高血壓患者健康管理服務規(guī)范4資料

1、高血壓患者健康管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務內(nèi)容（一）篩查1、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民。每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓n 140mmHg和（或）舒張壓n 90mmHg的居 民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查。 非同日3次血壓高 于正常，可診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診。2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健 康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3、建議高危人群每半年至少測量 1次血壓，并接受義務人員的生活 方式指導。（二）隨訪

2、評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況。如出現(xiàn)收縮壓n140mmHg和（或）舒張壓n 110mmHg:意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔 吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺 乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病 時，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3)測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。(4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、

3、飲酒、運動、攝鹽情況等。(5) 了解患者服藥情況。(三)分類干預(1)對血壓控(收縮壓 140mmHg且舒張壓 90mmHg)、無藥物 不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者， 預約進行下一 次隨訪時間。(2)對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，及收縮壓n 140mmHg和(或) 舒張壓n 90mmHg,或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性， 必須時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。(3)對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。(4)對所有的患者進行有針對性的健康

4、教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時 應立即就診。(四)健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行一次交全面的健康檢查， 可與隨訪相 結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、 聽力和運動功能進行粗側(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民規(guī)范健康檔案管理服務健康體檢表。三、服務流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨訪流程圖四、服務要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對 未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi) 生服務中心醫(yī)務人員應主動

5、與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地 區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的 地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高 血壓患者進行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥的特 色和作用，積極應用中康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高 血壓患者總?cè)苏f數(shù)X

6、100%。注：轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)X成年人 高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用 本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的 人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)X 100%。（三）管理人群血壓控制率 =最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理高 血壓人數(shù)X 100%。六、附件高血壓患者隨訪服務記錄表高血壓防治干預措施隨著社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，導 致高血壓患病率明顯上升，且具逐漸年車5化的趨勢；同時，我國社區(qū)高 血壓防治還處于較低水平，因多數(shù)患者對于高血壓的基本知識掌握

7、太 少，具有患病率高、致殘率高、病死率高，知曉率低、控制率低、治療 率低，有病不愿服藥、不難受不服藥、不按病情服藥的特點。成為慢 性非傳染性疾病的防治重點。一、開展社區(qū)三級預防措施（一）一級預防即消除高血壓病的病因或易患因素有前瞻性對照研究證明：健康生活方式能使高血壓病發(fā)病率下降。健康生活方式獲得離不開健康教魚，預防和控制高血壓病的基礎(chǔ)和前 提是健康教育。因而健康教育的效果直接影響患者的健康生活模式， 正確的健康生活模式，有利于病人提高服藥依從性。健康教育形式可 以多樣，可以通過書面指導、個別咨詢、團體授課、張貼科普宣傳畫、 出黑板報等形式，使患者了解高血壓病的并發(fā)癥、危險因素、預后和 隨訪的

8、重要性，并建立正確的健康生活方式理念。（二）二級預防即做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療二級預防的措施多樣，大致有以下：要求對于 35歲以上的人群建立 健康檔案應該首診測血壓，可以早期發(fā)現(xiàn)高血壓病患者；基層衛(wèi)生機 構(gòu)建立高血壓病慢病檔案，確定專人負責預防、隨訪跟蹤服務，對于 早期發(fā)現(xiàn)的患者需要定期監(jiān)測血壓。這種在基層衛(wèi)生機構(gòu)中固定專人 和以患者為中心的良好醫(yī)患關(guān)系，能提高了病人治療的依從性。（三）三級預防即減少病殘或死亡，促使其恢復自理能力三級預防是以臨床治療為主，針對高血壓患者采取住院和門診相結(jié) 合，以避免延誤治療?；鶎有l(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生治療時要詳細告知病人所 用藥物的作用和不良反應，消除其對不良反應的

