急性早幼粒細胞白血病實習(xí)病歷

1、住院病歷主訴：發(fā)熱、面色蒼白、齒齦出血1周現(xiàn)病史：患者2017年7月19日無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax 37.5，咳白色黏痰，每日10余口，不伴畏寒、寒戰(zhàn)、盜汗，無咽痛、咯血、胸痛，無腹痛、腹瀉，無皮疹、關(guān)節(jié)痛等；同時出現(xiàn)皮膚蒼白、乏力、心悸、勞力性呼吸困難，體位性頭暈、黑矇，無昏睡、意識障礙等。就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮上呼吸道感染，予廣譜抗生素治療效果欠佳，并出現(xiàn)齒齦出血，無鼻衄、皮膚瘀斑、便血、黑便、血尿、關(guān)節(jié)積血等。7月24日查血常規(guī)WBC 1.1×109/L,NEUT 0.1×109/L,HGB 59g/L,MCV 99.4fl,PLT 49×109/L。RET

2、43.9×109/L，RET% 2.78%。便常規(guī)：OB陰性；尿常規(guī)無明顯異常；肝腎功：ALT 7U/L,TBil/DBil 11.9/5.1 umol/L,Cr 55umol/L,LDH 212 U/L；凝血：PT 10.2s,APTT 25.88s,Fbg 2.257g/L,D-Dimer 3.37mg/L FEU,FDP 23.51ug/ml；補體C3 0.88g/L,C4 0.23g/L；胸部X線大致正常。予“升白針”治療1次，患者仍有發(fā)熱、乏力， 2017年7月26日就診于我院急診，完善血常規(guī)：WBC 1.21×109/L，NEUT 0.28×109/L

3、，HGB 56g/L，MCV 103.8fl，PLT 27×109/L；肝腎功大致同前，PCT0.5ng/ml。血涂片：紅細胞形態(tài)大致正常，早幼粒細胞可見柴束樣Auers小體，血小板少見。中性桿狀核8%，中性分葉核10%，淋巴細胞72%?？紤]急性早幼粒細胞白血病，泰能1g q8h，云南白藥口服。7月27日復(fù)查血常規(guī):WBC 1.87×109/L,NEUT 0.72×109/L,HGB 59g/L,PLT 10×109/L；凝血:PT 15.5s，APTT 28.4s，F(xiàn)bg 1.40g/L，D-Dimer 43.49mg/L FEU。行骨穿涂片失敗，送骨

4、髓活檢?，F(xiàn)為進一步診治收入院。 起病以來精神萎靡，食欲、睡眠尚可，大小便無異常，體重無明顯變化。既往史：2008年患產(chǎn)后顱內(nèi)靜脈竇血栓，抗凝治療后痊愈。否認高血壓、糖尿病等慢性病史,否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認重大手術(shù)、外傷及輸血史。青霉素過敏。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：否認咯血史。循環(huán)系統(tǒng)：否認發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、下肢水腫史。消化系統(tǒng)：否認納差、吞咽困難、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸史。泌尿生殖系統(tǒng)：否認尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、膿尿、顏面浮腫史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：否認庫欣面容、肥胖、多毛，否認性功能減退史。肌肉與骨骼系統(tǒng)：否認關(guān)節(jié)紅、腫、熱

5、、痛、活動障礙，否認肌痛、肌肉萎縮、肥大史。神經(jīng)系統(tǒng)：否認情緒、性格改變，否認癲癇、意識障礙、肢體運動感覺異常、尿便出汗障礙史。個人史：生于原籍，無外地久居史。否認疫區(qū)、疫水接觸史，否認特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。無煙酒不良嗜好?；橛罚阂鸦?，育有1子，配偶及子體健。月經(jīng)史：初潮14歲，行經(jīng)天數(shù)5天，月經(jīng)周期30天，末次月經(jīng)2017年7月3日，經(jīng)量正常。家族史：父母體健。否認家族中血液系統(tǒng)疾病史，否認家族性精神病、腫瘤病、遺傳性疾病病史。體格檢查T 37.8 P 130次/分 RR14次/分 BP 90/62mmHg SpO2 98% （RA）一般情況：青年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，表情自然

6、，神清語利，自主體位，查體合作。皮膚、黏膜：皮膚蒼白，無黑棘皮征，未見水腫、出血點、皮疹、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、疤痕，未見肝掌、蜘蛛痣，無杵狀指/趾、反甲。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部及其器官：顱骨無畸形、壓痛。頭發(fā)濃密。瞼結(jié)膜蒼白。鞏膜無黃染，角膜無云翳、白斑；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接及間接對光反射、調(diào)節(jié)反射、輻輳反射靈敏。眼球各向運動不受限，未見眼球震顫，粗測視力、視野正常。耳廓外形正常，外耳道通暢。乳突無壓痛，粗測聽力正常。外形正常，鼻翼無扇動，鼻道通暢，鼻中隔無偏，副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖缴n白，牙齦出血，局部血痂形成，舌形態(tài)正常。懸雍垂居中，雙側(cè)扁桃體未見。咽后壁無充血，腭咽弓、腭舌弓對稱

