醫(yī)學(xué)專題—第十篇--第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒課件

1、醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒第十篇 理化(lhu)因素所致疾病 第二章 第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲藥中毒(zhng d)李樹生李樹生學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：2 2學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)(xush)(xush)第一頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒n掌握有機(jī)磷殺蟲劑中毒的機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療n掌握阿托品、長(zhǎng)托寧和膽堿酯酶復(fù)活劑的作用原理及使用，阿托品化的表現(xiàn)n了解血液(xuy)凈化療法在有機(jī)磷殺蟲劑中毒中的應(yīng)用講授目的(md)和要求第二頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒講授主要(zhyo)內(nèi)容概述病因(bngyn)中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療第三頁，共四十

2、四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒1.有機(jī)磷殺蟲藥中毒(zhng d)概況：n有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首n在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%n國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明,推廣急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要(zhngyo)措施概 述第四頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒 2.有機(jī)磷殺蟲藥理化(lhu)性質(zhì)n有機(jī)磷殺蟲藥呈油狀或結(jié)晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性有蒜味n難溶于水，不易(b y)溶于多種有機(jī)溶劑n在堿性條件下易分解失效n較易通過皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有機(jī)磷的化學(xué)結(jié)構(gòu)式有機(jī)磷的化學(xué)結(jié)構(gòu)式 PYO

3、XRRO第五頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒常見(chn jin)的有機(jī)磷殺蟲劑 劇毒(j d)類（LD5010mg/kg）中度毒類 （LD50 在100 1000mg/kg） 高毒類 （LD50在10100mg /kg） 低毒類 （LD50 在1000 5000mg/kg）甲拌磷（3911）內(nèi)吸磷（1059）對(duì)硫磷（1605）毒鼠磷樂果敵百蟲乙酰甲胺磷殺蝗松久效磷甲基對(duì)硫磷甲胺磷敵敵畏稻瘟凈(EBP)保棉豐（亞砜）馬拉硫磷（4049）錄硫磷辛硫磷毒死蜱（樂斯本）撲殺磷（速撲殺）第六頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒病 因 使用(shyng)性中毒

4、生活(shnghu)性中毒生產(chǎn)性中毒(zhng d)第七頁，共四十四頁。毒物(dw)的吸收和代謝 迅速分布迅速分布(fnb)(fnb)全身各臟器全身各臟器 以肝濃度最高以肝濃度最高 其次為腎、肺、脾其次為腎、肺、脾 肌肉和腦最少肌肉和腦最少主要主要(zhyo)(zhyo)在肝內(nèi)代謝在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化化主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚 和黏膜吸收和黏膜吸收氧化后毒性反而增強(qiáng)氧化后毒性反而增強(qiáng)吸收后吸收后6 61212小時(shí)血中濃度達(dá)高峰小時(shí)血中濃度達(dá)高峰通過腎由尿排泄通過腎由尿排泄 4848小時(shí)后完全排出體外小時(shí)后完全排出體外 Kid-neyLiverKid-ne

5、y第八頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒乙酰膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶磷?；憠A酯酶磷酰化膽堿酯酶有機(jī)磷殺蟲藥有機(jī)磷殺蟲藥有機(jī)磷農(nóng)藥有機(jī)磷農(nóng)藥(nngyo)(nngyo)和膽堿酯酶結(jié)合示意和膽堿酯酶結(jié)合示意圖圖中毒(zhng d)機(jī)制第九頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒體內(nèi)膽堿酯酶的分布(fnb)和作用 膽堿酯酶（體內(nèi)） 真性 假性 乙酰膽堿脂酶 丁酰膽堿脂酶 存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì) 存在于中樞神經(jīng)白質(zhì) 紅細(xì)胞 血清、肝、 交感神經(jīng)節(jié) 腸黏膜下層、 運(yùn)動(dòng)(yndng)終板 腺體中 水解乙酰膽堿脂酶作用最強(qiáng) 水解丁酰膽堿脂酶 （難水解乙酰膽堿）第十頁，共四

6、十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒有機(jī)磷殺蟲藥抑制(yzh)膽堿脂酶 有機(jī)磷殺蟲藥 + 磷酰化膽堿酯酶 乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿 蓄積(xj) 降解受阻膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制 毒蕈堿樣癥狀(zhngzhung)煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第十一頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒中毒(zhng d)機(jī)制乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動(dòng)乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動(dòng)抑制乙酰膽堿酯酶的活性抑制乙酰膽堿酯酶的活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡因昏迷和呼吸衰竭而死亡第十二頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-

