3、5、3、1、病歷書寫質(zhì)控管理制度

1、3、5、3、1、病歷書寫質(zhì)控管理制度各科室：為貫徹省衛(wèi)生廳安徽省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的通知要求，提高病歷質(zhì)量。現(xiàn)將醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度印發(fā)給你們，請各科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹落實(shí)。附件：醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度附件：醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。主要職責(zé)：1 .負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2 .對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；3 .對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；4 .病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見；（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長，3-4名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護(hù)士長或高年資護(hù)師任質(zhì)

2、控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。主要職責(zé)：1 .確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)2 .對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控3 .對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（最新版）的有關(guān)要求。（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查報(bào)告單等一律為A4紙，左邊預(yù)留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會(huì)討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更改格式。（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范（最新版）的相關(guān)要求。（四）醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院

3、記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行安徽省衛(wèi)生廳安徽省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。四、病歷質(zhì)量控制范圍：包括：門（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1 .新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。2 .各科室由教學(xué)秘書或主管醫(yī)師對新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3 .醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病

4、歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。1.嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(1)住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳安徽省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病歷。(2)主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。(3)主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。2 .患者出院(或死亡)后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院(死亡)記錄、病歷

5、首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。3 .科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4 .科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。5 .醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。(三)終末質(zhì)量控制1 .醫(yī)院每月從全院各臨床科室

6、抽調(diào)高年資醫(yī)師23人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負(fù)責(zé)報(bào)考勤。2 .病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時(shí)通知責(zé)任人。科室醫(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)質(zhì)控科。3 .各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召

7、開討論會(huì)，針對存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。4 .病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。（四）護(hù)理文書書寫管理辦法1 .嚴(yán)格執(zhí)行安徽省衛(wèi)生廳安徽省中醫(yī)院護(hù)理文書書寫基本要求與管理有關(guān)要求。2 .護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。3 .醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報(bào)考勤，管理、獎(jiǎng)懲原則上同醫(yī)師。4 .護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書檢查組，由其每季度對全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。5 .各科室成立護(hù)理文書質(zhì)量控制小組，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書書寫情況，發(fā)

8、現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)。6 .科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長或護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。7 .護(hù)理文書送達(dá)病案室后，由“護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個(gè)工作日內(nèi)完成護(hù)理文書的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。8 .新職工入院后，由護(hù)理辦公室對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理辦公室定期組織全院的護(hù)理文書知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書

9、寫水平。六、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法（一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%護(hù)理病歷得分占總分值的10%每份獎(jiǎng)勵(lì)負(fù)責(zé)本病案的三級醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士各100元，年終予以表彰。（二）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室獎(jiǎng)金：科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級醫(yī)師、護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)土、責(zé)任護(hù)士等責(zé)任人各200元，并與職稱晉升掛鉤。（三）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室獎(jiǎng)金：科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級醫(yī)師、護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)土、責(zé)任護(hù)士等責(zé)任人各400元，并與職稱晉升掛鉤。（四）病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時(shí)送交出院病歷，出院病歷未按時(shí)送達(dá)病案室者，每超期一天扣科室和（或）

10、科室獎(jiǎng)金各10元。（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎(jiǎng)金10元。5個(gè)工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，績效考核不計(jì)入工作量。（六）每年出現(xiàn)乙級病歷3次或丙級病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師到病案室脫產(chǎn)學(xué)習(xí)1個(gè)月。（七）進(jìn)修醫(yī)師累積出現(xiàn)三份乙級病歷或一份丙級病歷者取消進(jìn)修資格改為參觀學(xué)習(xí)，進(jìn)修結(jié)束時(shí)不發(fā)進(jìn)修醫(yī)師結(jié)業(yè)證。（八）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯(cuò)誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人100元。（九）門（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元，并與職稱晉升掛鉤。（十）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50

11、元，并與職稱晉升掛鉤。（十一）出院病歷未完善率與相應(yīng)科室的處罰措施如下：1 .未完善率30%U下（不含30%不扣款。2 .未完善率在30-50%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣50元（達(dá)50%扣款200元）。3 .未完善率在50.01-70%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣100元（達(dá)70喲口款600元）。4 .未完善率在70.01-90%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣150元（達(dá)90喲口款1200元）。5 .未完善率在90.01-100%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣200元（達(dá)100嘮口款1600元）。（十二）醫(yī)院將定期對全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理，如出院病歷存在問題為病案室質(zhì)控員漏檢的，醫(yī)院將按照上述規(guī)定對相關(guān)科室責(zé)任人和相關(guān)的病案室質(zhì)控員進(jìn)行同等處罰；如病案室質(zhì)控員已