2022年帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的規(guī)范化診療

1、帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的標(biāo)準(zhǔn)化診療全網(wǎng)發(fā)布：2021-07-02 21:17 發(fā)表者：王小平 3226人已訪(fǎng)問(wèn)一、帶狀皰疹的標(biāo)準(zhǔn)化診療1、帶狀皰疹的定義帶狀皰疹是由潛伏在人體內(nèi)的水痘一帶狀皰疹病毒感染所引起的急性病毒性傳染病，以沿單側(cè)周?chē)窠?jīng)分布的帶狀排列的成簇皰疹為特征，常伴有明顯的神經(jīng)痛。2、帶狀皰疹發(fā)生的主要部位及比例帶狀皰疹好發(fā)部位依次為胸部肋間神經(jīng)：50%以上；頸部頸神經(jīng)：10-20%；頭顱部三叉神經(jīng)：10-20%；腰骶部腰骶神經(jīng)支配區(qū)域：2-8%；其它：2%。3、帶狀皰疹的流行病學(xué)特征    (1) 發(fā)病率

2、：英國(guó)、意大利和德國(guó)的相關(guān)研究均說(shuō)明，50 歲以上年齡組人群帶狀皰疹發(fā)病率超過(guò)了14.2。免疫功能低下的人群(HIV 患者、癌癥患者及承受免疫抑制治療的患者)，每年帶狀皰疹的發(fā)病率到達(dá) 14.5 53.6。(2) 疾病復(fù)發(fā)率 ：當(dāng)機(jī)體受到某種刺激導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降時(shí)，潛伏病毒被激活，沿感覺(jué)神經(jīng)軸索下行,到達(dá)該神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚復(fù)制，產(chǎn)生水皰，同時(shí)受累神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛，病愈后可獲得較持久的免疫，復(fù)發(fā)率極低，一般不會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)。    (3) 年齡、性別：年齡因素是影響帶狀皰疹發(fā)病率最主要的影響因素。美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)等相關(guān)研究結(jié)果說(shuō)明，

3、女性更易患帶狀皰疹，機(jī)制尚不明確。    (4) 壓力：壓力會(huì)對(duì)人體一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌功能造成影響，從而干擾細(xì)胞免疫功能，可能造成人體帶狀皰疹發(fā)病的危險(xiǎn)性增高。    (5) 家族聚集性：美國(guó)帶狀皰疹的家族聚集性發(fā)病趨勢(shì)明顯高于其他皮膚病，但少數(shù)學(xué)者那么持反對(duì)態(tài)度，目前尚需進(jìn)一步研究論證。    4、帶狀皰疹出疹前的臨床表現(xiàn)帶狀皰疹出疹前即前驅(qū)期臨床表現(xiàn)包括：(1) 輕度乏力、低熱、無(wú)畏寒，食欲下降；(2) 患處皮膚自覺(jué)灼熱感或神經(jīng)痛，持續(xù)1-3天。 &#

4、160;  5、帶狀皰疹出疹期的臨床表現(xiàn)帶狀皰疹出疹期臨床表現(xiàn)為局部皮膚首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小丘疹，簇狀分布而不融合。皮損常發(fā)生在身體的一側(cè)，沿某一周?chē)窠?jīng)分布區(qū)排列，一般不超過(guò)中線(xiàn)，但有時(shí)可略為超過(guò)中線(xiàn)，這可能是末梢神經(jīng)有局部纖維穿插至對(duì)側(cè)之原故。神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮損出現(xiàn)，老年患者常較為劇烈，繼之迅速變?yōu)樗?，皰液澄清，外周繞以紅暈，透明皰疹約3日轉(zhuǎn)為膿皰，局部破潰，經(jīng)7-10日逐漸干涸、結(jié)痂直至脫落，落后留有暫時(shí)性淡紅斑或色素沉著。    6、播散型帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)播散型帶狀皰疹指病毒經(jīng)血液播散產(chǎn)生廣泛性水痘樣

5、疹并侵犯肺和腦等器官，臨床表現(xiàn)為在帶狀皰疹出現(xiàn)幾日(3-14日)后，皰疹播散至全身，皰疹的類(lèi)型如同水痘，但常常伴有高熱，全身中毒病癥明顯，如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身酸痛及乏力等?？珊喜⒎窝?、腦膜腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高，故為帶狀皰疹的一種險(xiǎn)癥。    7、帶狀皰疹的抗病毒治療藥物阿昔洛韋、伐昔洛韋及泛昔洛韋是目前治療帶狀皰疹首選的抗病毒藥物。    8、治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的藥物 (1) 鎮(zhèn)痛藥物治療 2神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療  (3) 糖皮質(zhì)激素 (4) 帶狀皰疹

