三甲醫(yī)院復審準備及要求

1、三甲醫(yī)院復審準備及要求南方醫(yī)院周春蘭主任一、醫(yī)院層面（一）全院宣傳動員，營造深厚氛圍（二）成立“三甲復審”專項辦公室（三）項目統(tǒng)籌與推進1 .原則：全院聯(lián)動，按序推進，持續(xù)改進。I"I2 .評審標準設(shè)置：7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標，帶條款下為要素：指ABC評審要點3 .制定迎評計劃，統(tǒng)籌評審工作IJ、-（1） 636款細則：做什么，怎么做，誰來做，一條細則，一項管理。（2）醫(yī)院建設(shè)計劃：基礎(chǔ)建設(shè)、規(guī)章制度、流程、規(guī)范、應(yīng)急預案等等。（3）執(zhí)行：培訓、機關(guān)執(zhí)行、臨床執(zhí)行。（4）醫(yī)院自查：機關(guān)、職能科室、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、基礎(chǔ)建設(shè)（5）整改、制度修訂、培訓、臨床執(zhí)行.（6）評審工

2、作目標：以評促改、以評促建、評建結(jié)合、全面發(fā)展。（四）、評審工作職責與分工第一章：堅持醫(yī)院公益性第二章：、第四章（部分）：醫(yī)院服務(wù)第三章、第五章：護理管理、患者安全第四章及第六章（部分）：醫(yī)院質(zhì)量第六章（部分）：醫(yī)院管理第六章（8、9節(jié)）：后勤管理（五）推進計劃1 .編制評審任務(wù)清單及追蹤要素。2 .規(guī)章制度廢改立。3 .編印應(yīng)知應(yīng)會手冊。4 .病案首頁電子版：近三年的病案首頁上傳。I5 .臨床科室工作推進。（1）建立科室質(zhì)控管理文件II重點病歷審查并記錄'1.二.：,A.危重、疑難、死亡病例B.發(fā)生了賠付的醫(yī)療糾紛病例C.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例D.致殘的手術(shù)病例E.非計劃再次手術(shù)病例F

3、.人工材料植入、置換病例JG.臨床路徑、單病種質(zhì)控范疇一6 .資料匯總、信息共享（網(wǎng)站、匯編）：內(nèi)網(wǎng)持續(xù)學習。7 .組織培訓。重點：機關(guān)各處領(lǐng)導、機關(guān)骨干、職能科室、內(nèi)審組秘書、內(nèi)審組秘書內(nèi)審專家、三甲復審聯(lián)絡(luò)員、科室質(zhì)控員等。8 .組織專項內(nèi)審工作。11個專項，其中一項護理服務(wù)內(nèi)審組模擬現(xiàn)場評審（追蹤法）10.醫(yī)院自評結(jié)果及工作匯報逐條評價，需有支援依據(jù)二、護理層面(一)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則第五章共63個條款1 .梳理三甲復評護理專項任務(wù)2 .建立護理相關(guān)資料庫rI3 .建立護理文件的修訂、審議機制f;IJJ文件修訂格式要求(要有原文件時間及修改時間)：-j.4 .迎接資料準備一：(

4、1)護理工作制度。護理工作制度(全院適用)39條。手術(shù)室、護理工作制度39條。新生兒科護理工作制度20條。制定專科應(yīng)急預案，如抱錯小孩，燙傷，窒息等消毒供應(yīng)中心工作制度19條。(2)如工作方案與計劃。IA醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)范，目標及實施方案。B推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障及考評激勵機制。C以病人為中心的整體護理工作實施方案。D護理目標管理方案。E護理工作與長期規(guī)劃。F?？谱o理人員培訓方案和培訓計劃。(3)護理常規(guī)：專科護理常規(guī)、?？莆Ｖ鼗颊咦o理常規(guī)、?？茋中g(shù)期護理常規(guī)。新項目、新技術(shù)護理常規(guī)(4)技術(shù)規(guī)范：護理操作規(guī)程、護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范、防跌倒護理工作指引、壓瘡診療與護理規(guī)范

