手衛(wèi)生持續(xù)改進效果分析

1、手衛(wèi)生持續(xù)改進效果分析運用PDCA管理總結(jié)方案設(shè)計1、開始時間：2013年7月2、總結(jié)時間：2014年6月3、實施部門：醫(yī)院感染管理科4、項目背景：做好手衛(wèi)生是減少耐藥菌傳播、降低醫(yī)院感染的有效措施， 但我院手衛(wèi)生執(zhí)行較差。為了進一步強化我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，提高 手衛(wèi)生依從性和正確性，加強手衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，全面提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識與能力，提高醫(yī)院感染管理水平。運用 PDC/管理工具，特 設(shè)定2013年7月一12月為整改落實階段，2014年1月一6月為持續(xù)改進階 段，對手衛(wèi)生持續(xù)改進成效做總結(jié)分析。5、項目目標：通過加強手衛(wèi)生管理，最終達到醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)施配置齊全，全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

2、知識知曉率 100%手衛(wèi)生依從性80%,洗手方確率 90%手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%二、存在問題及原因分析1、醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)施現(xiàn)狀： 目前醫(yī)院洗手池90%是手擰式，未達到要求和 標準（非手觸式），洗手池旁缺乏合格的干手設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員洗手后，多 數(shù)在自身的白大衣上擦干；手術(shù)室更衣處、口腔科診療室洗手池缺干手 設(shè)施；神經(jīng)外科重癥病房12個床位沒有一個洗手池。2、2013年1-6月手衛(wèi)生考核情況：院感科對全院部分臨床科室醫(yī)務(wù)人員洗 手操作考核及手衛(wèi)生依從性（采取抽查形式）調(diào)查，總體七步洗手操作比 較規(guī)，但手衛(wèi)生相關(guān)知識回答不全面，各科免洗手消液配備較齊，但洗手意識還不夠，尤其是連續(xù)操作

3、時手衛(wèi)生執(zhí)行差，全院手衛(wèi)生依從率第一季 度64%第二季度61%表一：2013年1-6月手衛(wèi)生考核統(tǒng)計衛(wèi)生執(zhí)行情況考核時間洗手操作考核平均分（分）洗手正確率（90分以上為合格）（%手衛(wèi)生依從性（%2013年一季度93100642013年二季度91.886613、原因分析（魚骨圖）：寸手衛(wèi)生的認識誤區(qū)人的因素手衛(wèi)生 意識不強手衛(wèi)生教育培訓(xùn)不夠全員手衛(wèi)生氛圍不足手衛(wèi)生設(shè)施不規(guī)、不完善職能部門監(jiān)管不力v手衛(wèi)生操作掌握較差醫(yī)務(wù)人員重視程度、“保護自己-洗手意識強于保護病人人員配備不足科室感控小組、相關(guān)培訓(xùn)不到位 監(jiān)控不到位培訓(xùn)方式單一、 頻次不夠未與績效掛鉤領(lǐng)導(dǎo)層重視不夠服務(wù)意識不強手衛(wèi)生設(shè)施不規(guī)手設(shè)施

4、欠缺洗手用品 配備不足鏢宣教方式單一手衛(wèi)生宣教氛圍不足宣教容匱乏宣教效果差/手衛(wèi)生執(zhí)行差圖一.手衛(wèi)生執(zhí)行情況差原因分析魚骨圖三、制定改進措施（見對策魚骨圖）：環(huán)境人的因素手衛(wèi)生執(zhí)行差爭取領(lǐng)導(dǎo)層的支持加大督查考核力度人員配備合理加強手衛(wèi)生知識培訓(xùn)曾強意識改造手衛(wèi)生設(shè)施手衛(wèi)生用品方便、可及配齊洗手用品增加干手設(shè)施培訓(xùn)方式多樣化 且注重效果加強宣教氛圍院科兩級監(jiān)管力度合理安排人員多種宣教方式相結(jié)合重視對新進人員工人的宣教I注重宣教效果視手衛(wèi)生設(shè) 施的投入考核與績效掛鉤卜宣教圖二手衛(wèi)生執(zhí)行情況差對策魚骨圖四、實施容（附洗手池改造申請及簡報）1、針對以上考核結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員洗手操作比較熟練，但手衛(wèi)生依從性

