2022年頭孢類(lèi)抗生素腦病

1、第八節(jié) 頭孢類(lèi)抗生素腦病頭孢類(lèi)抗生素除引起過(guò)敏反響、二重感染外，對(duì)人體的危害性相對(duì)較小。但近年來(lái)副作用不斷發(fā)現(xiàn)，如可引起凝血機(jī)制障礙，造成大出血等；慢性腎功能不全病人應(yīng)用時(shí)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病癥，臨床稱(chēng)為頭孢類(lèi)抗生素腦病Cephalosporin encephalopathy，CE。頭孢類(lèi)抗生素腦病是頭孢類(lèi)抗生素的一種并不少見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反響，在慢性腎功能不全病人，用量過(guò)大，靜滴速度過(guò)快，療程過(guò)長(zhǎng)時(shí)，藥物迅速進(jìn)入腦組織，即腦脊液中藥物的濃度快速升高，干擾正常的神經(jīng)細(xì)胞功能，致嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，如欣快、幻覺(jué)、知覺(jué)障礙、反射亢進(jìn)，甚至抽搐、昏睡、昏迷等。 【病因】頭孢類(lèi)抗生素腦病的致病原

2、因是多方面的，綜合近年來(lái)的有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，以及頭孢類(lèi)抗生素的藥物動(dòng)力學(xué)研究成果，概括為以下幾方面。1頭孢類(lèi)抗生素用量過(guò)大，療程過(guò)長(zhǎng)。2老年人 年齡大于55歲。隨著年齡的增長(zhǎng)，肝、腎機(jī)能逐漸減退，頭孢類(lèi)抗生素半衰期延長(zhǎng)。且因動(dòng)脈硬化等老年疾病的影響，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受毒物侵害的血惱屏障功能減退，使頭孢類(lèi)抗生素較易進(jìn)入腦脊液和腦組織。3腎功能不全 頭孢類(lèi)抗生素主要是經(jīng)過(guò)腎臟排泄，在腎功能不全、少尿甚或無(wú)尿情況下，頭孢類(lèi)抗生素在機(jī)體內(nèi)的半衰期就會(huì)大大延長(zhǎng)。4癲癇患者 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)癲癇患者使用頭孢類(lèi)抗生素，常易誘發(fā)癲癇發(fā)作，或使發(fā)作更加頻繁。【發(fā)病機(jī)理】頭孢菌素類(lèi)藥物引起腦病的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，

3、有以下幾種假說(shuō)：頭孢菌素竟?fàn)幮砸种颇X內(nèi)-氨基丁酸-GABA復(fù)合物的活性。-GABA是腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，使神經(jīng)系統(tǒng)刺激閾下降而導(dǎo)致驚厥。Sugimoto 等通過(guò)體內(nèi)和體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說(shuō)明，頭孢菌素導(dǎo)致驚厥的機(jī)制主要通過(guò)抑制-GABA 受體功能，而不是通過(guò)N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸NMDA受體促進(jìn)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的作用，從而證實(shí)了此假說(shuō)。抑制其他神經(jīng)遞質(zhì)導(dǎo)致突觸水平氯傳導(dǎo)下降。慢性腎功能衰竭致抗生素排泄減少，在血液中濃度過(guò)高。頭孢菌素類(lèi)藥物進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，在一定程度上抑制了中樞遞質(zhì)氨基酸的合成和運(yùn)輸，同時(shí)抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞Na-K-ATP酶，使靜息膜電位降低，導(dǎo)致精神異常、驚厥、昏迷等中樞

4、毒性反響。通過(guò)以上機(jī)制，使神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，臨床上出現(xiàn)腦病的表現(xiàn)。也有學(xué)者認(rèn)為頭孢菌素有明顯的致癇作用與其化學(xué)構(gòu)造有關(guān)，c-2側(cè)鏈中的氨基是致癇的主要因素，其致癇機(jī)制都是抑制神經(jīng)元-GABA 受體與-GABA 結(jié)合，從而使神經(jīng)元的興奮性增強(qiáng)。在使用頭孢哌酮/ 舒巴坦治療各種感染時(shí)， 因頭孢哌酮經(jīng)肝腎雙途徑排泄，引起蓄積的可能性較小，而舒巴坦那么會(huì)因腎去除嚴(yán)重下降引起蓄積中毒。因此，在選用復(fù)合劑型抗生素時(shí)應(yīng)予以注意，除考慮抗菌效果，還應(yīng)顧及用藥平安性。藥物雖然主要經(jīng)肝臟排泄，但腎功能不全病人可以給予原劑量。尿毒癥病人在用藥過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)精神病癥，這可能因尿毒癥影響肝酶功能，使肝臟對(duì)藥物分解代

5、謝下降。此外，抗生素藥物的蛋白結(jié)合率很高，如病人存在血漿蛋白水平下降使游離藥物濃度增加，這些均可能導(dǎo)致肝腎雙途徑排泄的藥物在腎衰病人體內(nèi)蓄積。同時(shí)內(nèi)環(huán)境紊亂可能使慢性腎衰竭病人對(duì)藥物毒性更敏感，致使藥物不良反響發(fā)生率增加。另外因合并癥使得用藥種類(lèi)增多，藥物間相互竟?fàn)幗Y(jié)合蛋白和轉(zhuǎn)化酶，這些因素都可能加重藥物蓄積，使血液和腦脊液中藥物濃度進(jìn)一步增加，多種藥物誘導(dǎo)下更容易出現(xiàn)神經(jīng)精神病癥?！九R床表現(xiàn)】頭孢類(lèi)抗生素腦病臨床表現(xiàn)如下。1一般病人均有慢性腎功能衰竭表現(xiàn)。2起病時(shí)間 使用抗生素310d 后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥。3有使用頭孢菌素類(lèi)抗生素用藥史 而這些藥物主要或全部經(jīng)腎臟排泄，雖已減量但用藥時(shí)間

