上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門急診醫(yī)療費用結(jié)算表結(jié)算申報表和區(qū)縣匯總表的填寫說明_第1頁
上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門急診醫(yī)療費用結(jié)算表結(jié)算申報表和區(qū)縣匯總表的填寫說明_第2頁
上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門急診醫(yī)療費用結(jié)算表結(jié)算申報表和區(qū)縣匯總表的填寫說明_第3頁
上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門急診醫(yī)療費用結(jié)算表結(jié)算申報表和區(qū)縣匯總表的填寫說明_第4頁
上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門急診醫(yī)療費用結(jié)算表結(jié)算申報表和區(qū)縣匯總表的填寫說明_第5頁
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1、.上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門急診醫(yī)療費用結(jié)算表、結(jié)算申報表和區(qū)縣匯總表的填寫說明一、填寫依據(jù)(一)定點醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)鎮(zhèn)保人員的醫(yī)療保險憑證和門急診統(tǒng)籌費用收據(jù),填寫上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門診急診費用醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算表、上海市小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診急診醫(yī)療費用結(jié)算申報表、上海市小城鎮(zhèn)補充醫(yī)療保險門診急診醫(yī)療費用結(jié)算申報表。(二)區(qū)縣醫(yī)療保險事務(wù)中心1、定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用區(qū)縣匯總表區(qū)縣醫(yī)保中心匯總各申報單位的上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門診急診費用醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算表,填寫上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門診急診費用醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算區(qū)縣匯總表。2、零星報銷匯總表和結(jié)算申報表區(qū)縣醫(yī)保中心根據(jù)門急診零星報銷的有關(guān)資料,填寫上海市

2、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門診急診費用零星報銷(帳戶清算)匯總表、上海市小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診急診零星報銷結(jié)算申報表和上海市小城鎮(zhèn)補充醫(yī)療保險門診急診零星報銷結(jié)算申報表。二、填寫說明(一)結(jié)算表1、各表右上角編號的填寫方法:填表醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保編碼(9位)、申報年月(4位)、流水號(3位)。2、各表表頭下方的年份與月份指申報費用的年份和月份。3、各表中“憑證編碼”欄,填寫參保人員的社??ㄌ?。4、各表中的“診斷”為當(dāng)月首次就診的診斷。5、其他未盡事宜,參照上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險結(jié)算表的填寫要求執(zhí)行。(二)區(qū)縣匯總表1、各表右上角編號的填寫方法為:區(qū)縣醫(yī)保中心代碼(2位)、申報年月(4位)、流水號(3位)。2、

3、各表表頭下方的年份與月份指申報費用的年份和月份。3、其他未盡事宜,參照上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險區(qū)縣匯總表的填寫要求執(zhí)行。(三)結(jié)算申報表參照目前上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險結(jié)算申報表的相關(guān)填寫要求執(zhí)行。三、各表勾稽關(guān)系(一)定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算表(19)=(20)+(27)(19)=(8)+(18)(二)區(qū)縣匯總表(17)=(18)+(25)(17)=(6)+(16)(三)零星報銷區(qū)縣匯總表(2)=(3)+(4)(6)=(7)+(8)(9)=(10)+(11)(12)=(13)+(14)(15)=(16)+(17)(5)=(6)+(9)+(12)+(15)(18)=(12)+(15)#:上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保

4、險門診急診費用醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算表(A) 表號:滬醫(yī)保鎮(zhèn)保1-1甲表(A) 制表機關(guān):上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心醫(yī)療機構(gòu)名稱(蓋章) 20 年 月 編號: 金額單位:元(列至角分)序號病人姓名憑證編碼科別就診日期就診次數(shù)費用總計分類自負自負賬戶資金支付統(tǒng)籌基金支付在職退休在職退休在職退休在職退休(1)(2)(3)(4)(5)(6)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)1234:20本頁小計本期合計填報日期: 年 月 日 醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人: 財會負責(zé)人: 審核人: 制表人:上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心 監(jiān)印上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門診急診費用醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算表(B) 表號:滬醫(yī)保

