譚毓銓-重視膽囊切除術(shù)所致膽道損傷

1、Pay More Attention to Bile Duct Injury During Cholecystectomy吉林吉林大學(xué)大學(xué)第一第一醫(yī)院醫(yī)院外科外科譚毓銓譚毓銓 王王貴貴民民20042004年年1111月月 福州福州第第1111屆全國(guó)膽道會(huì)議屆全國(guó)膽道會(huì)議l美國(guó)每年約施行750 000例擇期膽囊切除 (Flum,DR, et al. JAMA 2003;289:1639-1634)l上海瑞金醫(yī)院普外科膽囊切除及膽道探查占所有手術(shù)的40% (韓天權(quán),張圣道.外科理論與實(shí)踐, 2003;8:92-93)l在美國(guó)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率約0.5%, 已成為普外科醫(yī)療訴訟的主要原因(Flum DR e

2、t al. JAMA, 2003,290:2168-2173)l我國(guó)LC并未普及，多數(shù)基層醫(yī)院仍施行OC及MCl黃曉強(qiáng)等統(tǒng)計(jì)19911995年，39 238例LC為0.32 劉國(guó)禮1998年統(tǒng)計(jì)222家醫(yī)院142 946例LC為0.19l損傷率較高的醫(yī)院有可能不參加統(tǒng)計(jì)l“學(xué)習(xí)曲線”高峰區(qū)會(huì)有較高的損傷率l雷海錄等報(bào)道LC 18 726例CBD損傷29例，占0.15% 但最初500例中CBD損傷達(dá)1.6%l國(guó)務(wù)院2002年公布“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”“醫(yī)源性膽道損傷”，可定為 二級(jí)乙等 三級(jí)乙等 三級(jí)丙等lMac Fadyen: LC 114 000例 CBD損傷541例 (0.5%) 修復(fù)手術(shù)僅

3、4.9失敗，無手術(shù)死亡lFlum：602例CBD損傷，成功9095，死亡17例（2.8）l效果之所以較好 （1）多數(shù)是來自有經(jīng)驗(yàn)的大醫(yī)療中心 （2）隨診時(shí)間不長(zhǎng)l美國(guó)Flum作了一次全國(guó)性Cohort 研究: 根據(jù) 1.美國(guó)Medicare beneficiaries資料 2.AMA: physician master file19921999年在美國(guó)：年在美國(guó)： 膽囊切除術(shù)病人: 1 578 381人 CBD損傷: 7 911（0.5） 平均年齡：71.4歲 隨診9.2年 生存率 無損傷: 55.2 CBD損傷后: 19.5 Hazard Radio: 2.97倍l與65歲以下病人比較無明顯

4、差別 HR也是2.7倍l死亡病人大多發(fā)生在CBD損傷后的頭兩年l第一年 損傷組死亡率達(dá)26.1% 無損傷組僅為 6.6% 第三年后死亡曲線趨于平穩(wěn) l病人方面病人方面：高齡， 伴發(fā)疾病l醫(yī)師方面醫(yī)師方面： 1.膽囊切除與CBD損傷修復(fù)為同一醫(yī)師時(shí)HR 增加 11 2.每增加一次修復(fù)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，可使HR減少10 3.修復(fù)手術(shù)系同一醫(yī)師：成功率27轉(zhuǎn)移到有經(jīng)驗(yàn)中心：成功率達(dá)79lCBD損傷，即使修復(fù)術(shù)后仍可引起膽道狹窄等嚴(yán)重后遺癥。l多次不成功的手術(shù)更能引起肝膽系統(tǒng)難以控制的感染，膽汁性肝硬化，肝功能衰竭等嚴(yán)重后果，影響病人生活質(zhì)量，縮短壽限 。1.學(xué)組提出的學(xué)組提出的 手術(shù)操作要規(guī)范手術(shù)操作要規(guī)

5、范 CBD的診治原則的診治原則 LC醫(yī)師的上崗前培訓(xùn)等醫(yī)師的上崗前培訓(xùn)等 要嚴(yán)格貫徹要嚴(yán)格貫徹, 但單靠學(xué)組的努力是不夠的但單靠學(xué)組的努力是不夠的2.應(yīng)完善應(yīng)完善 a.全民的健康保健檔案（疾病及死亡）全民的健康保健檔案（疾病及死亡） b.建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師的技術(shù)水平評(píng)估制度及檔建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師的技術(shù)水平評(píng)估制度及檔案案 c.規(guī)范整頓醫(yī)療市場(chǎng)秩序規(guī)范整頓醫(yī)療市場(chǎng)秩序3.避免不必要的膽囊切除避免不必要的膽囊切除 a.慢性膽囊炎的診斷宜慎重慢性膽囊炎的診斷宜慎重 b.無癥狀的膽囊結(jié)石的手術(shù)與否？無癥狀的膽囊結(jié)石的手術(shù)與否？ c.膽固醇性膽囊息肉不宜手術(shù)膽固醇性膽囊息肉不宜手術(shù)。l2040的膽囊結(jié)石可終身無癥狀的膽囊結(jié)石可終身無癥狀lGracie及及Ransohoff(1981)隨訪結(jié)果：每隨訪結(jié)果：每年僅年僅2的病人可出現(xiàn)癥狀。的病人可出現(xiàn)癥狀。lDiehl(1983)認(rèn)為病變的發(fā)生與結(jié)石大小認(rèn)為病變的發(fā)生與結(jié)石大小無關(guān)，而與反復(fù)感染有關(guān)。無關(guān)，而與反復(fù)感染有關(guān)。l籠統(tǒng)地提籠統(tǒng)地提“膽囊息肉能變癌膽囊息肉能變癌”屬屬誤導(dǎo)！誤導(dǎo)！lPLG（Polypoid lesion of gallbladder）的）的診斷日益增多。診斷日益增多。 張愛民等分析經(jīng)病理證實(shí)297例PLG中243例屬膽固醇息肉 （張愛民等，中國(guó)普通外科雜志，