利丁被告的解釋,并依據(jù)合同法和保險(xiǎn)法關(guān)于格式條款的說明義務(wù)和格式條款無效的情形,判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任。筆者認(rèn)為,雖然我國保險(xiǎn)法與其他國家一樣,

6、針對格式保險(xiǎn)合同存在的免除或限制條款制定者的責(zé)任、加重合同相對人的責(zé)任和不合理地分配合同風(fēng)險(xiǎn)的弊端,對格式保險(xiǎn)合同進(jìn)行立法和司法規(guī)制等,確立了不利解釋原則,即采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。但本案適用不利解釋原則值得探討。因?yàn)椴焕忉屧瓌t有其適用的限制性條件,即存在兩種以上解釋。而本案所涉條款釋義和注釋部分對心臟病(心肌梗塞的定義是清楚明晰的,并不存在兩種以上解釋,排除了不利解釋原則的適用。另外,本案適用保險(xiǎn)法第十七條和合

7、同法第四十條也值得商榷,因?yàn)樵摫ｋU(xiǎn)合同對心臟病(心肌梗塞的定義,是保險(xiǎn)責(zé)任范圍的界定,不能認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,而且法院并沒有充分的理由認(rèn)定該保險(xiǎn)合同存在違反公平原則無效的情形。二、該案實(shí)質(zhì)適用了合理期待原則(一合理期待原則的產(chǎn)生及含義。據(jù)有案可稽的史料記載,滿足被保險(xiǎn)人合理期待之觀念,最早是由英國大法官Stormon Darling勵(lì)爵在1896年提出的,他主張“保險(xiǎn)單應(yīng)根據(jù)被保險(xiǎn)人的合理期待進(jìn)行解釋”。1在1925年,合同法學(xué)者Karl Llewellyn教授認(rèn)為法院在閱讀標(biāo)準(zhǔn)合同的時(shí)候,應(yīng)當(dāng)深入分析處子弱者地位的一方當(dāng)事人希望合同中究竟包含什么內(nèi)容,并進(jìn)一步主張,投保人在購買保險(xiǎn)合

8、同后有權(quán)得到其所期待的保護(hù),不應(yīng)過多考慮保險(xiǎn)單的除外規(guī)定。2到20世紀(jì)中葉,合理期待學(xué)說被再度發(fā)現(xiàn)和倡導(dǎo)。在美國保險(xiǎn)法判例上,合理期待這個(gè)概念首次出現(xiàn)_7' 1947年的garnet案中。羅伯特基頓(robert keeton法官在garnet案之后,于1970年撰文指出:“許多保險(xiǎn)判例的判決名義上分別以疑義條款解釋法則、顯失公平、公共政策、禁止反悔等法理作為裁決的理由,但它們實(shí)際上體現(xiàn)了一種共同的理念和判斷,這就是以滿足被保險(xiǎn)人的合理期待為導(dǎo)向?！?自從上述奠基性論文發(fā)表后,合理期待原則逐漸為美國大多數(shù)州法院接受和采納。英國法院長期以來對合理期待原則所持的謹(jǐn)慎而保守的態(tài)度,在20世紀(jì)

9、末也開始發(fā)生變化,處理保險(xiǎn)合同的律師也已經(jīng)開始討論保護(hù)當(dāng)事人的期望?？梢哉f,滿足被保險(xiǎn)人合理期待學(xué)說所倡導(dǎo)的優(yōu)先保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益的法益思潮被接受后,已經(jīng)逐漸發(fā)展成為一種全新的保險(xiǎn)合同解釋原則。所謂合理期待原則,是指當(dāng)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人就合同內(nèi)容的解釋發(fā)生爭議之時(shí),應(yīng)以投保人或被保險(xiǎn)人對于合同締約目的的合理期待作為出發(fā)點(diǎn)對保險(xiǎn)合同進(jìn)行解釋。法院應(yīng)重視并尊重被保險(xiǎn)人以及受益人對保險(xiǎn)合同條款的客觀合理的期待,即使保單中嚴(yán)格的條款術(shù)語并不支持這些期待。合理期待規(guī)則作為一種新興的合同解釋規(guī)則,與傳統(tǒng)的合同解釋規(guī)則完全不同,要求法官從一個(gè)外行的被保險(xiǎn)人的合理角度去考察他的合理期待應(yīng)當(dāng)是什么,保險(xiǎn)合同應(yīng)根據(jù)被

