冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

1、 冠狀動(dòng)脈介入診療技術(shù) 主要分為冠狀動(dòng)脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 一 冠脈造影CAG簡(jiǎn)介 1 1929年，Werner Forssmann完成首例心導(dǎo)管術(shù) 2 1959年美國(guó)兒科醫(yī)師Sones為一個(gè)有主動(dòng)脈病變的患者做心臟造影的時(shí)候，利用特制的頭端呈弧形的造影導(dǎo)管，誤經(jīng)肱動(dòng)脈逆行送入主動(dòng)脈根部，并將導(dǎo)管遠(yuǎn)端分別置于左、右冠狀動(dòng)脈口，將約30ml的造影劑直接注入左、右冠狀動(dòng)脈內(nèi)而使其清晰顯影，令人驚訝的是，患者并沒(méi)有像預(yù)期的那樣發(fā)生室顫，因?yàn)樵谶@之前醫(yī)療界普遍認(rèn)為向冠狀動(dòng)脈里注射造影劑是非常危險(xiǎn)的（會(huì)引起室顫），從而開(kāi)創(chuàng)了選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。 3 1964年，Sones完成了第一例經(jīng)肱動(dòng)脈切

2、開(kāi)的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。 4 1967年，Judkins采用穿刺股動(dòng)脈的方法進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，使這一技術(shù)進(jìn)一步完善并得以廣泛推廣應(yīng)用。 二 什么是冠脈造影 選擇性冠狀動(dòng)脈造影就是利用血管造影機(jī)，通過(guò)特制定型的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺入下肢股動(dòng)脈或上肢撓動(dòng)脈，沿降主動(dòng)脈或上肢動(dòng)脈逆行至升主動(dòng)脈根部，然后探尋左或右冠狀動(dòng)脈口插入，注入造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影。這樣就可清楚地將整個(gè)左或右冠狀動(dòng)脈的主干及其分支的血管腔顯示出來(lái)，可以了解血管有無(wú)狹窄病灶存在，對(duì)病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案（介入、手術(shù)或內(nèi)科治療），還可用來(lái)判斷療效。這是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛

3、應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 IVUS、OCT、FFR等逐步在臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)部分在冠狀動(dòng)脈造影中顯示正常的血管段存在內(nèi)膜增厚或斑塊，但由于IVUS等檢查費(fèi)用較為昂貴，操作較為復(fù)雜，現(xiàn)在并不是常規(guī)檢查手段。 3 冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證 以診斷為主要目的： 1不明原因的胸痛，無(wú)創(chuàng)性檢查不能確診，臨床懷疑冠心病。 2不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；有時(shí)需冠狀動(dòng)脈造影除外冠心病。 3不明原因的左心功能不全，主要見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動(dòng)脈造影。 4 PCI或CABG后復(fù)發(fā)心絞痛。 5心臟手術(shù)前，年齡>50歲，易合并有冠狀動(dòng)脈畸形

4、或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)。 6無(wú)癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)療保險(xiǎn)需要。 以治療為主要目的： 1穩(wěn)定型心絞痛或OMI，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活。 2不穩(wěn)定型心絞痛，首先采取內(nèi)科積極強(qiáng)化治療，一旦病情穩(wěn)定，積極行冠狀動(dòng)脈造影；內(nèi)科藥物治療無(wú)效，一般需緊急造影。對(duì)于高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者，以自發(fā)性為主，伴有明顯心電圖的ST段改變及梗死后心絞痛，也可直接行冠狀動(dòng)脈造影。 3發(fā)作12小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死（AMI）或發(fā)病在12小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；如無(wú)條件開(kāi)展PCI術(shù)，對(duì)于AMI后溶栓有禁忌的患者，