5、鎮(zhèn)保1-1甲表(B) 制表機關(guān):上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心醫(yī)療機構(gòu)名稱(蓋章) 20 年 月 編號: 金額單位:元(列至角分)序號憑證編碼診斷診療費治療費手術(shù)材料費檢查費化驗費攝片費透視費西藥費中成藥費中草藥費其他費用總計(1)(3)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)1234:20本頁小計本期合計填報日期: 年 月 日 醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人: 財會負責(zé)人: 審核人: 制表人:上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心 監(jiān)印上海市小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診急診醫(yī)療費用結(jié)算申報表(定點醫(yī)療機構(gòu)專用)年 月填報單位: 單位編碼: 金額單位:元(列至角分)門診急診

6、就診總?cè)舜伍T診急診統(tǒng)籌基金支付小計在職退休小計在職退休醫(yī)保支付總計小計在職退休申報金額(大寫)填報單位(蓋章)經(jīng)辦人:日期:區(qū)縣醫(yī)保中心初審意見(蓋章):經(jīng)辦人:日期:本表一式三聯(lián):填報單位聯(lián)區(qū)縣醫(yī)保中心聯(lián)市醫(yī)保事務(wù)中心聯(lián)上海市小城鎮(zhèn)補充醫(yī)療保險門診急診醫(yī)療費用結(jié)算申報表(定點醫(yī)療機構(gòu)專用)年 月填報單位: 單位編碼: 金額單位:元(列至角分)門診急診就診總?cè)舜窝a充保險個人帳戶資金支付小計在職退休小計在職退休醫(yī)保支付總計小計在職退休申報金額(大寫)填報單位(蓋章)經(jīng)辦人:日期:區(qū)縣醫(yī)保中心初審意見(蓋章):經(jīng)辦人:日期:本表一式三聯(lián):填報單位聯(lián)區(qū)縣醫(yī)保中心聯(lián)市醫(yī)保事務(wù)中心聯(lián)上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險

7、門診急診費用醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算區(qū)縣匯總表(A) 表號:滬醫(yī)保鎮(zhèn)保2-1甲表(A) 制表機關(guān):上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心醫(yī)療機構(gòu)名稱(蓋章) 20 年 月 編號: 金額單位:元(列至角分)序號醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)代碼就醫(yī)人次費用總計分類自負自負賬戶資金支付統(tǒng)籌基金支付在職退休在職退休在職退休在職退休在職退休(1)(2)(3)(4)(5)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)1234:20本頁小計本期合計填報日期: 年 月 日 醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人: 財會負責(zé)人: 審核人: 制表人:上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心 監(jiān)印上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門診急診費用醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算區(qū)縣匯總表(B)

8、表號:滬醫(yī)保鎮(zhèn)保2-1甲表(B) 制表機關(guān):上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心醫(yī)療機構(gòu)名稱(蓋章) 20 年 月 編號: 金額單位:元(列至角分)序號醫(yī)療機構(gòu)代碼診療費治療費手術(shù)材料費檢查費化驗費攝片費透視費西藥費中成藥費中草藥費其他費用總計(1)(3)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)1234:20本頁小計本期合計填報日期: 年 月 日 醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人: 財會負責(zé)人: 審核人: 制表人:上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心 監(jiān)印上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門診急診費用零星報銷(帳戶清算)匯總表20 年 月 制表機關(guān):上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心區(qū)縣醫(yī)保中心(蓋章):

9、 編號: 金額單位:元(列至角分)結(jié)算項目人次費用總計分類自負自負帳戶資金支付統(tǒng)籌基金支付醫(yī)保支付總計小計在職退休小計在職退休小計在職退休小計在職退休小計在職退休(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)零星報銷門診急診小計請算個人賬戶清算小計合計填報日期: 年 月 日 單位負責(zé)人: 財會負責(zé)人: 審核人: 制表人:補充材料:本期非醫(yī)保結(jié)算范圍(個人自費費用)合計 元,其中在職 元。上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心 監(jiān)印上海市小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診急診零星報銷結(jié)算申報表(定點醫(yī)療機構(gòu)專用)年 月填報單位: 單位編碼: 金額單位:元(列至角分)門診急診就診總?cè)舜伍T診急診統(tǒng)籌基金支付小計在職退休小計在職退休醫(yī)保支付總計小計在職退休申報金額(大寫)填報單位(蓋章)經(jīng)辦人:日期:區(qū)縣醫(yī)保中心初審意見(蓋章):經(jīng)辦人:日期:本表一式三聯(lián):填報單位聯(lián)區(qū)縣醫(yī)保中心聯(lián)市醫(yī)保事務(wù)中心上海市小城鎮(zhèn)補充醫(yī)療保險門診急診零星報銷結(jié)算申報表(定

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