主動脈夾層的早期診斷與治療

1、主動脈夾層的早期診斷與治療主動脈夾層的早期診斷與治療河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科 曹勸省概述n定義：主動脈夾層( aortic dissection, AD ) 是指血液滲入主動脈壁中層形成夾層血腫并沿主動脈壁延伸剝離的一種心血管系統(tǒng)疾病。 n發(fā)病率5-10/100萬，我國每年新增在1萬例n在我國，近年來AD的發(fā)病率呈明顯增加趨勢，主要原因是民眾對高血壓認(rèn)識不夠，高血壓發(fā)病率高，知曉率及控制率低導(dǎo)致了AD發(fā)病率明顯增加。 AD其特點 n發(fā)病急，進展快，病死率高n3% 猝死,急性期每小時增加1%死亡率n發(fā)病2 d 內(nèi)死亡者占37% -50%, 發(fā)病1周內(nèi)死亡者占60% -70% nAD臨床癥狀

2、多樣、復(fù)雜, 早期診斷較困難, 誤診、漏診率均高。初診的誤診率高達14% -54% n早期診斷及時治療，可以為AD 的搶救和治療贏得時間, 從而降低AD患者的死亡率 。AD的發(fā)病機制n動脈內(nèi)膜撕裂、管壁剝離和血腫在動脈壁中層蔓延擴大，是夾層動脈瘤的基本病理發(fā)展過程。n夾層可沿著主動脈順行剝離到任一處。由于假腔壓迫或其剝離片有時可阻塞真腔，可造成主動脈分支阻塞血流動力學(xué)改變；升主動脈夾層逆行可致主動脈瓣脫垂及冠脈起始端阻塞。n嚴(yán)重并發(fā)癥包括主動脈破裂、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈及其重要分支阻塞產(chǎn)生臟器功能障礙。 AD臨床分型 nDeBakey分型分為三型：n型累及升主和降主動脈；n型累及升主動脈；

3、n型病變只累及降主動脈nStanford分型分為二型：nA型：病變累及升主動脈；nB型：累及左鎖骨下動脈以遠的主動脈。AD分期nAD根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時間長短分為 急性主動脈夾層，病程2周n急慢性病程對于選擇治療和判斷預(yù)后有重要意義。AD的病因與易感因素n危險因子：A 型AD在冬季發(fā)病率最高, 而B 型AD 在春季發(fā)病率最高。冬季發(fā)病率高可能與血壓周期有關(guān), 而春季發(fā)病率高的機制尚不清楚。n性別是影響AD的發(fā)病的另一個因素, 多中心研究證實發(fā)病率男女比例為2-5:1 。n近端夾層發(fā)病的高峰年齡是50-55歲, 而遠端發(fā)病年齡是60 -70歲, n易感因素：高血壓是主要因素，70%有高血壓, 遺傳結(jié)

4、締組織病Marfan 綜合癥 15% 主動脈疾病, 主動脈二葉畸形，大動脈炎10% 外傷或醫(yī)源性AD約占5%。AD的臨床表現(xiàn)AD的臨床表現(xiàn) n疼痛是最常見的的首發(fā)癥狀，急性AD患者80-90病人有疼痛，疼痛的位置和性質(zhì)與夾層的發(fā)生的部位，發(fā)展急慢有關(guān)。n可表現(xiàn)為胸痛，背痛，胸背痛，腹痛 ，胸腹痛，腰痛，腰背痛，腰腹痛，腿痛等，n升主動脈、主動脈弓夾層以前胸痛為主，降主動脈以后胸、背和腹部痛為主，如果疼痛位于背部、腹部及大腿，則預(yù)示夾層位于遠側(cè)主動脈。n典型的疼痛多位于胸部的正前后方，呈撕裂刀割樣痛，難以忍受，常為突然發(fā)作，比較容易診斷，不容易漏診。 AD的臨床表現(xiàn)n有資料顯示10-15%AD

5、患者特別是慢性AD患者，年齡較大的型病變的患者或者女性患者可能無明確胸痛或腹痛的病史。n容易漏診誤診 AD的臨床表現(xiàn)n不典型的腹痛腰痛或背痛常被誤診急性胰腺炎（1.7%），急性膽囊炎（1.3% ），急性胃腸炎（1.7%），輸尿管腎結(jié)石（1.2%）。特別是夾層累及腹主動脈影響腹腔干及其他分支，容易出現(xiàn)急性胰腺炎胃腸炎的診斷。n少數(shù)患者因急腹癥表現(xiàn)接受剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹膜后出血方得以確診AD。 AD的臨床表現(xiàn)n3-9%的AD患者首發(fā)癥狀為暈厥，容易誤診為腦中風(fēng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；n2%的患者表現(xiàn)為輕度的低血壓，沒有內(nèi)出血，其原因不明確，被誤診為原因不明的休克，于是提高血壓抗休克治療，其結(jié)果是導(dǎo)致AD的病情

