護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

1、護(hù) 士 執(zhí) 業(yè) 注 冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填 表 說(shuō) 明1本表供申請(qǐng)首次護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)或者重新申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4、5項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)最高學(xué)歷。6申請(qǐng)人健康狀況，填寫(xiě)健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請(qǐng)人工作類(lèi)別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)

2、審核表填報(bào)日期： 年 月 日1申請(qǐng)人情況姓 名性 別民 族出生日期年 月 日國(guó) 籍身份證號(hào)通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間年考試成績(jī)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué) 位學(xué) 歷畢業(yè)時(shí)間年 月 日學(xué) 制健康狀況專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2擬聘用申請(qǐng)人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市 地區(qū)(市 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否首次注冊(cè)是 否4如果不是首次注冊(cè)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)申請(qǐng)人工作詳情現(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類(lèi)別參加工作時(shí)間年 月 日工作經(jīng)歷5申請(qǐng)人簽名 6擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫(xiě)）工作單位意見(jiàn)： 同意 不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫(xiě)日期 年 月 日7注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)

3、）準(zhǔn)予注冊(cè) 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)： 不準(zhǔn)予注冊(cè) 不準(zhǔn)予注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫(xiě)日期 年 月 日護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)信息匯總表填報(bào)單位（蓋章）： 序號(hào)姓名性別畢業(yè)學(xué)校（全稱）工作單位備注合計(jì)填表人 ： 填表時(shí)間： 護(hù)士注冊(cè)健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱: 體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民 族即往病史家 族 史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋 巴四肢肛 門(mén)關(guān)節(jié)泌尿生殖器其 它內(nèi)科血 壓醫(yī)師簽字:神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn) 氨 酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽(tīng)力右耳 疾左鼻及鼻竇疾病咽 喉其 它主檢結(jié)果（以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“”表示）結(jié)果：1、健康良好 2、一般或較弱 3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌?qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示）1心血管病 6結(jié)核病2腦血管病 7糖尿病3慢性呼吸系統(tǒng)病 8神經(jīng)或精神疾病4慢性消化系統(tǒng)病 9其它慢性病（具體）：5慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫(xiě)日期： 年 月 日注 冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期： 年 月 日注：1表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如