醫(yī)院核心制度

1、醫(yī)院核心制度（-） 首診負責制（1）首先接診病人的科室為首診責任科室，接診醫(yī)師為首診責任人。（2）要以高度的責任心和同情心接診人，做到問診仔細，檢查認真，診斷治療精心，解答問題耐心，讓病人及家屬放心。（3）按要求書寫病歷，開標準處方，嚴禁大處方及人情方、人情假、人情證明。（4）經兩次復診仍不能確診者，首診責任人必須請上級醫(yī)師診治或提出會診請求。（5）經三次復診仍不能確診者，首診責任科室必須提出門診疑難病會診申請，首診責任人負責介紹病情并做好記錄。（6）急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫(yī)師應當做好病程記錄和有關檢查并給予積極處理，若確屬他科情況應請相關科室會診，直到會診科室簽署接收意見

2、后方可轉科。    （二）會診制度（1）急診會診：凡疑難危重病例，由主治醫(yī)師申請急會診，應邀科室必須在接到通知后15分鐘內派醫(yī)師到達會診地點。（2）科內會診：由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。（3）科間會診：由住院醫(yī)師提出經上級醫(yī)師同意簽名，書面邀請會診科室醫(yī)師，應邀科室派出總住院或主治醫(yī)師以上的人員參加會診。普通會診在接到邀請通知48小時內完成。（4）院內大會診：由科主任提出經醫(yī)務辦同意，通知有關科室副主任醫(yī)師以上人員參加，由申請科室主任或醫(yī)務辦主持。 （5）申請院外會診：由科主任提出，經醫(yī)務辦同意，并報請主管院領導審批后，由醫(yī)務辦

3、負責與有關單位聯(lián)系，確定會診時間、地點，也可進行書面會診。（6）本院醫(yī)師到院外會診，由醫(yī)務辦根據(jù)對方要求派人參加，被派人員應先到醫(yī)務辦辦理有關手續(xù)，違者按非法行醫(yī)處理，后果自負。（7）點名會診：科內大查房討論需它科副主任醫(yī)師以上人員會診的，可以申請點名會診。   （三）查對制度    一、臨床科室    1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。    2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”，操作前查、操作中查、操作后查，對床號、姓名、藥名、劑量、

4、濃度、時間、用法。    3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。    4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對，靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫，給多種藥時，要注意配伍禁忌。    5、輸血前需要經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時需注意觀察，保證安全。    二、手術室    1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。 &

5、#160;  2、手術前、必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。    3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。    三、藥房    1、.藥學專業(yè)技術人員調劑處方時必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。    2、發(fā)出的藥品應注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。    3、發(fā)出藥品時應按藥

6、品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。    四、血庫    1、配血及其它檢查必須對患者的標本（姓名、病區(qū)、床號、住院號、供血者姓名、編號）進行嚴格查對，不清楚或錯誤時，請申請者改正。本科人員不得涂改。    2、血型鑒定和交叉配血試驗，應執(zhí)行患者及供血者的血型做正反定性的鑒定制度、配血發(fā)血雙對雙簽制度。單人值班時配血必須重復一次。    3、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、

7、血瓶號、采血日期、血液質量。    五、檢驗科    1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。    2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。    3、檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。所采標本是否符合檢驗要求，不符合要求的標本立即與科室聯(lián)系重新留取。    4、檢驗后，查對目的、結果看是否有漏項，對特殊結果，及時復查或與臨床聯(lián)系。    5、送報告時，查對科別、病房。

8、60;   六、病理科    1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。    2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。    3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。    4、發(fā)報告時查對單位。    七、放射線科    1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。    2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條

9、件、時間、角度劑量。    3、發(fā)報告時查對科別、病房。    八、理療科及針灸室    1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。    2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。    3、高頻治療時，并檢查體表，體內有無金屬異常。    4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。    九、供應室   

10、1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。    2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。    3、收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。    十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內窺鏡、骨髓室、肺功能室以及各實驗室等）    1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。    2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。    3、發(fā)報告時，查對科別、病房。  （四）三級

11、醫(yī)師查房制度（1）科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度；    每周查房12次，應有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加。    解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查，新的治療方法及參加全科會診。    抽查醫(yī)囑、病歷護理質量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。    利用典型、特殊病例，進行教學查房，提高教學水平。    聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面