5、應(yīng)盡量轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院。AMI后靜脈溶栓未再通的患者，應(yīng)適時(shí)爭(zhēng)取補(bǔ)救性PCI。對(duì)于AMI無(wú)并發(fā)癥的患者，應(yīng)考慮梗死后1周左右擇期行冠狀動(dòng)脈造影。AMI伴有心源性休克、室間隔穿孔等并發(fā)癥應(yīng)盡早在輔助循環(huán)的幫助下行血管再灌注治療。對(duì)于高度懷疑AMI而不能確診，特別是伴有左束支傳導(dǎo)阻滯、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包炎的患者，可直接行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。 4無(wú)癥狀性冠心病，其中對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性、伴有明顯的危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。 5 CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)或高度懷疑冠狀動(dòng)脈中度以上狹窄或存在不穩(wěn)定斑塊。 6 原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功、左主干病變或前降支近段病變的可能性較大的均屬高危人群，應(yīng)早期進(jìn)行血

6、管病變干預(yù)治療，需要評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈。 7 7 CABG后或PCI術(shù)后，心絞痛復(fù)發(fā)，往往需要再行冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)價(jià)。 6 冠狀動(dòng)脈造影的禁忌證 1對(duì)碘或造影劑過(guò)敏。 2有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。 3未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常。 4電解質(zhì)紊亂。 5嚴(yán)重的肝、腎功能不全者。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療簡(jiǎn)介（PCI） 1 1977年首先施行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。此后，PTCA技術(shù)從歐洲到美洲迅速被推廣，適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大。與之相關(guān)的工業(yè)產(chǎn)品也迅速發(fā)展，各種操作設(shè)備（如：導(dǎo)管、球囊）不斷改進(jìn)以適應(yīng)不同病變的處理。 2 1986年，Puol和Sigmart將第一枚冠脈支架置入人體。冠脈內(nèi)支架置入術(shù)可

7、顯著減少PTCA的再狹窄，可以處理夾層和急性血管閉塞，成為冠脈介入治療的又一個(gè)里程碑。 3 2003年藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）投入臨床，使支架的再狹窄率明顯降低，使冠脈介入治療又進(jìn)入到一個(gè)新的紀(jì)元。 4 可吸收支架 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，又簡(jiǎn)稱為PCI，它只需在皮膚作一小切口，將帶有球囊擴(kuò)張器的導(dǎo)管插入腿或手部的動(dòng)脈送至狹窄的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張，使心肌的供血得到改善。手術(shù)中病人是清醒的，一般沒(méi)有不舒服的感覺(jué)。術(shù)后12小時(shí)或2天后可以回家。新的儀器和藥物增加了長(zhǎng)期預(yù)后效果，并減少并發(fā)癥。為了預(yù)防治療過(guò)的血管再次梗阻，醫(yī)生會(huì)建議植入冠脈支架，冠脈支架是微小的不銹鋼網(wǎng)狀合

8、金管，被帶有球囊的導(dǎo)管送入血管內(nèi)起到保持血管通暢的作用。治療過(guò)程通常在術(shù)前將手術(shù)的動(dòng)脈區(qū)域剃毛和清潔，需要時(shí)會(huì)給病人服用安定類鎮(zhèn)靜劑，減輕病人的焦慮和緊張。送入導(dǎo)管室后，病人會(huì)被安排躺在導(dǎo)管床上。醫(yī)生將選用股動(dòng)脈，或肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈作為穿刺部位，消毒鋪手術(shù)巾，局部注射麻醉劑，穿刺后將鞘管插入所選的動(dòng)脈，指引導(dǎo)管通過(guò)此鞘管到達(dá)要治療的冠狀動(dòng)脈。通過(guò)指引導(dǎo)管，醫(yī)生將導(dǎo)絲送過(guò)冠脈梗阻部位，再通過(guò)此導(dǎo)絲，將帶有球囊擴(kuò)張器的導(dǎo)管送到梗阻部位，然后氣囊充氣，通過(guò)擠壓斑塊和擴(kuò)張動(dòng)脈使梗阻解除，就像用手撐開(kāi)彈性襪一樣。逐漸用大球囊減輕梗阻程度。成功的球囊成形術(shù)使狹窄減少到2030%以下。 支架植入術(shù)是先用球囊進(jìn)

