抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測管理制度

1、黃岡市中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測管理制度為加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范我院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測管理，根據(jù)處方管理辦法、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等及黃岡市中心醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度特制訂本制度。一、抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測參照我院藥物用量動態(tài)監(jiān)測、超常預(yù)警及干預(yù)制度，每月對全院抗菌藥物銷售情況進(jìn)行統(tǒng)計排名，向全院公示排名前十位藥品，同時每季度進(jìn)行匯總，連續(xù)三個月排名前三位的抗菌藥物或用量異常的抗菌藥物，將進(jìn)行預(yù)警，同時采取干預(yù)制度。二、抗菌藥物使用處方點評參照黃岡市中心醫(yī)院處方點評制度與實施細(xì)則，每月隨機抽取100張門診使用抗菌藥物處方，進(jìn)行點評

2、，點評結(jié)果每季度匯總，通過紅景天地、醫(yī)院藥訊公示，同時上報醫(yī)務(wù)科、藥劑科，與各科室醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤。三、抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查監(jiān)測（一）、隨機抽查臨床科室抗菌藥物臨床使用情況1、從出院病歷查看出院人數(shù)、病情、診斷、用藥情況及使用率。2、各科抗菌藥物使用率，是否有應(yīng)用指征、應(yīng)用目的（治療、預(yù)防、診斷、無）、應(yīng)用時間、療效（顯效、有效、無效）、不良反應(yīng)、評價（合理、不合理）。3、抗菌藥物的合理應(yīng)用必須遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則分級使用。4、主要抗菌藥物應(yīng)用情況，包括藥名、劑型、總用藥量、總用藥天數(shù)、極量標(biāo)準(zhǔn)、極量數(shù)。5、調(diào)查各科用藥前臨床標(biāo)本送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物。6

3、、由藥劑科每季度提供住院病人使用抗菌藥物金額最高的前3位科室和5位醫(yī)生個人，在醫(yī)院辦公會上通報，連續(xù)二次通報者，由院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組指派專案組進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)確有不合理現(xiàn)象給予處罰。（二）、全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項調(diào)查在同一時間內(nèi)隨機抽查全院各科室三天抗菌藥物使用情況，內(nèi)容包括第一種方法，另加抗菌藥物聯(lián)用情況、聯(lián)用天數(shù)、感染情況、手術(shù)類型、手術(shù)日期等。（三）、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查在一定時間內(nèi)檢查一個或幾個科室術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用情況，除患者一般情況外，包括手術(shù)時間、手術(shù)類型、手術(shù)前的抗菌藥物應(yīng)用情況，清潔手術(shù)是否按圍手術(shù)期預(yù)防用藥要求。（四）、監(jiān)督與評價1、各科室應(yīng)切實履

4、行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的職能，將抗菌藥物合理應(yīng)用納入其管理中。2、各科室要貫徹執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治”活動要求。各類人員要履行崗位職責(zé)。認(rèn)真學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。3、對抗菌藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計，力爭控制在60艱下。4、臨床標(biāo)本送檢率力爭達(dá)到30%±,所選抗菌藥物與感染微生物相適應(yīng)。5、清潔手術(shù)病人要求按圍手術(shù)期預(yù)防用藥規(guī)定實施。6、抗菌藥物臨床應(yīng)用必須遵循分級使用原則。7、以上要求做不到按醫(yī)療質(zhì)量管理扣分處罰。好的科室和個人給予獎勵，獎勵方法與扣分處罰同步。黃岡市中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度為加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范我院抗菌藥物臨床應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)管理，根據(jù)處

5、方管理辦法、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等及黃岡市中心醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度特制訂本制度。一醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。二醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進(jìn)行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報。三醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。四醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限

6、制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。五醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。七醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)

7、重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。八藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照藥品管理法有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反藥品管理法第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（二）違反藥品管理

8、法第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；（四）違反藥品管理法第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。抗菌藥物不合理應(yīng)用談話誡勉制度為加強醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201128號）2011年湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案，制定本制度。一、談話誡勉制度適用范圍1、未達(dá)到抗菌藥物專項整治活動目標(biāo)并存在嚴(yán)重問題的。2、不合理使用抗菌藥物屢次教育不改的。3、因不合理使用抗菌藥物引發(fā)醫(yī)