9、顧慮。只有醫(yī)患雙方 共同努力，才能促使病情康復，降低并發(fā)癥和致死率。二、指導生活方式的改變（一）合理膳食限制食鹽攝入WHO推薦一般成人一天攝入鹽5g6g,因而要減少膳食的鹽的攝 入。并且高脂血癥的患者過多攝入脂肪也是高血壓病的一個危險因 素。要嚴格控制飲食，選擇低膽固醇食物，多吃蔬菜、豆制品、雞肉、 海蟹和魚類等，尤其應多吃富含纖維素的蔬菜。要限制食用動物脂肪、 蛋類、內(nèi)臟等。膳食要合理，品種多樣，以谷類為主，增加新鮮蔬菜、 牛奶、水果等。（二）限制體重除了宣教教育肥胖的危害外，還應指導病人如何減少腹部脂肪，安 排適度增加有氧活動量，肥胖者要多參與運動，逐步減輕體重，要注 意應保證補充足夠的蛋

10、白質(zhì)。若飲食中缺乏蛋白質(zhì)，可引起營養(yǎng)不良， 抵抗力下降等。（三）加強適度的 體育鍛煉建議患者每天堅持從事一些戶外活動，并持之以恒。適度運動能預 防和治療高脂血癥，尤其是久坐的勞動者每天早晚可以跑步或快走， 逐步地增加運動量。（四）避免過度緊張患者生活要有安排，有規(guī)律，以保持正常的神經(jīng)活動。過度興奮、過度緊張、劇烈的情緒波動都不利于高血壓病的防治， 會加重病情變 化。（五）限制飲酒，提倡戒煙生化研究顯示，長期飲酒者其血液中低密度脂蛋白高，易引起高脂 血癥，應戒酒，偶爾飲少量的酒關(guān)系不大。但吸煙已肯定成為冠心病 的誘發(fā)因素之一，應當戒煙。告知病人吸煙對心血管系統(tǒng)的毒害作用， 對已吸煙者勸其戒煙。三

11、、建立良好的醫(yī)患、護患關(guān)系高血壓病的治療、護理目的，不是單純的降低血壓，而要著眼于高 血壓病人治療、護理的個體化。醫(yī)患關(guān)系的和諧保持，有利于醫(yī)療活 動的開展，更重要的是為病人良好的服藥依從性提供保障。國外研究也表明醫(yī)護人員尊重、體諒、理解病人，病人信任醫(yī)護人員，有利于 提高病人的服藥依從性。目前我國高血壓病防治現(xiàn)狀是嚴峻的。 面對 這1.6億的高血壓病人群，高血壓病防治僅僅依靠醫(yī)療機構(gòu)的臨床 迨 后是遠遠不夠的，必須重視并加強基層人群生活方式改善和對患者的 危險因素的控制。要做到實現(xiàn)控制高血壓病的發(fā)病率目標就必須做到 高血壓病防治觀念的轉(zhuǎn)變，即要從以醫(yī)院為中心轉(zhuǎn)向以醫(yī)院和基層相 銜接；以臨床醫(yī)

12、生為中心轉(zhuǎn)向以醫(yī)患互相溝通； 以單純治療為中心轉(zhuǎn) 向以預防保健為重點。只有這樣才能將我國高血壓病的防治工作做 好。首診測血壓工作制度隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活行為和方式的改變，高血壓等慢 性非傳染性疾病已日益成為危害人群健康的主要疾病之一。我市慢性非傳染性疾病基線調(diào)查顯示，35歲以上人群高血壓患病率高達 31.0%,存在明顯 高三低”（患病率高、知曉率低、治療率低、控 制率低）現(xiàn)象。為做好我市居民高血壓的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早期給予 積極的健康指導和合理的治療，降低心腦血管疾病的死亡率，提高生 命質(zhì)量，促進廣大人民群眾健康水平的提高，特制定本方案。一、工作目標35歲以上人群首診測血壓率為0%。二

13、、測量對象所有35歲以上到醫(yī)療機構(gòu)門診就診者。三、工作要求（一）提高認識，加強組織領(lǐng)導。各地衛(wèi)生行政部門要加強對高血壓防治工作的領(lǐng)導，按照方案 要求，統(tǒng)一組織實施轄區(qū)內(nèi)35歲以上人群首診測量血壓工作，并將此 項工作納入對各級醫(yī)療衛(wèi)生單位的日?？己?， 定期督查，確保血壓測 量工作制度化、規(guī)范化、科學化。（二）明確工作職責，落實工作制度。全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)為責任單位，其所有的臨床醫(yī)護人員為責 任人。各責任單位應建立本單位首診測血壓制度， 認真組織對本單位 的醫(yī)護人員相關(guān)知識的培訓，把首診測血壓工作列入相應責任人員崗 位目標考核管理。對就診的35歲以上病人須在門診日志或?qū)Ｓ醚獕旱?記簿上記錄血壓測