7、。頸部：頸部居中，無偏斜。未及頸動脈異常搏動，頸靜脈無充盈。氣管居中，甲狀腺未觸及。胸部：胸廓對稱，無畸形，胸壁皮膚未見水腫、疤痕、靜脈曲張，未及皮下氣腫、壓痛。肋間隙無增寬。雙乳對稱，無異常發(fā)育。肺臟：呼吸運動對稱，胸式呼吸為主。RR14次/分，節(jié)律規(guī)整。雙側(cè)胸廓擴張度對稱。雙肺叩診清音，肝濁音界位于右MCL第5肋間。雙肺呼吸音粗，未聞及胸膜摩擦音，語音共振對稱。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖無異常搏動。心前區(qū)及各瓣膜區(qū)未及震顫。心率130次/分，律齊。各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及附加音，未聞及心包摩擦音。周圍血管：雙側(cè)頸、橈、股、足背動脈搏動對稱，脈率130次/分，未捫及短絀脈、重搏脈、水沖脈、奇

8、脈。未及毛細血管搏動征。股動脈未聞及槍擊音及Duroziez雙重雜音。腹部：腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張；未見皮疹、色素沉著、疤痕、疝及包塊；未見胃腸型、蠕動波；未見異常血管搏動。腸鳴音約5次/分，音調(diào)正常。腹主動脈、雙腎動脈、髂動脈未聞及雜音。腹部九象限叩診鼓音。肝、腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無充盈。移動性濁音（-）。腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張。未捫及腫物、包塊。肝、脾肋下未及，Murphy征（-）。麥氏點無壓痛。雙輸尿管點無壓痛。外生殖器：未查。直腸肛門：未查。肌肉骨骼：脊柱生理彎曲存在，無側(cè)凸、后凸畸形，直接及間接叩痛（-），各棘突無壓痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛、畸形，活動正常。肌肉無萎縮、肥大、

9、震顫。四肢肌力正常。神經(jīng)系統(tǒng)：痛覺、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺存在。共濟運動及步態(tài)正常。腹壁反射存在，肱二、三頭肌反射、橈反射、膝腱反射正常引出。Hoffman征、Babinski征（-）。頸項強直（-），Kernig征、Brudzinski征（-）。輔助檢查2017年7月27日 入室血氣：pH 7.448，pCO2 30.7mmHg，pO2 108.0mmHg，cHCO3-(P)c 20.9mmol/L，cLac 2.8mmol/L病歷摘要XX，女，31歲，因“發(fā)熱、面色蒼白、齒齦出血1周”入院。患者2017年7月19日無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax 37.5，咳白色黏痰，每日10余口，不伴畏寒、寒戰(zhàn)、盜汗

10、，無咽痛、咯血、胸痛，無腹痛、腹瀉，無皮疹、關(guān)節(jié)痛等；同時出現(xiàn)皮膚蒼白、乏力、心悸、勞力性呼吸困難，體位性頭暈、黑矇，無昏睡、意識障礙等。就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮上呼吸道感染，予廣譜抗生素治療效果欠佳，并出現(xiàn)齒齦出血，無鼻衄、皮膚瘀斑、便血、黑便、血尿、關(guān)節(jié)積血等。7月24日查血常規(guī)WBC 1.1×109/L,NEUT 0.1×109/L,HGB 59g/L,MCV 99.4fl,PLT 49×109/L。RET 43.9×109/L，RET% 2.78%。便常規(guī)：OB陰性；尿常規(guī)無明顯異常；肝腎功：ALT 7U/L,TBil/DBil 11.9/5.1 u

11、mol/L,Cr 55umol/L,LDH 212 U/L；凝血：PT 10.2s,APTT 25.88s,Fbg 2.257g/L,D-Dimer 3.37mg/L FEU,FDP 23.51ug/ml；補體C3 0.88g/L,C4 0.23g/L；胸部X線大致正常。予“升白針”治療1次，患者仍有發(fā)熱、乏力， 2017年7月26日就診于我院急診，完善血常規(guī)：WBC 1.21×109/L，NEUT 0.28×109/L，HGB 56g/L，MCV 103.8fl，PLT 27×109/L；肝腎功大致同前，PCT0.5ng/ml。血涂片：紅細胞形態(tài)大致正常，早幼粒