5、、靜脈輸液護理技術(shù)規(guī)范、危重患者護理技術(shù)規(guī)范。rI(5)工作流程：fA患者跌倒，墜床等意外事件報告流程。IIB壓瘡風險評估與報告流程。,.一廠I'*1/IC緊急護理人力資源調(diào)配流程。D觀察、了解和處理患者用藥與治療反應(yīng)的流程。E醫(yī)囑核對與處理流程。F輸液反應(yīng)處理案報告，處理流程。G供應(yīng)室工作流程。(6)培訓與試行：,-HA招募臨床小教員。B制作護理工作制度，全員學習。C建立試題庫。D護理部培訓分科室層級培訓相結(jié)合。E結(jié)合臨床科室實行后反饋意見在修訂。6 .自查與督導：制度標準化，標準工具化內(nèi)審：組織與多次全院性專項檢查，檢查結(jié)果通報，點評分析，提出改進意見，專項工作進行改進，形成會議紀

6、要。僅供個人學習參考7 .鞏固與改進8 .護理自評結(jié)果及工作匯報(二)臨近復審開展工作1 .復習評審標準：人人掌握護理條款，熟悉與護理相關(guān)條款。2 .梳理支持材料：逐條對照尋找支撐、佐證材料，具體分工至個人3 .對照標準組織再次內(nèi)審|4 .整理護理人員檔案信息，查證件。f5 .分片區(qū)督導工作II/,a一3/6 .實時分析整改一1"1'*1/j7 .重新修訂整改8 .補充護理人員，組織應(yīng)急分隊9 .結(jié)合評審標準，組織相關(guān)培訓與考核10 .配合醫(yī)院三甲辦完成工作(三)復審注意事項1 .評審日期安排(共3天)2 .評審方法：看、問(聽)、查、問什么答什么，并拿出證據(jù)，不是這樣的也要

7、拿出證據(jù)3 .追蹤法(1)行政、后勤、消防管理(2)藥事和藥物使用(3)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理(4)醫(yī)院感染控制查排班，實行責任制優(yōu)質(zhì)護理，不能存在功能制排班(6)設(shè)施設(shè)備管理4 .患者及家屬參與醫(yī)療了解護理重點、健康教育、出院指導等。5 .時間一致性全院時間調(diào)為一致，包括所有有時間顯示的儀器(如監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機等)，I各科室掛鐘、呼叫顯示器、電腦等，要定期校對并調(diào)至準確。f./6 .儀器設(shè)備(1)維護，使用。,一：一,1j(2)強檢標示：需按期檢測。(3)性能：性能穩(wěn)定，確保保持在備用狀態(tài)。7 .搶救設(shè)備：會用、會檢查有除顫儀、呼吸機、簡易呼吸器等的科室人人會使用、會檢查，有每日檢查

8、記錄。8 .培訓I、考核(1)原始資料與匯總資料一致(2)培訓方案、課件和影像資料(3)現(xiàn)場操作考核：床邊查對、更換輸液等臨床常見操作9 .高危跌倒、壓瘡評估、ADL評估注意動態(tài)評估：術(shù)前、術(shù)后，病情變化時現(xiàn)次評估10 .?？茟?yīng)急預案科室根據(jù)醫(yī)院總體應(yīng)急預案制定科室實際情況應(yīng)急預案11 .?？莆＜敝凳煜H供個人學習參考(1)質(zhì)量控制小組(2)用管理工作找出問題，并采取針對性改進措施：如采用根因分析法進行分析，按照PDCA方法改進如：A身份識別，至少同時使用2種識別方式進行身份核實。B急診抽血患者需要通過ID號和姓名進行身份核實。|C標識管理：藥品、管道的標識顏色、形式。(3)?？谱o理常規(guī)要有專科針對性：-j.13.不良事件',.丁1'*1/j(1)報告制度和處理預案：護理部制定，人人知曉(2)不良事件分析、整改，員工知曉有記錄、原因分析、整改措施及效果評價針對性強。壓瘡管理：科室統(tǒng)計的壓瘡數(shù)據(jù)與上報給護理部數(shù)據(jù)一致，對于已經(jīng)使用了干預措施仍發(fā)生的壓瘡病例要進行分析。14.特殊科室(必查科室)：新生兒科、手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析、ICU,大內(nèi)科、大人；十”外科、婦兒科系統(tǒng)各一個科室，常查科室神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普外科、骨科等。補充：1.醫(yī)療護理建立