9、行擴(kuò)張，然后一個(gè)支架緊貼在球囊擴(kuò)張器上，當(dāng)球囊充氣時(shí)，使支架沿冠脈壁打開(kāi)，然后支架固定在撐開(kāi)部位，使動(dòng)脈擴(kuò)張。 梗阻的冠脈單獨(dú)用球囊擴(kuò)張治療時(shí)，再梗阻的機(jī)會(huì)和再次出現(xiàn)癥狀的機(jī)會(huì)是1/3，如果植入支架，再梗塞的機(jī)會(huì)降到1/5，現(xiàn)在運(yùn)用的藥物涂層支架使再狹窄率降得更低，但是并不是每個(gè)血管成形術(shù)的血管都適合植入支架，血管成形術(shù)中還有包括其他的方法如旋切、直接冠脈粥樣斑塊切除術(shù)等。 手術(shù)中醫(yī)生在特殊的屏幕上用X線觀察冠脈。此手術(shù)可以短至30分鐘，長(zhǎng)到數(shù)小時(shí)。 治療準(zhǔn)備冠脈介入術(shù)可以解除冠狀動(dòng)脈梗阻，使病人活動(dòng)時(shí)無(wú)胸痛，同時(shí)也可以預(yù)防心肌梗塞。手術(shù)之前醫(yī)生會(huì)告訴病人為什么要做此手術(shù)，手術(shù)怎樣進(jìn)行，以及它

10、的危險(xiǎn)性如何。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，介入治療已很安全。但它是一種有創(chuàng)傷性的手術(shù)，有一定危險(xiǎn)性。這些危險(xiǎn)包括可能出現(xiàn)出血、感染、對(duì)造影劑過(guò)敏、血管損傷、中風(fēng)和腎功能損害。被治療的冠脈也許會(huì)損傷。還可能會(huì)導(dǎo)致心肌梗塞，有時(shí)需緊急做搭橋手術(shù)。發(fā)生嚴(yán)重的危險(xiǎn)依賴于很多因素。對(duì)多數(shù)病人來(lái)說(shuō)，需要進(jìn)行緊急外科手術(shù)或出現(xiàn)死亡的危險(xiǎn)性是很低的。 手術(shù)前的早上你不能吃東西或飲水。醫(yī)生術(shù)前會(huì)給你吃藥（如阿司匹林或其他防止血液凝固的藥物如氯吡格雷）。不要服降糖藥或血液稀釋劑華法林。護(hù)士會(huì)提前給你做碘過(guò)敏試驗(yàn)。曾對(duì)造影劑過(guò)敏的，術(shù)前要服藥以減少嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，有過(guò)敏史一定要告訴醫(yī)生。 術(shù)后注意事項(xiàng)PCI術(shù)后多數(shù)病人

11、需要回到病房觀察，術(shù)后根據(jù)病情決定鞘管拔除時(shí)間。鞘管拔除后醫(yī)生將會(huì)壓迫你的穿刺部位，然后會(huì)用一塊敷料或彈性繃帶包扎在穿刺部位，這有助于動(dòng)脈穿刺口閉合，還要平臥6-8小時(shí)以確保止血和傷口愈合。有時(shí)醫(yī)生會(huì)使用各種血管縫合器使穿刺動(dòng)脈愈合，使用此方法的病人幾小時(shí)后就可以坐起并下床行走。 術(shù)后穿刺部位也許會(huì)有點(diǎn)痛，也可能會(huì)出現(xiàn)局部血腫。這些都是正?，F(xiàn)象，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的腫脹、疼痛要告訴你的醫(yī)生。術(shù)后1-2天醫(yī)生建議你不要拿重東西或作重體力勞動(dòng)。之后很多病人可以恢復(fù)正常的體力活動(dòng)。如果病人近期有心?；蛐墓δ鼙容^差，應(yīng)遲一點(diǎn)恢復(fù)體力活動(dòng)。 一旦支架植入到冠脈內(nèi)，就永遠(yuǎn)留在里面了。1個(gè)月左右，一層叫內(nèi)皮的組織在支架上生長(zhǎng)，此時(shí)支架內(nèi)形成血栓的機(jī)會(huì)就很小了，支架內(nèi)形成血栓的危險(xiǎn)主要發(fā)生在支架植入術(shù)后頭幾周。為減少再狹窄的機(jī)會(huì)，醫(yī)生會(huì)讓病人服用抗血小板藥（如氯吡格雷