6、存在中、重度神經(jīng)痛時(shí)，可考慮聯(lián)用抗癲癇藥物及阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑等。當(dāng)藥物治療效果欠佳時(shí)應(yīng)盡早行神經(jīng)阻滯治療。    9、神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹神經(jīng)痛中、重度帶狀皰疹神經(jīng)痛可用神經(jīng)阻滯療法予以解決，神經(jīng)阻滯可以減輕初級(jí)傳入感受器產(chǎn)生異位電活動(dòng)，阻斷疼痛的惡性循環(huán)， 阻滯交感神經(jīng)，改善局部微循環(huán)，改善受損神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)，減輕炎癥反響，緩解對(duì)神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維的損害，到達(dá)減輕及消除神經(jīng)痛的目的。根據(jù)神經(jīng)痛部位可選用肋間神經(jīng)阻滯、椎旁脊神經(jīng)阻滯或星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或硬膜外阻滯。此法具有迅速緩解病人痛苦，縮短病程及減少帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)。   

7、 10、帶狀皰疹的局部治療患帶狀皰疹時(shí)一定要注意預(yù)防或及早治療繼發(fā)細(xì)菌性感染。首先要保持皮膚清潔，勤換內(nèi)衣。外用藥物治療：以枯燥、消炎為主。早期行物理治療如直線(xiàn)偏振光近紅外線(xiàn)、紫外線(xiàn)及氦氖激光等局部照射，可緩解疼痛，促進(jìn)水皰干涸和結(jié)痂。二、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的標(biāo)準(zhǔn)化診療1、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的定義帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛指帶狀皰疹皮疹消退后，神經(jīng)痛仍持續(xù)存在的疾病，疼痛常持續(xù)超過(guò)1個(gè)月，是一種難治性的頑固性神經(jīng)病理性疼痛，是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為皮損區(qū)的燒灼樣、電擊樣、刀割樣及針刺樣疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心安康。出現(xiàn)皰疹后神經(jīng)痛時(shí)一定要及時(shí)治療，因病程越長(zhǎng)治療越困難，特別是病程超過(guò)

8、3年或以上臨床治療難度明顯增加。2、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)急性帶狀皰疹臨床治愈1個(gè)月后患區(qū)仍存在持續(xù)或發(fā)作性劇烈疼痛，患區(qū)范圍內(nèi)可見(jiàn)明顯的色素沉著改變；相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域明確的帶狀皰疹病史，患區(qū)有明顯的感覺(jué)和觸覺(jué)異常，疼痛因觸碰衣服或床單而加劇；自發(fā)性刀割樣或電擊樣疼痛或麻刺感或持續(xù)性燒灼痛為主。局部后遺神經(jīng)痛患者伴有難忍性瘙癢。3、發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要危險(xiǎn)因素  1年齡: 年齡越大，發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的可能越大；  2性別: 女性更易發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；  3皰疹出現(xiàn)前有前驅(qū)性疼痛 ；  4急性帶狀皰疹疼痛的強(qiáng)度

9、: 疼痛越劇烈，發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的可能越大；  5皮損嚴(yán)重程度: 水泡越多，皮損范圍越廣，發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛可能越大；  6未進(jìn)展早期、足量及有效的抗病毒治療；  7體液及細(xì)胞免疫水平。4、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的藥物治療藥物治療仍然是目前治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的首要方法。需根據(jù)個(gè)體特征選擇用藥，對(duì)藥物副作用和藥物的相互作用進(jìn)展監(jiān)測(cè)，依據(jù)病人反響調(diào)整藥物及其劑量。1抗抑郁藥2抗驚厥藥3促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)藥物4阿片類(lèi)藥物5甲基天冬氨酸受體拮抗劑6局部用藥5、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的微創(chuàng)治療1硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛技術(shù)：該技術(shù)具有減低應(yīng)激反響程度、降低神