14、量結(jié)果，同時在病歷首頁上注明血壓值及測量日 期。初診為高血壓的病人要同時發(fā)放相關(guān)的健康教育處方。各級疾病預防控制機構(gòu)要加強對35歲以上人群首診測量血壓工作 的業(yè)務指導，各市（區(qū)）疾病預防控制機構(gòu)應建立高血壓登記簿，分 社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）登記發(fā)現(xiàn)的高血壓病人，并將高血壓病人相關(guān)資料及 時反饋給病人所在社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。（三）加強信息管理，建立報告制度各責任單位應明確專人，每旬對35歲以上首診人數(shù)、測血壓數(shù)和 高血壓檢出數(shù)進行統(tǒng)計，按月上報至所在市（區(qū)）疾病預防控制機構(gòu)； 各市（區(qū)）疾病預防控制機構(gòu)每半年向市疾病預防控制中心報告本轄 區(qū)35歲以上人群首診測量血壓工作開展情況和質(zhì)量控制結(jié)果。（

15、四）加強督導檢查，確保完成工作目標。各地要定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)35歲以上人群首診測量血壓工作開 展情況進行督查，針對實施過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)和重點問題，不斷加大統(tǒng)一管理和指導力度，確保完成工作目標。四、技術(shù)要求1、被測量者稍作休息后取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘 部置心臟同一水平。如疑有外周血管病，首次就診時應測量雙臂血壓。 特殊情況下可以取臥位或站立位；老年人、糖尿病病人及常出現(xiàn)體位 性低血壓者，應測立位血壓。立位血壓測量應在臥位改為站立位2分鐘后。2、使用大小適宜的袖帶，袖帶內(nèi)氣囊應包囊 80%的上臂。3、將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應在肘彎上 2.5cm ;將 聽診器的探頭置

16、于肘窩肱動脈處。4、使用符合計量標準的水銀柱式血壓計進行測量。5、測量時快速充氣，氣囊內(nèi)氣壓應達到模動脈搏動消失并升高30mmHg ,然后以恒定速率（2 6mmHg）緩慢放氣。心率較慢時放 氣速率也較慢。獲取舒張壓讀數(shù)后快速放氣到零。6、在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第I時相和第V時 相水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I時相，舒張壓讀 數(shù)取柯氏音第V時相（消失音）。妊娠婦女、嚴重貧血、主動脈瓣關(guān) 閉不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相（變音）為舒張壓。7、血壓單位用毫米汞柱（mmHg）, 1 mmHg =0.133kPa。8、相隔2分鐘重復測量，取兩次讀數(shù)的平均值。如果兩

17、次測量的 收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差大于5 mmHg,則相隔2分鐘再次測量，取 三次讀數(shù)的平均值。五、判定標準及分級根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO） /國際高血壓聯(lián)盟（ISH）及中 國高血壓防治指南（2005年修訂版）將高血壓定義為：18歲以上成 人在未服用抗高血壓藥的情況下，收縮壓 育40mmHg和/或舒張壓 為0mmHg。收縮壓力40mmHg和舒張壓90mmHg單列為單純性收 縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓 雖已低于140/90mmHg ,亦診斷為高血壓。附表：血壓水平的定義和分類表類另I收縮壓（mmHg ）舒張壓（mmHg ）理想血壓<120<8

18、0正常血壓<130<85正常局值130 13985-891級高血壓（輕度）140 15990-99亞組：臨界局血壓140 14990-942級高血壓（中度）160 179100-1093級局血壓（重度）*80木0單純收縮期高血壓*40<90亞組：臨界收縮期高血壓140 149<9035歲以上首診測血壓工作制度11 I I I I I Illi I I I III I I I I 11 III I I I 11 I I I I I li I I Illi I I I I I li Illi I I I li Illi I li I I I I I III Illi III I li I I I I I I li I I Illi I I li Illi I I I 11 Illi I I in I I I I I I I III I I I in Illi I I li I I I I I I