12、的意見，提出解決問題的辦法或建議，提高管理水平。（2）主治醫(yī)師查房制度：    每日查房一次，應有本病房總住院醫(yī)師，住院醫(yī)師或進修醫(yī)師，實習醫(yī)生、責任護士參加。    對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。    對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。    對新入院病人，必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重

13、點檢查與討論，查明原因。    疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房。    對常見病、多發(fā)病和其它典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。    檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。    檢查總住院、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師的醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方和病歷首而并簽字。   

14、; 決定病人的出院、轉科問題。    注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。（3）住院醫(yī)師查房制度：    對所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次。對危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情及時處理。    對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時向上級醫(yī)師匯報。    及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷，各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師書寫的處方、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。&#

15、160;   向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。    檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。    作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。   (五)病例討論制度（1）臨床病例討論    醫(yī)院和科室都應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。   

16、; 臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。    每次臨床病例（臨床病理）討論時，必須事先做好準備，負責主治的科應將病歷及有關材料加以整理，作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。    開會時由主治科主任或安排有關醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結束時由主持人作總結。    臨床病例（臨床病理）討論會有詳細記錄，要以全部或摘要歸入病歷內。（2）出院病歷討論

17、60;   科室應定期進行出院病例討論會，一般每月一次，作為出院病歷歸檔的最后審查。    出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持），或分病室（組）舉行（由病室負責醫(yī)師主持），主治醫(yī)師經管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。    A、記錄內容有無錯誤或遺漏；    B、是否按規(guī)定順序排列；    C、確定出院診斷和治療結果；    D、是否存在問題，取得哪些經驗教訓。  

18、;  一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。 （3）疑難病例討論：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 （4）術前病例討論：對重大、疑難、新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關人員參加。訂出手術方案，手術后觀察事項，護理要求等，討論情況另立專頁。一般手術，也要進行相應討論。（5）死亡病例討論：凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后舉行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護和有關

19、人員參加，必要時，請醫(yī)務辦派人參加。討論情況詳細記錄入病歷中。（6）凡是死亡病人經過討論必須明確以下問題：    死亡原因；    診斷是否正確；    治療護理是否恰當及時；    從中吸取哪些經驗和教訓；    今后的努力方向。 （7）教學病例討論：對典型和特殊的罕見的病例，由科主任組織全科及實習生、進修生進行討論，；提高醫(yī)療水平。    (六)危重病人搶救與報告制度（1）急危重病人的搶救是為了爭取時間

20、搶救病人的生命，必須爭分奪秒。（2）急診搶救工作由總住院以上醫(yī)師和護士長組織，由急診科醫(yī)師及有關科室的急診值班醫(yī)師、主班護士實施。病情危重時，應請值班主任或咨詢班醫(yī)師到現(xiàn)場。重大事故或成批傷員的搶救應報告急診科值班主任或科主任，必要時報告醫(yī)務辦或醫(yī)院行政值班室，由院領導組織有關科室共同進行搶救。所有參加搶救人員必須聽從指揮，分工明確，緊密配合，嚴肅認真、積極救治，密切觀察，詳細記錄，搶救結束后應當認真總結經驗，予以匯報。（3）搶救室和監(jiān)護室內應有緊急搶救、危重病例的搶救預案，醫(yī)、護人員應熟練掌握常用急危重癥搶救技術和搶救儀器、設備的使用，并保持搶救儀器、設備處于良好使用狀態(tài)。（4）一切搶救工作

21、要作好記錄，醫(yī)囑要準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。搶救工作遇到困難時，應及時請示上級醫(yī)師或護士長，迅速解決。 （5）急、危重病人搶救時，在值班醫(yī)師到達前，護士應酌情預先處理，如吸氧、吸痰、人工呼吸、胸外心臟按壓、建立靜脈通道、止血、生命體征監(jiān)護等。（6）搶救過程中，醫(yī)護人員必須密切配合，嚴格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑護士必須重復一遍，確診無誤后方可執(zhí)行，以免發(fā)生差錯事故。各種搶救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶空袋用后要統(tǒng)一集中在一起，以便搶救過后進行查對。各種搶救物品儀器、設備使用后要及時歸還原處，清洗、消毒、補充。（7）病人經過搶救脫離危險后，應在病情允許的情況下由醫(yī)師或護士護送