10、保險(xiǎn)人的合理期待進(jìn)行解釋。盡管合同文字可能已經(jīng)清楚地排除了某種賠付,但如果一個(gè)理性的人預(yù)期保險(xiǎn)合同會(huì)對某一種損失提供保障,法院就會(huì)要求保險(xiǎn)人賠付。由此可見,合理期待原則超越了傳統(tǒng)的歧義解釋原則,當(dāng)保險(xiǎn)合同條款文義明確并無疑義,法院仍然可以探求被保險(xiǎn)人的合理期待而作出與條款文義不同的解釋,即合理期待原則的適用并不以保險(xiǎn)合同有疑義為前提。(二該案的判決實(shí)質(zhì)上適用了合理期待原則。本案所涉保險(xiǎn)合同對心臟病(心肌梗塞等10種重大疾病進(jìn)行了明確的界定,原告所患的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心臟病,并非保險(xiǎn)合同約定的重大疾病,保險(xiǎn)公司本不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。但法院以被告作為格式保險(xiǎn)合同條款的提供方未向投保人或者被保險(xiǎn)人

11、盡明確說明義務(wù),應(yīng)當(dāng)作出不利于被告的解釋為由,依法判決被告對保險(xiǎn)合同沒有約定的疾病承擔(dān)了保險(xiǎn)責(zé)任?？梢哉f,該案在名義上適用了不利解釋原則,在實(shí)質(zhì)上是運(yùn)用了保險(xiǎn)法上的合理期待的法律理念。因?yàn)樵诒景钢?保險(xiǎn)合同對心臟病(心肌梗塞的定義是清楚明晰的,并不存在兩種以上解釋,而法院通過不利解釋原則的擴(kuò)張適用,否定了保險(xiǎn)合同中明示條款的清晰文字的效力,重新界定了合同內(nèi)容,即保險(xiǎn)公司對保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍之外的疾病也要承擔(dān)責(zé)任。但筆者認(rèn)為,我國屬于成文法國家,法官并不具有造法的功能,因此,該案適用合理期待原則并沒有法律上的依據(jù),顯示了我國保險(xiǎn)法還存在缺陷。三、我國保險(xiǎn)法有必要確立合理期待原則(一合理期

12、待原則產(chǎn)生和存在的理論基礎(chǔ)。從合理期待原則產(chǎn)生之初,不少學(xué)者和法官圍繞其存在的合理性發(fā)表了各自不同的見解和主張。一般認(rèn)為,合理期待原則是一種新興的保護(hù)被保險(xiǎn)人利益的法益思潮,合理期待學(xué)說的產(chǎn)生,是以保險(xiǎn)合同的附合性為前提條件的。美國的基頓法官認(rèn)為,保險(xiǎn)合同的附合性,保險(xiǎn)人對于條款用語的隨意控制以及被保險(xiǎn)人在理解保險(xiǎn)合同專業(yè)術(shù)語時(shí)所面臨的困難,都支持了合理期待原則的適用。4并進(jìn)一步提出,在保險(xiǎn)實(shí)踐中出現(xiàn)了許多用傳統(tǒng)理論無法解釋的案件,但是可以用以下兩條原則解釋上述案件:一是在保險(xiǎn)交易中,保險(xiǎn)人不能獲得任何不合理的利益;二是投保人與受益人的合理期待應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒傻谋Ｗo(hù),即使上述期待與保單的明示規(guī)定相

13、違背。美國等國法院依據(jù)上述原則適用合理期待理念作出的判決,對類似案例具有法律效力。但在成文法系國家,則需要探討合理期待原則產(chǎn)生和存在的理論基礎(chǔ)并制定為法律。因此,在以保險(xiǎn)合同附合性為前提的基礎(chǔ)上,國內(nèi)學(xué)者提出,合理期待原則的產(chǎn)生有利于實(shí)現(xiàn)契約自由,在一定程度上揭示了合理期待原則產(chǎn)生與存在的合理性。因?yàn)樵诒ｋU(xiǎn)合同訂立的過程中,保險(xiǎn)人和投保人的信息處丁不對稱的狀態(tài),保險(xiǎn)人常常利用其制度性優(yōu)越地位,在保險(xiǎn)條款的用語上使用某些誘導(dǎo)性的詞匯,使沒有專業(yè)保險(xiǎn)知識的保險(xiǎn)消費(fèi)者很難真正理解保險(xiǎn)合同的條款,合同的實(shí)質(zhì)自由難以真正實(shí)現(xiàn)。而合理期待原則要求應(yīng)根據(jù)被保險(xiǎn)人的合理期待進(jìn)行保險(xiǎn)合同解釋,有利于督促保險(xiǎn)人以