7、第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)n急性膽堿能危象： 毒蕈堿樣癥狀(zhngzhung)（muscarinic symptoms) 煙堿樣癥狀 (nicotinic symptoms) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀n中間型綜合征（intermediate syndrome) n遲發(fā)性神經(jīng)病(delayed polyneuropathy)第十三頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒膽堿能受體各亞型在體內(nèi)(t ni)的分布受體名稱 受體亞型 分 布毒蕈堿(M）型受體 M1 腺體，胃黏膜 M2 心臟、中樞(zhngsh)和外周神經(jīng)元突觸前膜 M3 腺體、平滑肌、腦煙堿（N）型受體 N1（神經(jīng)元型

8、） 神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞 神經(jīng) N2（肌肉型） 運(yùn)動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭） 突 觸后膜第十四頁，共四十四頁。第十五頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒毒蕈堿樣癥狀(zhngzhung)n副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強(qiáng)n臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚(li li)、流涕 、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡第十六頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒煙堿(yn jin)樣癥狀n乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積

9、和刺激橫紋肌纖維束顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢） 全身肌肉強(qiáng)直性痙攣 全身性緊束和壓迫感肌力減退癱瘓 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭n乙酰膽堿刺激交感節(jié)后纖維 釋放(shfng)兒茶酚胺 血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌第十七頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)癥狀受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)(chxin)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等第十八頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒中間(zhngjin)型綜合征n與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)n常發(fā)生在急性中毒癥狀

10、恢復(fù)(huf)后1-4天n表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配肌、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓n通常4-18天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼衰死亡第十九頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病n多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生n出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)n主要累及(lij)肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮n與殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān)第二十頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)n全血膽堿脂酶活力測(cè)定（ChE）（正常值100%） 輕度中毒：50%70% 中度中毒：30%50% 重度中毒：30%以下 n毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液(w

11、iy)n尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測(cè)定第二十一頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)n毒物接觸史：有口服或接觸有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑史n典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、 腺體分泌增多、肌肉顫動(dòng)和意識(shí)障礙等n實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活力測(cè)定n除外中暑、急性胃腸炎、腦炎 必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別 了解有無(yu w)其它殺蟲劑混合中毒第二十二頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒中毒程度(chngd)的判定 目的-決定解毒劑的首次劑量n輕度中毒：以M樣癥狀為主， ChE活性70%50%n中度中毒：M樣

12、癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀， ChE活性50%30%n重度中毒：除上述(shngsh)癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和腦水腫， ChE活性30%第二十三頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒治 療n緊急處理n清除毒物n應(yīng)用解毒藥（1）膽堿酯酶復(fù)能藥（2）抗膽堿(dn jin)藥n對(duì)癥處理n血液凈化治療第二十四頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒緊急(jnj)處理n重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機(jī)輔助(fzh)通氣， 清除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧n腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質(zhì)激素第二十五頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒清除

13、(qngch)毒物 離開現(xiàn)場(chǎng)(xinchng) 清理毒物 清洗(qngx)皮膚 洗胃 導(dǎo)瀉注意：洗胃時(shí)，2NaHCO3對(duì)敵百蟲忌用（在堿性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏）1:5000高錳酸鉀對(duì)硫磷忌用（可被氧化為毒性更大的對(duì)氧磷或馬拉氧磷）第二十六頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒第二十七頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒解毒(ji d)治療解毒劑種類(zhngli)： 復(fù)能藥（重活化劑） 抗膽堿藥 復(fù)方制劑解毒劑應(yīng)用原則：早期、足量 聯(lián)合、重復(fù)第二十八頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒膽堿酯酶復(fù)能藥n肟類化合物能使被抑制(

14、yzh)的膽堿酯酶恢復(fù)活性n作用原理（附圖） n常用藥物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL 雙復(fù)磷DMO4 ，雙解磷TMB4n膽堿酯酶復(fù)能藥對(duì)解除煙堿樣毒性作用明顯nPAM-I、PAM-Cl 內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷療效好nDMO4 敵百蟲、敵敵畏療效好第二十九頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒膽堿酯酶復(fù)能藥的作用膽堿酯酶復(fù)能藥的作用(zuyng)(zuyng)原理原理第三十頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒抗膽堿(dn jin)藥n阿托品能拮抗乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。對(duì)抗毒蕈堿樣癥狀和興奮呼吸中樞。對(duì)煙堿樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力