22、到急診、留觀室、急診病房或送?？撇》孔≡褐委煟⒃诖才越淮∏?。（8）搶救過后，主管醫(yī)師應寫好搶救記錄，并將搶救結果報告上級醫(yī)師；重大搶救工作結束后，應由急診科組織人員進行小結，并將搶救結果向醫(yī)務辦匯報。   （七）醫(yī)師值班、交接班制度 （1）各科在非辦公時間及假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。（2）45歲以下（含45歲）的副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師必須參加病房值班 （中、晚、夜班及節(jié)假日班），且不得小于總值班量的50（如每周應保證有三天以上有上述人員值班）。（3）急診科45歲以下（含45歲）的副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師必須參加急診值班

23、（中、晚、夜班及節(jié)假日班），且不得小于總值班量的50（如每周應保證有三天以上有上述人員值班）。（4）值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。（5）各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員病情和處理事項記錄交班簿，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。（6）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。（7）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。（8）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即

24、前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。（9）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據(jù)情況給予適當補休。（10）每日早晨，值班醫(yī)師在晨會上應將病員情況重點向主治醫(yī)師和病員全體人員報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理工作。 (八)手術分類管理制度（1）按照手術的難易程度、大小、是否曾開情況分為：    一類手術：簡單小型手術；    二類手術：小型手術及簡單中型手術；    三類手術：中型手術及一般大手術；    四類手術：疑難重癥大

25、手術、科研手術、新開展手術、多科聯(lián)合手術。    （2）按照醫(yī)生專業(yè)技術水平、從事專業(yè)工作時間與職責：    住院醫(yī)師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫(yī)師可擔當二類手術的術者。    主治醫(yī)師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三類手術者，四類手術的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三類手術的術者。    副主任醫(yī)師可擔當三類手術的術者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔當四類手術術者。    主任醫(yī)師可擔當三、四類手術術者。&#

26、160;   上級醫(yī)師均有權有責指導下級醫(yī)師進行手術，檢查監(jiān)督全科手術管理，以確保手術質量。（九）病歷書寫規(guī)范與管理制度1、病歷書寫的一般要求    （1）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼。醫(yī)生應簽全名。    （2）各種癥狀、體征的均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。    （3）病歷一律用中文書寫，疾病名或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文

27、，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。    （4）簡化字應按國務院公布的"簡化字總表"的規(guī)定書寫。    （5）度量衡單位均用法定計量單位，書寫一律采用國際符號。    （6）日期和時間寫作舉例：2002.1.26.4/20/am或5pm。    （7）病歷的每頁均應填寫患者姓名、性別、住院號及日期。    （8）中醫(yī)病歷按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。2、門診病歷書寫要求  

28、60; （1）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。    （2）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔3個月以上復診，應作全面檢查，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。    （3）重要檢查化驗結果應記入病歷。    （4）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上"同上"或"同前"。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或

29、全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。（5）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。（6）根據(jù)病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫(yī)師簽全名，未經診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。    （7）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，聞病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。    （8）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。3、急診病歷書寫要求原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：    （1）

30、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。    （2）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。    （3）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。    （4）對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。4、住院病歷（完整病歷）書寫要求    （1）住院病歷由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師書寫。    （2）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、

31、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。    （3）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，入院后6小時內完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批患者或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。    （4）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問史和體檢檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。  

32、  （5）住院病歷必須由上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應重新抄寫。 5、入院記錄書寫要求    （1）入院記錄是住院病縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。    （2）入院記錄由住院醫(yī)師或管床醫(yī)師書寫。一般在患者入院后24小時完成。 （3）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，便于與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。 6、再次入院病歷和再次入

33、院記錄的書寫要求    （1）因舊病復發(fā)而再次住院的患者，由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師再次入院病歷。    （2）因新發(fā)疾病再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄 ，應按住院病歷和入院記錄及格式書寫；可將過去的住院診斷列入既往史中。    （3）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前病情與治療經過，詳細記錄于病歷中，對既往史、家族史等可從略，但有新情況，應加以補充。    （4）患者再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。（5）

34、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。    表格式病歷的書寫要求與格式：    1）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。    2）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。    3）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。 7、病歷中其他記錄的書寫要求    （1）病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后8小時內完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經治醫(yī)師記錄，級護理的一般患者每2天記錄一天，級護理慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯?/p>