10、經(jīng)源性炎癥的范圍和程度及促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)的作用。病程在半年內(nèi)的患者效果較好。2脈沖射頻技術(shù)：使用連續(xù)的脈沖電刺激神經(jīng)系統(tǒng)治療疼痛，具有調(diào)整或調(diào)控神經(jīng)作用而非毀損之作用。在治療疼痛的同時(shí)不會(huì)進(jìn)一步損傷神經(jīng)組織。3脊髓刺激術(shù)：是將電極植入相應(yīng)脊髓節(jié)段的硬膜外間隙給予適宜的刺激，阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，從而到達(dá)鎮(zhèn)痛目的的一種方法。神經(jīng)刺激可以緩解疼痛，增加活動(dòng)，減少止痛藥物使用。但神經(jīng)刺激不是對(duì)所有的病人都有效。4經(jīng)皮外周神經(jīng)刺激術(shù)：是指經(jīng)皮在疼痛區(qū)域安置電極以刺激受外周神經(jīng)區(qū)域，并通過(guò)這些外周神經(jīng)將刺激會(huì)聚后傳回脊髓。經(jīng)皮外周神經(jīng)刺激術(shù)已被用來(lái)治療一些特殊部位的受損神經(jīng)疼痛，包括枕部、髂腹股溝、眶上和

11、三叉神經(jīng)痛，具有簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，低風(fēng)險(xiǎn)、沒(méi)有藥物副作用等優(yōu)點(diǎn)。尤其對(duì)于那些具有合并癥且使用其他治療受限的老年患者。5鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)：鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)可以將阿片類(lèi)藥物持續(xù)泵入蛛網(wǎng)膜下腔,藥物在蛛網(wǎng)膜下腔彌散并與脊髓后角和腦組織的阿片受體結(jié)合,產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用, 而不影響感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能和交感反射。附：帶狀皰疹臨床路徑帶狀皰疹臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象:第一診斷為帶狀皰疹不伴有并發(fā)癥ICD-10：B02.9二診斷依據(jù):根據(jù)?臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)-皮膚病與性病分冊(cè)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社 1.皮疹為單側(cè)性。&

12、#160;2.沿周?chē)窠?jīng)分布而排列成帶狀、簇集成群的水皰。 3.可伴有神經(jīng)痛。三治療方案的選擇:根據(jù)?臨床治療指南-皮膚病與性病分冊(cè)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)-皮膚病與性病分冊(cè)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社  1.抗病毒劑。  2.止痛：藥物治療。  3.物理治療。  4.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。  5.糖皮質(zhì)激素。  6.免疫增強(qiáng)劑。  四標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。   1.第一診斷必須符合ICD-10：B02.9帶狀皰疹不伴有并發(fā)癥疾病編碼。 

13、60;2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 (六)入院第1天。   1.必需的檢查工程：  1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；  2肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病篩查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；  3X線(xiàn)胸片、心電圖。   2.根據(jù)患者病情選擇的工程：   1腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡檢查；   2創(chuàng)面分泌物中的病原微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

14、。七藥物的選擇與治療時(shí)機(jī)。    1.抗病毒劑：阿昔洛韋等，用藥時(shí)間為1周左右。    2.止痛藥物：非甾體類(lèi)抗炎藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、卡馬西平、曲馬多、加巴噴丁等，用藥時(shí)間視病情而定。    3.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：甲鈷銨、腺苷鈷銨、維生素B1等，用藥時(shí)間視病情定。    4.糖皮質(zhì)激素：潑尼松等，用藥時(shí)間視病情而定，一般為3-10天。    5.免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、丙種球蛋白等，用藥時(shí)間視病情而定。    6.局部藥物：爐甘石洗劑、抗病毒及抗菌制劑、外用止痛劑等，用藥時(shí)間視病情而定

15、。    7.抗生素：必要時(shí)使用，應(yīng)按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2  004285號(hào)執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面病原微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。    8.物理治療：可選用氦氖激光或半導(dǎo)體激光、紫外線(xiàn)等，治療時(shí)間視病情而定。    9.支持治療及并發(fā)癥的治療。八入院后復(fù)查的檢查工程:根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等。九出院標(biāo)準(zhǔn)    1.皮疹痊愈：無(wú)水皰、皮疹或創(chuàng)面已結(jié)痂。    2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。十變異及原因分析。    1.神經(jīng)痛劇烈、常規(guī)治療無(wú)效者，需請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科或鎮(zhèn)痛科會(huì)