14、誠信與公平交易觀念來設(shè)計(jì)保險(xiǎn)條款,并在締約環(huán)節(jié),主動(dòng)履行格式保險(xiǎn)條款的提示與說明義務(wù),使投保人在完全理解保險(xiǎn)條款的前提下,作出真實(shí)的締約意思表示,從而實(shí)現(xiàn)整體的實(shí)質(zhì)契約自由?？梢哉f,合理期待原則對格式保險(xiǎn)合同當(dāng)事人這種的事后司法救濟(jì),實(shí)質(zhì)上發(fā)揮了事前規(guī)制的作用。筆者認(rèn)為,在對保險(xiǎn)合同進(jìn)行疑義解釋時(shí),固然也會(huì)借助當(dāng)事人的合理期待這個(gè)概念來作出不利于格式保險(xiǎn)合同條款提供方的解釋,但這種解釋并沒有超出保險(xiǎn)合同約定內(nèi)容的范疇。而在保險(xiǎn)合同不存在歧義的情況下適用合理期待原則進(jìn)行保險(xiǎn)合同解釋,則超越了保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的約定,會(huì)使保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)合同以外的責(zé)任。從這個(gè)角度講,保險(xiǎn)合同的附合性等不能充分說明合理期

15、待原則存在的合理性。合理期待原則產(chǎn)生和存在的直接原因是傳統(tǒng)合同救濟(jì)辦法有其局限性,無法提供有效救濟(jì),如不利解釋原則有其適用的條件限制,即必須是格式保險(xiǎn)合同條款存在兩種以上解釋。而在有的情況下如本案,格式保險(xiǎn)合同條款的含義非常清晰,并不存在兩種以上解釋,排除了不利解釋原則的適用。而且,在保險(xiǎn)合同發(fā)生保險(xiǎn)事故的特殊情況下,其他合同救濟(jì)方法如合同撤銷制度和締約過失責(zé)任等,也難以消除保險(xiǎn)合同當(dāng)事人之間利益的失衡。因?yàn)榫喖s過失責(zé)任的賠償范圍為信賴?yán)?以不會(huì)使當(dāng)事人獲得超過合同履行利益為原則。5傳統(tǒng)合同救濟(jì)辦法存在局限性,不能對保險(xiǎn)合同當(dāng)事人提供有效救濟(jì)的根源,在丁保險(xiǎn)合同是射幸合同所決定的懸殊的對價(jià)特

16、征。保險(xiǎn)合同作為射幸合同,在合同訂立時(shí)當(dāng)事人的給付義務(wù)尚未確定,投保人僅承擔(dān)交納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù),而保險(xiǎn)人是否承擔(dān)賠付保險(xiǎn)金的義務(wù),則取決于保險(xiǎn)事故是否發(fā)生,即保險(xiǎn)人的賠付義務(wù)是以保險(xiǎn)事故的發(fā)生為前提的。在保險(xiǎn)期間內(nèi)如果保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生損失,被保險(xiǎn)人可以從保險(xiǎn)人那里得到遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其所支付的保險(xiǎn)費(fèi)的賠償金額;反之,如無保險(xiǎn)事故發(fā)生,則投保人只付保險(xiǎn)費(fèi)而無任何收入。保險(xiǎn)人的情況恰好與此相反,當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí),它所賠償?shù)慕痤~必然遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其所收取的保險(xiǎn)費(fèi);如無事故發(fā)生,則只享有收取保險(xiǎn)費(fèi)的權(quán)利,而無賠付的義務(wù)。保險(xiǎn)合同的射幸性這一特征,決定了保險(xiǎn)合同中投保人交納的保險(xiǎn)費(fèi)和保險(xiǎn)人可能承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任具有懸殊的對價(jià)特

17、征,由此也決定了投保人或者被保險(xiǎn)人的合理期待往往比實(shí)定合同的信賴?yán)婊蛘呗男欣嬉蟮亩?實(shí)際上為保險(xiǎn)合同約定以外的保險(xiǎn)利益?？傊?筆者認(rèn)為,合理期待原則以保險(xiǎn)合同的附合性為前提,傳統(tǒng)合同救濟(jì)方法不能對被保險(xiǎn)人提供有效救濟(jì)是其產(chǎn)生和存在的直接動(dòng)因,應(yīng)僅適用于格式保險(xiǎn)合同,根源是保險(xiǎn)合同為射幸合同所決定的懸殊的對價(jià)特征,在本質(zhì)上是公平原則的必然要求和延仲,其法律價(jià)值目標(biāo)是合同實(shí)質(zhì)0由及公平正義。(二合理期待原則的適用應(yīng)受到嚴(yán)格限制。雖然合理期待原則的產(chǎn)生和存在具有一定的正當(dāng)性,但其缺陷也是相當(dāng)明顯的,主要表現(xiàn)為合理期待原則突破了傳統(tǒng)的合同法基本原理。而且,合理期待原則建立在“合理”這個(gè)抽象概念上