9、療糾紛、差錯或事故的。4、對抗菌藥物管理小組的工作進(jìn)行抵觸、刁難、打擊報復(fù)者。二、談話誡勉的對象1、臨床科室負(fù)責(zé)人；2、相關(guān)醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人；3、相關(guān)行政部門負(fù)責(zé)人。三、談話誡勉的程序談話由抗菌藥物管理工作組提出意見，經(jīng)院長或書記同意后進(jìn)行。四、談話誡勉工作的實施談話由院長或書記主持，分管院長、人事組織科負(fù)責(zé)人參加。五、談話誡勉應(yīng)注意的事項1、進(jìn)行誡勉談話時，不得少于兩人，并應(yīng)作好記錄。2、談話要事先通知被談話人，約定談話時間及地點。3、允許被談話人對告誡的內(nèi)容進(jìn)行解釋、說明和陳述，并對其保密。4、被談話人接到談話通知后，要自覺接受談話，不得借故推諉、拖延；要實事求是地回答問題，不得編造隱瞞事實

10、，不得事后追查或打擊。5、談話人可根據(jù)實際需要，要求被談話人提供書面材料。六、誡勉談話的后續(xù)工作1、談話人要明確指出被談話人的問題，對其進(jìn)行批評教育，并限期改正。2、談話了解問題與事實不屬實，應(yīng)教育被談話人正確對待，本著有則改之，無則加勉的態(tài)度對待問題。3、經(jīng)談話，發(fā)現(xiàn)被談話人確實存在嚴(yán)重問題時，應(yīng)對其進(jìn)行核查，并根據(jù)其嚴(yán)重程度，依據(jù)有關(guān)規(guī)定和程序處理。七、本制度自下發(fā)之日起開始執(zhí)行?？咕幬锱R床應(yīng)用專項整治責(zé)任追究制度1、各科室建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，每月進(jìn)行1次對抗菌藥物不合理使用專項檢查，對存在的問題采取有效措施進(jìn)行整改。每月按時上報醫(yī)務(wù)科檢查情況及改進(jìn)措施，違者將直接追究科室負(fù)責(zé)

11、人的責(zé)任，并在全院通報批評。2、醫(yī)院將加大對開具不合理抗菌藥物醫(yī)師的處理力度和抗菌藥物處方權(quán)限制，嚴(yán)格控制抗菌藥物的不合理使用；對多次違規(guī)、問題較多的醫(yī)生采取扣除績效工資、降職低聘、限制處方權(quán)、停止處方權(quán)、待崗培訓(xùn)學(xué)習(xí)、調(diào)離崗位等處理措施，并記入在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評檔案中。3、在醫(yī)院每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查中，抗菌藥物臨床應(yīng)用問題嚴(yán)重的科室及個人實行行風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評“一票否決”。4、各科室違反用藥原則的，將記錄醫(yī)務(wù)人員不良業(yè)績，發(fā)現(xiàn)2次以上的，責(zé)任人考核直接確定為不合格，并記錄不良行為記分1分，暫停其執(zhí)業(yè)活動3個月，對其進(jìn)行培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育至少3個月。暫停執(zhí)業(yè)活動期間，只發(fā)放本人工資的70%。暫停執(zhí)業(yè)

12、活動期滿后，再次發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物行為的，給予取消其處方資格，調(diào)離臨床工作崗位等處理。5、對不重視抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作或違反以上管理要求，因臨床抗菌藥物濫用而由此造成醫(yī)療糾紛或其他嚴(yán)重后果的醫(yī)師，將依照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、處方管理辦法、醫(yī)療事故處理條例以及其他有關(guān)法律法規(guī)交醫(yī)院院委會處理，給予相關(guān)責(zé)任人相應(yīng)的行政處罰，直至吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。6、各藥品供應(yīng)公司，違反醫(yī)院購銷活動廉政建設(shè)協(xié)議、藥品供應(yīng)協(xié)議、藥品質(zhì)量保證協(xié)議等，按照協(xié)議執(zhí)行。同時遵照黃岡市中心醫(yī)院用藥用量動態(tài)監(jiān)測、超常預(yù)警及干預(yù)制度違者交醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及醫(yī)院院委會按照相關(guān)法律法規(guī)處理。藥劑科二甲復(fù)審檔案盒標(biāo)簽（1）