6、加重n型病變主動脈夾層可壓迫肺血管、肺實質(zhì)，導(dǎo)致單側(cè)肺水腫、肺不張或咯血等，可誤診為肺部感染；n夾層累及降主動脈，其漏液容易積聚在左側(cè)胸腔，出現(xiàn)無痛性、無創(chuàng)傷性的左側(cè)胸腔積液，易誤診為腫瘤性血性胸腔積液，此類患者如果進行胸腔引流，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓改變可能導(dǎo)致夾層破裂大出血。AD的臨床表現(xiàn)n心臟的影響：主動脈瓣急性關(guān)閉不全和血腫壓迫冠狀動脈開口是主要因素。型夾層向近心端剝離可累及冠狀動脈開口，出現(xiàn)冠狀動脈開口移位開口于假腔，尤其是右冠狀動脈開口更為常見，臨床常誤診為急性冠脈綜合癥，高達7%，因為此類患者多伴有心電圖和心肌酶學(xué)的改變，出現(xiàn)急性胸痛多數(shù)首先考慮心肌梗死，如果沒有心臟超聲和CTA，很容易誤

7、診為單純心梗，一旦使用抗凝治療，后果不堪設(shè)想。誤診急性冠脈綜合癥 AD的臨床表現(xiàn)n血壓脈搏改變： 38的病人可產(chǎn)生兩上肢的血壓、脈搏不一致。初期大部分病人有高血壓，后期血壓 2 min) 靜脈注入。隨后,每1015 min給4080 mg,至心率及血壓控制為度(總量 300 mg) 。維持療效需持續(xù)靜脈滴注, 2 mg/min,可緩慢遞增至510 mg/min 3 。n艾司洛爾( esmolol,艾司心安) 為一種超短作用2 阻滯劑,可用于動脈血壓不穩(wěn)定者的治療。鑒于本品可在特殊狀態(tài)下驟然停藥的優(yōu)點,故適用于有手術(shù)意向病人的治療。n靜脈用藥需嚴(yán)密觀察血壓心率。AD的早期治療n血管擴張劑 ：正確

8、的方法是在應(yīng)用血管擴張劑之前服用2 受體阻滯劑,否則血管擴張劑會因減少心臟后負(fù)荷而使心室收縮率提高,造成夾層擴展。 硝普鈉首選，硝普鈉開始劑量為20g/min,根據(jù)血壓測量值緩慢遞增,可用至100g/ min。 硫氮酮及維拉帕米兼具血管擴張及負(fù)性肌力作用,可酌情選用并緩慢靜脈輸注。 烏拉地爾為 受體阻滯劑降壓效果快 。AD的早期治療低血壓處理n低血壓、休克常是由嚴(yán)重的主動脈瓣反流、主動脈破裂、冠脈栓塞或左心收縮乏力、急性心包填塞造成。 n使用升壓藥,選擇去甲腎上腺素或間羥胺,避免使用倍他受體興奮劑.n如伴血色素下降,提示破裂.AD的早期處理轉(zhuǎn)診n對基層醫(yī)院的病人需要及時轉(zhuǎn)運n對于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不具備

9、開展介入性治療和外科手術(shù)治療AD的條件,一旦明確AD診斷或高度懷疑AD診斷,需要考慮及時將患者轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院進一步診斷治療. n經(jīng)過藥物控制疼痛和強力鎮(zhèn)靜,使用合適降壓藥物,血壓穩(wěn)定,可以考慮轉(zhuǎn)診,n但必須將轉(zhuǎn)診路途可能發(fā)生意外和不轉(zhuǎn)診的危害告知患者家屬,取得家屬的理解,n在轉(zhuǎn)診路途需要醫(yī)生伴隨，路途中保持患者血壓穩(wěn)定，帶上影像檢查資料。進一步治療n藥物治療：等待介入過程，無并發(fā)癥III型n介入治療：無并發(fā)癥III型n手術(shù)治療：I,II型n雜交治療: III型逆剝累及部分弓分支血管手術(shù)治療n根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、n升主動脈替換： Wheat術(shù)n弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunkn胸主動脈替換：n腹主動脈替換：n胸、腹主動脈替換：n全替換主動脈替換：n主動脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：結(jié)束語n隨著近年來該病的診斷和治療方法的進展，3個月死亡率已降至25-35以下。5年生存率可達50以上。其早期死亡原因多為夾層血腫向外膜破裂、急性心肌梗死或急性腎功能