18、,標(biāo)準(zhǔn)難以確定或統(tǒng)一,可能導(dǎo)致法院濫用裁量權(quán),公然排除或否定那些含義明確、清楚的保險(xiǎn)條款的效力,并基于合理期待的理念去創(chuàng)設(shè)新的合同權(quán)利義務(wù)關(guān)系,存在較大的主觀隨意性,也使保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)存在很大的不確定性。因此,合理期待原則的適用要受到嚴(yán)格限制。1. 適用合理期待原則的前提條件。合理期待原則作為引導(dǎo)法院解釋保險(xiǎn)合同的一種方法,在保險(xiǎn)合同解釋的方法論體系中,不是一種普遍適用的解釋原則,在適用位階上也不具有優(yōu)先性,合理期待原則只是對不利解釋原則的補(bǔ)充和支持。在發(fā)生保險(xiǎn)合同糾紛時(shí),法院對當(dāng)事人提供救濟(jì)時(shí),首先要努力尋求合同法一般解釋原則的法理支持,適用傳統(tǒng)的合同救濟(jì)辦法。只有傳統(tǒng)合同救濟(jì)手段

19、不能對被保險(xiǎn)人提供有效救濟(jì)的特殊情況下,才能考慮適用合理期待原則。也就是說,傳統(tǒng)合同救濟(jì)方法能提供有效救濟(jì)會(huì)阻卻合理期待原則的適用。2. 適用合理期待原則應(yīng)滿足的限制性條件。合理期待原則是一把雙刃劍,有其產(chǎn)生和存在的理論基礎(chǔ)和法律價(jià)值,但也有明顯的弊端,其適用耍受到嚴(yán)格限制,必須同時(shí)滿足如下兩個(gè)條件:(1投保人或者被保險(xiǎn)人產(chǎn)生了合理期待,且在主觀上沒有過錯(cuò)。若投保人或者被保險(xiǎn)人主張適用合理期待原則進(jìn)行法律救濟(jì),必須證明其對保險(xiǎn)條款的理解出現(xiàn)偏差,保險(xiǎn)合同的條款未能反映其真實(shí)意圖,其產(chǎn)生了合理期待,且自身沒有任何過錯(cuò)。何謂合理期待?筆者認(rèn)為,應(yīng)以一個(gè)普通人的期待為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷,而不能依據(jù)經(jīng)驗(yàn)豐富

20、的保險(xiǎn)人的知識進(jìn)行解釋。而且,合理期待原則也僅對保險(xiǎn)市場上處于弱勢地位的群體提供法律救濟(jì),對那些富有專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)的投保人和被保險(xiǎn)人不能適用。對投保人或者被保險(xiǎn)人是否產(chǎn)生合理期待進(jìn)行考量時(shí),還要考慮保險(xiǎn)人是否履行了提示和說明義務(wù)、保險(xiǎn)營銷之方式、保險(xiǎn)單標(biāo)題及廣告之用語和保險(xiǎn)代理人之誤導(dǎo)等因素。若保險(xiǎn)人對格式保險(xiǎn)合同條款履行了提示和說明義務(wù)等,投保人或者被保險(xiǎn)人會(huì)清楚地了解保險(xiǎn)責(zé)任范圍,應(yīng)當(dāng)知道哪些風(fēng)險(xiǎn)不屬于承保范圍,投保人的合理期待便無法產(chǎn)生,適用合理期待原則就失去了基礎(chǔ)。從本案來看,原告是保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員,具有一定的專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn),是否對保險(xiǎn)條款理解出現(xiàn)偏差并產(chǎn)生了合理期待,值得商榷。(2保險(xiǎn)人獲得不正當(dāng)?shù)睦?。有學(xué)者把保險(xiǎn)人獲得不正當(dāng)?shù)睦娣Q為獲取有昧良心的利益(unconscionable advantage。保險(xiǎn)人獲得不正當(dāng)?shù)睦?格式保險(xiǎn)合同顯失公平,是適用合理期待原則的本質(zhì)。因?yàn)楹侠砥诖瓌t追求的價(jià)值目標(biāo)是實(shí)質(zhì)合同自由和公平