13、 1.2.5.14.14.4.1基本藥物制度（2） 3.5.1.13.5.1.23.5.2.1特殊藥品管理（3） 4.5.2.34.5.2.54.5.6.24.10.3.1抗菌藥物、激素類藥物、合理用藥指標(biāo)、中藥（4） 4.14.1.1藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（5） 4.14.1.24.14.1.3藥劑科設(shè)置及人員配置（6） 4.14.2.1藥物遴選貯備（7） 4.14.2.24.14.2.34.14.2.44.14.2.54.14.2.64.14.2.94.14.2.10質(zhì)量監(jiān)控體系、藥品貯存制度、執(zhí)行特殊藥品管理、急救備用藥品、落實藥品調(diào)劑制度（8） 4.14.3.1處方點評與藥物評價體

14、系（9） 4.14.3.24.14.3.34.14.3.6處方審核、處方開具（十）4.14.5.44.14.5.5抗菌藥物遴選評估購用管理、臨床應(yīng)用指標(biāo)（H一）4.14.6.14.14.6.24.14.7.14.14.8.14.14.8.2藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、突發(fā)事件藥事管理、臨床藥學(xué)服務(wù)、科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)（十二）供貨企業(yè)資質(zhì)（1）（十三）供貨企業(yè)資質(zhì)（2）為進(jìn)一步貫徹落實國家基本藥物制度，促進(jìn)合理使用管理基本藥物，有效控制藥品費用增長，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見的通知與江西省醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用管理暫行規(guī)定等文件要求，結(jié)合等級醫(yī)院評審要求宥促進(jìn)國家基本

15、藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制”，重新制定優(yōu)先使用國家基本藥物監(jiān)督考評辦法。1 .合理使用基本藥物：醫(yī)師必須按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集指導(dǎo)臨床合理用藥。醫(yī)師使用基本藥物出現(xiàn)的超常處方(醫(yī)囑)，嚴(yán)格按醫(yī)院處方點評管理實施細(xì)則等執(zhí)行。對違反國家基本藥物制度的處方和醫(yī)囑，藥房將不給予發(fā)藥。2 .藥品排名的監(jiān)控與分級動態(tài)調(diào)控：將分線分級用藥管理用于動態(tài)監(jiān)控與調(diào)控，采取提高用藥級別控制醫(yī)師使用，可保證患者的必需用藥，又達(dá)到合理調(diào)控用藥的目的。即對每月使用金額排名前10位的普通西藥、抗菌藥、中成藥作為監(jiān)控對象(基本藥物與醫(yī)療保險甲類藥品除外)并調(diào)高一線使用管理，以保證患者經(jīng)

16、過上級醫(yī)師會診后能夠開取，下月對上月排名在前10位的普通西藥、抗菌藥、中成藥而本月未進(jìn)入前10位的品種調(diào)回原來的分線管理。3 .加強醫(yī)院基本藥物使用的監(jiān)督管理認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理法律、法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定，堅持臨床合理用藥制度，加強基本藥物應(yīng)用管理，嚴(yán)格處方評價管理制度，每月抽查與點評各臨床醫(yī)師的處方和醫(yī)囑，了解各科室對國家基本藥物制度的實施情況。建立責(zé)任追究機制，對未按照規(guī)定使用基本藥物的科室與醫(yī)師，參照醫(yī)院不合理用藥的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。4 .加強使用國家基本藥物的考核與獎懲(1)加強醫(yī)師用藥金額排名：取消按照使用藥品總金額排名，改為使用非基藥總金額排名，即對所有處方醫(yī)囑用藥的醫(yī)師使用非國家基本藥物總金額，踢除國家基本藥物金額后進(jìn)