12、細胞可見柴束樣Auers小體，血小板少見。中性桿狀核8%，中性分葉核10%，淋巴細胞72%?？紤]急性早幼粒細胞白血病，泰能1g q8h，云南白藥口服。7月27日復(fù)查血常規(guī):WBC 1.87×109/L,NEUT 0.72×109/L,HGB 59g/L,PLT 10×109/L；凝血:PT 15.5s，APTT 28.4s，F(xiàn)bg 1.40g/L，D-Dimer 43.49mg/L FEU。行骨穿涂片失敗，送骨髓活檢?，F(xiàn)為進一步診治收入院。起病以來精神萎靡，食欲、睡眠尚可，大小便無異常，體重無明顯變化。既往史：2008年患產(chǎn)后顱內(nèi)靜脈竇血栓，青霉素過敏。個人史、月

13、經(jīng)史、婚育史、家族史無殊。查體：T 37.8 P 130次/分 RR14次/分 BP 90/62mmHg SpO2 98% （RA）。皮膚、口唇蒼白。未見皮膚瘀點、瘀斑。雙肺呼吸音粗。心臟查體（-）。腹部查體（-）。神經(jīng)查體（-）。入院診斷：發(fā)熱、全血細胞減少原因待查 急性早幼粒細胞白血病可能性大肺部感染待除外醫(yī)師簽名：擬診討論一、 病例特點1、青年女性，急性病程；2、臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳白黏痰，皮膚蒼白、乏力、心悸、勞力性呼吸困難，體位性頭暈，牙齦出血；3、既往史：產(chǎn)后靜脈竇血栓；4、查體：T 37.8 P 130次/分 RR14次/分 BP 90/62mmHg SpO2 98% （RA）

14、。皮膚、口唇蒼白。未見皮膚瘀點、瘀斑。雙肺呼吸音粗。心臟查體（-）。腹部查體（-）。神經(jīng)查體（-）。5、輔助檢查：血常規(guī)WBC 1.87×109/L,NEUT 0.72×109/L,HGB 59g/L,PLT 10×109/L；血生化無明顯異常；凝血PT 15.5s，APTT 28.4s，F(xiàn)bg 1.40g/L，D-Dimer 43.49mg/L FEU。RET 43.9×109/L，RET% 2.78%。血涂片：紅細胞形態(tài)大致正常，早幼粒細胞可見柴束樣Auers小體，血小板少見。中性桿狀核8%，中性分葉核10%，淋巴細胞72%。二、 擬診討論患者青年女

15、性，病程一周。臨床主要表現(xiàn)為血三系減低：1）貧血：皮膚蒼白、乏力、心悸、勞力性呼吸困難，體位性頭暈，HGB 59g/L，血常規(guī)提示正細胞正色素性貧血。2）血小板減低：牙齦出血，PLT 10×109/L。3）白細胞：。4）血涂片：紅細胞形態(tài)大致正常，早幼粒細胞可見柴束樣Auers小體，血小板少見。中性桿狀核8%，中性分葉核10%，淋巴細胞72%。5）凝血指標：PT、APTT延長，F(xiàn)bg降低、D-dimer升高。結(jié)合臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、血涂片、凝血四項等檢查，目前診斷考慮以下疾?。?）急性白血?。夯颊咔嗄昱?，急性起病，臨床表現(xiàn)為血三系減低，血涂片可見原始細胞。目前考慮急性白血病可能性大。

16、急性白血病分型方面，急性早幼粒細胞白血病血涂片含柴束樣Auers小體的早幼粒細胞，同時DIC篩查可有PT、APTT延長，D-dimer升高等表現(xiàn)，與本例病人表現(xiàn)相符。入院后可進一步完善骨穿+活檢完善MCIM分型。2）再生障礙性貧血：患者臨床主要表現(xiàn)為血三系下降。不支持點為患者網(wǎng)織紅細胞計數(shù)正常，早幼粒細胞見柴束樣Auers小體，凝血指標提示PT、APTT延長，D-dimer升高。入院后完善骨穿可進一步除外。3）MDS：MDS可出現(xiàn)血三系下降，但MDS病史一般較長，可完善骨穿進一步尋找有無病態(tài)造血及MDS相關(guān)染色體核型。4）急性造血功能停滯：由感染、藥物等因素引起，呈自限性?；颊哂懈腥景Y狀，但急性造血功能停滯通常不可見柴束樣Auers小體，需完善骨穿及密切監(jiān)測病情進一步排除。5）自身免疫因素引起的全血細胞減少：多種自身免疫病可引發(fā)全血細胞減少。患者青年女性，為自