15、及晚期呼吸肌麻痹無效n應(yīng)及時(shí)、足量、反復(fù)使用。嚴(yán)重心動(dòng)過速、高熱(gor)慎用n阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留n治療最理想是膽堿酯酶復(fù)能藥、阿托品二藥合用阿托品化神志漸清，輕度煩躁瞳孔擴(kuò)大，不再縮小顏面潮紅，皮膚干燥(gnzo)心跳加快，體溫升高肺部啰音，逐漸消失第三十一頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒復(fù)方(ffng)制劑 解磷注射液n是一種既有較強(qiáng)的周圍作用，又有中樞性的抗膽堿藥及膽堿酯酶重活化劑組成的新型(xnxng)復(fù)方制劑阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mgn能活化被有機(jī)磷農(nóng)藥抑制的膽堿酯酶，拮抗積聚的乙酰膽堿能受體的作用n

16、輕度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv ，重復(fù)用藥35次第三十二頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒解毒治療(zhlio)方法第三十三頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒長(zhǎng) 托 寧新型(xnxng)選擇性抗膽堿藥n通用名：鹽酸戊乙奎醚注射液n英文名：Penehyclidine Hydrochloride Injectionn化學(xué)名：3- (2-環(huán)戊基-2-羥基(qingj)-2-苯基乙氧基)奎寧環(huán) 烷鹽酸鹽n分子式：C20H29NO2HCln分子量：351.92 第三十四頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒長(zhǎng)托寧抗膽堿(

17、dn jin)作用的選擇性 n放射性配體受體結(jié)合實(shí)驗(yàn)(shyn) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn) 證實(shí)長(zhǎng)托寧主要選擇性作用于M受體亞型M1、M3，對(duì)M2無明顯作用n長(zhǎng)托寧主要作用部位：腦、腺體和平滑肌等n對(duì)心臟或神經(jīng)元突觸前膜M2受體無明顯作用第三十五頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒長(zhǎng)托寧與阿托品的藥代動(dòng)力學(xué)比較(bjio)藥物藥物(yow)(yow)達(dá)峰時(shí)間達(dá)峰時(shí)間(shjin)(shjin)（h h）半衰期（半衰期（h h）分布分布排泄排泄長(zhǎng)托寧長(zhǎng)托寧0.560.5610.3410.34廣泛廣泛代謝產(chǎn)物（尿、代謝產(chǎn)物（尿、膽）膽）阿托品阿托品0.680.683.753.75廣泛

18、廣泛5050原形，原形，5050代謝（尿）代謝（尿）與阿托品相比，長(zhǎng)托寧起效快、療效強(qiáng)；副作用??；作用時(shí)間長(zhǎng)、給藥次數(shù)少；病程短、用藥總量與阿托品相比，長(zhǎng)托寧起效快、療效強(qiáng)；副作用??；作用時(shí)間長(zhǎng)、給藥次數(shù)少；病程短、用藥總量少少第三十六頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒長(zhǎng)托寧救治(jizh)有機(jī)磷中毒的用法用量 中毒中毒(zhng (zhng d)d)程度程度 首次首次(shu c)(shu c)用藥劑量（用藥劑量（mg/mg/人）人） 重復(fù)用藥劑量（重復(fù)用藥劑量（mg/mg/人）人） 長(zhǎng)托寧長(zhǎng)托寧 氯磷定氯磷定 長(zhǎng)托寧長(zhǎng)托寧 氯磷定氯磷定 輕輕 度度 1 12 2 0

19、010001000 1 1 0 0500500 中中 度度 2 24 41000100015001500 1 12 2 500 50010001000 重重 度度 4 46 61500150025002500 2 23 31000100015001500第三十七頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒停藥及出院(ch yun)標(biāo)準(zhǔn)n中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復(fù)至60%以上（含60%）,可停藥觀察n停藥1224小時(shí)(xiosh),如ChE活力仍保持在60%以上,可考慮出院第三十八頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒對(duì)癥(du zhng)治療n保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能n肺水腫時(shí)用阿托品，休克時(shí)用升壓藥，腦水腫時(shí)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療n抗心律失常及營(yíng)養(yǎng)心肌(xnj)治療n正確氧療，必要時(shí)氣管插管或氣管切開應(yīng)用人工呼吸機(jī)治療第三十九頁，共四十四頁。醫(yī)學(xué)專題第十篇-第二節(jié)-有機(jī)磷殺蟲藥中毒血液凈化(jnghu)治療（1）血液凈化的適應(yīng)證n重度中毒癥狀伴有異常生命體征n中毒藥物、毒物達(dá)致死量者n藥物或者毒物種類劑量不明，患者處于昏迷狀態(tài)n原有