6、長(zhǎng)，可能存在相對(duì)過(guò)量史。4神經(jīng)精神病癥 多表現(xiàn)為認(rèn)知能力差、興奮不安、思維混亂、語(yǔ)無(wú)倫次。少局部表現(xiàn)為譫妄、躁狂、胡言亂語(yǔ)、煩躁不安，腱反射亢進(jìn)、肌肉震顫。嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、癲癇大發(fā)作、意識(shí)障礙等。癲癇發(fā)作間隙神志根本清楚。5危險(xiǎn)因素 老年患者，特別是合并腦血管疾病者多發(fā)；透析時(shí)間長(zhǎng)；低體質(zhì)量；營(yíng)養(yǎng)不良者發(fā)生率更高。6不同頭孢菌素表現(xiàn)不同 第1、2、3代頭孢菌素腦病臨床表現(xiàn)有所不同。第1代頭孢菌素腦病多發(fā)生于用藥劑量未作適當(dāng)調(diào)整且未規(guī)那么血透病人，發(fā)病后血透效果好。第3代頭孢菌素腦病在血透病人也會(huì)發(fā)生，發(fā)生后血透療效差，但停藥后可自行緩解。第2代頭孢菌素引起腦病，血透效果差，且不能自行緩解，預(yù)后

7、最差。【診斷】依據(jù)頭孢菌素類(lèi)藥物用藥病史，以及隨之出現(xiàn)的腦病病癥，不難做出診斷。假設(shè)腦病病癥與原發(fā)病病情不符，或停用頭孢菌素類(lèi)藥物后神經(jīng)病癥逐漸消失，均有助于本病的診斷?！捐b別診斷】頭孢類(lèi)抗生素腦病由于并發(fā)尿毒癥，患者肌酐水平的升高，局部病人會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的相關(guān)病癥，臨床易誤診為尿毒癥腦病或膿毒癥腦病等，需加以鑒別。鑒別要點(diǎn)：尿素氮、肌酐水平無(wú)明顯上升；排除腦血管病變；無(wú)高血糖、低血糖、低血鈉及嚴(yán)重酸堿平衡紊亂；透析病人排除失衡。【治療】1停用頭孢類(lèi)抗生素 頭孢類(lèi)抗生素腦病一經(jīng)確診或疑診，應(yīng)立即停用各種劑的頭孢類(lèi)抗生素藥物，增加尿量，促進(jìn)頭孢類(lèi)抗生素排泄，盡可能縮短其半衰期。2抗驚厥

8、使用鎮(zhèn)靜、抗精神病藥物：肌注魯米那鈉、安定等。3抗癲癇藥物。4腦細(xì)胞代謝激活劑。5脫水劑 20%甘露醇125ml，每46小時(shí)一次，靜脈滴注。以防腦疝。同時(shí)還可加用快速利尿劑以增強(qiáng)脫水劑的作用。6加強(qiáng)透析及配合血液灌流、血液凈化等。7立即吸氧 對(duì)昏迷病人還應(yīng)及時(shí)吸出痰液，保持呼吸道通暢。及時(shí)給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)展氣管切開(kāi)和人工呼吸。 8腎上腺皮質(zhì)激素 如氫化可的松、強(qiáng)的松、地塞米松，均有快速消炎與消水腫的作用，宜短期使用，一般不超過(guò)一周。 9能量支持治療。 10其他處理 對(duì)高熱、脫水、及血生化學(xué)改變?nèi)绲脱恰⒌外c血癥、酸血癥以及呼吸衰竭等，進(jìn)展適當(dāng)處理。 【預(yù)防】因此，對(duì)慢性腎衰竭病人，除了考慮腎功

9、能情況外，用頭孢菌素類(lèi)藥物藥過(guò)程中還應(yīng)該根據(jù)病人的具體情況進(jìn)展個(gè)體化調(diào)整。預(yù)防措施如下。1嚴(yán)格掌握指征 慢性腎功能衰竭的病人頭孢類(lèi)抗生素的應(yīng)用指征。2及時(shí)停藥 臨床上慢性腎功能衰竭患者在應(yīng)用頭孢類(lèi)抗生素，到達(dá)療效，及時(shí)停藥。3頭孢類(lèi)抗生素藥代動(dòng)力學(xué) 藥物的代謝方式和排泄途徑；透析對(duì)該種藥物的去除能力；血中的藥物濃度及有效藥物濃度；藥物的腎毒性大小。參考文獻(xiàn)1吳慧芳，馬 蘭抗生素腦病臨床治療探討長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)自然科學(xué)版，2021；73：31-322許紅霞，王鵬軍慢性腎功能衰竭患者應(yīng)用抗生素引發(fā)腦病的臨床分析心腦血管病防治，2021；134：298-2993盛平，黃文碩頭抱他啶致老年腎功能不全患者的

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