燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表

1、【精品文檔】如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除，僅供學(xué)習(xí)與交流燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表.精品文檔.燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)（蓋章）： 填表日期： 年 月 日汕頭市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局制一、基 本 情 況企 業(yè) 名 稱(chēng)注 冊(cè) 地 址郵 政 編 碼成 立 時(shí) 間營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)聯(lián) 系 電 話(huà)傳 真企 業(yè) 網(wǎng) 址電 子 郵 箱法 定 代 表 人職 務(wù)職 稱(chēng)主 要 負(fù) 責(zé) 人安 全 負(fù) 責(zé) 人技 術(shù) 負(fù) 責(zé) 人企業(yè)注冊(cè)資本 萬(wàn)元企業(yè)類(lèi)型國(guó)有 民營(yíng) 港澳臺(tái)商投資 外商投資集體 中外合資（合作）經(jīng)營(yíng)范圍供氣區(qū)域服務(wù)電話(huà)搶 險(xiǎn) 電 話(huà)企業(yè)簡(jiǎn)介：二、股東以及股權(quán)結(jié)構(gòu)登記表序號(hào)企業(yè)股東名稱(chēng)股份所占比例三、從業(yè)人員狀況登記表從業(yè)

2、人員總數(shù)管理人員類(lèi)別層級(jí)數(shù)量（名）備 注學(xué)歷教育碩士以上大學(xué)本科大學(xué)專(zhuān)科合計(jì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員高級(jí)中級(jí)初級(jí)合計(jì)安全管理人員注冊(cè)安全工程師注冊(cè)高級(jí)安全主任注冊(cè)中級(jí)安全主任注冊(cè)初級(jí)安全主任安全員合計(jì)運(yùn)行或服務(wù)人員管道巡檢工安檢員灌裝工送氣工電工搶險(xiǎn)人員客服人員合計(jì)主要安全、技術(shù)管理人員狀況姓名身份證號(hào)碼職務(wù)任職資格證書(shū)編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)四、燃?xì)鈸岆U(xiǎn)設(shè)施登記表?yè)岆U(xiǎn)隊(duì)名稱(chēng)負(fù)責(zé)人電話(huà)搶險(xiǎn)隊(duì)人數(shù)搶險(xiǎn)車(chē)輛（輛）燃?xì)鈸岆U(xiǎn)點(diǎn)一覽表序號(hào)名稱(chēng)地址電話(huà)燃?xì)鈸岆U(xiǎn)設(shè)備一覽表序號(hào)名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)數(shù)量五、燃?xì)庠O(shè)施登記表燃?xì)庠O(shè)施情況設(shè)施名稱(chēng)數(shù)量（座）備注人工煤氣生產(chǎn)廠儲(chǔ)配站門(mén)站氣化站混氣站加氣站灌裝站供應(yīng)站調(diào)壓站管道氣營(yíng)業(yè)點(diǎn)燃?xì)庠O(shè)施一覽表序號(hào)

3、名稱(chēng)地址設(shè)施類(lèi)別六、燃?xì)饨邮照?、?chǔ)配站、汽車(chē)加氣站登記表設(shè)施名稱(chēng)設(shè)施地址主要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)傳 真營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)消防驗(yàn)收文號(hào)竣工驗(yàn)收日期 年 月 日工程造價(jià)用地種類(lèi)占地面積 平方米儲(chǔ)罐資料安裝形式儲(chǔ)罐數(shù)量?jī)?chǔ)罐總?cè)莘e 立方米單罐最大容積 立方米主要設(shè)備項(xiàng)目 名稱(chēng)型號(hào)數(shù)量（臺(tái)）備用數(shù)（臺(tái)）罐裝設(shè)備烴泵壓縮機(jī)危運(yùn)IC卡系統(tǒng)視頻監(jiān)控系統(tǒng)人員配備情況姓名年齡崗位崗位技能證書(shū)及編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)七、瓶裝燃?xì)夤?yīng)站登記表供應(yīng)站名稱(chēng)供應(yīng)站地址主要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)傳 真營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)消防驗(yàn)收文號(hào)供應(yīng)站等級(jí)占地面積 平方米場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)人租賃合同備案號(hào)人員配備情況姓名年齡崗位崗位技能證書(shū)及編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)八、企業(yè)申報(bào)材料目錄序號(hào)材料名稱(chēng)頁(yè)數(shù)備注企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號(hào)碼）鄭重聲明，此次填報(bào)的燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表及其他申報(bào)材料的數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，如有虛假，本人及本企業(yè)愿接受燃?xì)庑姓鞴懿块T(mén)及其他有關(guān)部門(mén)依據(jù)法律法規(guī)給予的處罰，并承擔(dān)相應(yīng)的法