5、差,院感科將針對各級各類人員分批組織手衛(wèi)生專題培訓(xùn)，加大宣傳與督查力度，提高認識、改變觀念，以促進全院人員高度重視，按照手衛(wèi)生規(guī)要求落實好手衛(wèi)生2、征得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的重視，投入必要的資金改進手衛(wèi)生設(shè)施，確保洗手可及性強、方便、實用、規(guī)。 將各重點部門及各診療區(qū)域原有洗手池改為足踏式，放置專用洗手液，安裝干手裝置；手術(shù)室更衣處、口腔科診療室洗手池旁增加洗手液及安裝干手裝置；神外重癥病房增加24個足踏式洗手池、洗手液及安裝干手裝置。3、合理配備快速手消毒液。各科治療車、換藥車、護理車、查房病歷車、病區(qū)走廊、電梯口等處懸掛快速手消毒液，可避免因工作繁忙對手衛(wèi)生的忽視，更有利于醫(yī)務(wù)人員在進行連續(xù)性治療和

6、護理時落實好手衛(wèi)生?？剖?指定專人負責手衛(wèi)生用品使用情況，用完及時補充。4、加大手衛(wèi)生宣傳氛圍。將原來的洗手池墻貼“六步洗手圖”改版，新 洗手墻貼容包含“七步洗手法”、洗手指征、洗手時間；各病區(qū)走廊、電梯口懸掛快速手消液處貼精美的洗手宣傳貼圖；臨床辦公室電腦均使 用手衛(wèi)生宣傳圖作為屏保；將手衛(wèi)生知識列入健康宣教容，對住院患者 及家屬宣傳覆蓋率100%5、科室領(lǐng)導(dǎo)重視手衛(wèi)生的管理?？浦魅魏妥o士長要充分認識到手衛(wèi)生的必 要性和重要性，洗手用品及干手紙巾的領(lǐng)用作為科室正常、必要的開支， 不能因節(jié)約而影響手衛(wèi)生的執(zhí)行。要加強對科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理， 定期或不定期地檢查科室人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對于做

7、的不到位的進行教 育，對于做得好的人員提出表揚。6、加大院科兩級對手衛(wèi)生執(zhí)行的督查、考核力度。院感科隨時對各科手衛(wèi)生進行督查，每月對各科手衛(wèi)生進行考核，并與科室績效考核掛鉤；科室充分發(fā)揮感控小組職責，每月自查，每季度考核。五、效果評價1、統(tǒng)計2013、2014手衛(wèi)生考核情況數(shù)據(jù)進行對比分析（見表二、圖三）， 手衛(wèi)生操作正確率、依從率逐步提高。表二：2013年1 4季度與2014年1 2季度手衛(wèi)生考核統(tǒng)計手衛(wèi)生執(zhí)行情況考核時間洗手操作考核平均分（分）洗手正確率（90分以上為合格）（%手衛(wèi)生依從性（%2013年一季度9372642013年二季度91.886612013年三季度93.29072201

8、3年四季度97.210069.22014年一季度9592722014年二季度9610075圖三：2013年1 4季度與2014年1 2季度手衛(wèi)生考核情況對比圖100908070605040Y洗手操作考核平均分（分）-洗手正確率（90分以 上為合格）（% 手衛(wèi)生依從性（%2、統(tǒng)計2013、2014年每季度各臨床病區(qū)手衛(wèi)生依從性，分析手衛(wèi)生改進 情況（見表三、圖四）： 表三：2013年14季度與2014年1 2季度各病區(qū)手衛(wèi)生依從性考核統(tǒng)計7依從率（%科室2013 年2014 年一季度二季度二季度四季度一季度二季度一科331771.5205876二科/50751007272外一科1008670.5

9、1008873外二科337576674864神外科/71405376兒科100/651008679婦產(chǎn)科6375781009186眼五科1005773.5/8975急診科206770.51006875圖四：2013年1 4季度與2014年1 2季度各病區(qū)手衛(wèi)生依從性考核對比圖100908070605040302010一內(nèi)一科-內(nèi)二科 外一科 一一外二科 ：、神外科 一兒科 :婦產(chǎn)科 眼五科-急診科*一季度二季度三季度四季度一季度二季度2013年2014年六、目前還存在問題：1、個別科室手衛(wèi)生依從率仍較低，如：外二科 2014年一、二季度依從率 均低于70%僅婦產(chǎn)科依從率達到80%以上，其他科室均在80%以下。2、個別科室手衛(wèi)生設(shè)施配備不齊，如未使用“消”字號抗菌洗手液，干手 紙巾用完未及時添置，病房門口手消液配備不足或不方便取用。3、新進人員、實習生、護工、保潔人員手衛(wèi)生