老年重癥肺炎治療體會

1、老年重癥肺炎治療體會老年重癥肺炎是老年人最常見的感染性疾病，其 臨床具有起病隱匿、病情危重、進展迅速、死亡率高 等特點。本文回顧分析了收治 86 例老年重癥肺炎患 者的臨床資料，體會如下。1 臨床資料1.1 一般資料： 本組 86 例，男 48 例，女 38 例， 年齡 65-95 歲，平均（ 73.4 ±15.8 ） 歲。所有病例 符合 1999 年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會關(guān)于社區(qū)獲 得性肺炎診斷和治療指南 （草案）或醫(yī)院獲得性肺 炎診斷和治療指南 （草案）中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 其中社區(qū)獲得性肺炎 33 例，醫(yī)院獲得性肺炎 53 例， 分別占38%和62%。其中76例合并基礎(chǔ)疾病，

2、COPD 41 例，腦血管病后遺癥 32 例，糖尿病 25 例，冠心 病、心力衰竭 23 例，術(shù)后 6 例，腎功能不全 6 例， 長期營養(yǎng)不良 15 例，惡性腫瘤 3 例。合并一種疾病 15 例，兩種疾病 26 例，三種及以上 21 例。1.2 臨床表現(xiàn)：臨床最為常見的癥狀為呼吸頻率 加快及呼吸困難（ 70/86 ， 81.4% ），其次意識障礙 （38/86 ， 44.2% ），發(fā)熱（ 30/86 ， 34.9% ），咳嗽 （23/86 ， 26.7% ）咳痰（ 13/86 ， 15.1% ），合并 誤吸（ 10/86 ，11.6% ），部分患者出現(xiàn)納差、精神 萎靡。體格檢查多可發(fā)現(xiàn)血壓下降

3、、 肺部出現(xiàn)濕 ?音、 胸腔積液、低蛋白血癥、尿少。入住后均在未應(yīng)用抗 生素之前留取痰液行痰培養(yǎng)，并做藥物敏感試驗。1.3 輔助檢查：胸片或肺 CT 提示多個肺葉斑片 狀或片狀陰影，其中左肺炎（ 24/86 ，27.9% ），右 肺炎（40/86 ，46.5% ），雙肺炎（22/86 ，25.6% ）， 胸腔積液18例。白細胞升高80例，10 X109/L（13.6 ± 5.9 ） X 109/L，白細胞減少 6 例，< 4 X 109/L（2.8 ± 1.1 ） X 109/L血小板減少 2例，w 100 X 1012/L ;貧血13例，白蛋白低于30g/L 31例

4、；消化道出血43例，1型呼吸衰竭41例，U 型呼吸衰竭 15 例，肝功能異常 13 例，電解質(zhì)紊亂35 例，低血糖 2 例，并發(fā) 1-2 個臟器功能不全 36 例， 合并 3 個及以上臟器功能不全 19 例。1.4 病原學(xué)結(jié)果： CAP 患者 5 例未檢出致病菌， 檢出革蘭陰性菌 22 株，分別為銅綠假單胞菌 9 株， 大腸埃希菌 5 株，肺炎克雷伯菌 4 株，流感嗜血桿菌 3 株，鮑曼不動桿菌 1 株。檢出陽性菌 10 株，分別 為肺炎鏈球菌 7 株，葡萄球菌 3 株。白色念珠菌 2 例。 7 例患者檢出 2 種病原菌， 1 例患者檢出 3 種病原菌。 HCAP 患者 2 例未檢出致病菌，檢

5、出革蘭陰性菌 40 株，分別為鮑曼不動桿菌 14 株，銅綠假單胞菌 9 株， 大腸埃希菌 9 株，肺炎克雷伯菌 7 株，奇異變形桿菌 1 株。檢出陽性菌 15 株，分別為 MRSA 11 株，腸 球菌 4 株。白色念珠菌 2 株，熱帶念珠菌 1 株，光滑 念珠菌 1 株，曲霉菌 1 株。 25 例患者檢出 2 種病原 菌，12 例患者檢出 3 種病原菌。1.5 治療1.5.1 入住后需要氣管插管通暢氣道 61 例，鼻 導(dǎo)管吸氧 5L/min 36 例（包括氣管插管未機械通氣） ， 機械通氣 50 例。1.5.2 抗生素應(yīng)用選擇較為廣譜的、殺菌力強的 藥物，存在誤吸的患者予替硝唑聯(lián)合抗炎治療。待

6、細 菌培養(yǎng)結(jié)果出來后再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整敏感抗生素。1.5.3 祛痰、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)控血糖水平、控制血 壓、調(diào)整內(nèi)環(huán)境、抑酸、預(yù)防下肢深靜脈血栓等并發(fā) 癥。2 結(jié)果86 例中治愈 14 例，好轉(zhuǎn) 20 例，死亡 45 例， 放棄 7 例。3 討論3.1 肺炎是老年人最常見疾病之一，具有發(fā)病率 高、起病隱匿、死亡率高的特點。據(jù)報道老年重癥肺 炎的病死率高達 50% 以上。本組 86 例中死亡 45 例， 死亡率為 52.3% ，與報道的相符。 由于老年人解剖及 生理功能的下降，多存在基礎(chǔ)疾病，因此發(fā)病率高。 而且由于目前普通肺炎患者多因各種原因不及時就醫(yī) 或者先自己服用藥物，治療不得當(dāng)而延誤最佳治療

7、時 機，也是最終出現(xiàn)病死率高的原因之一。3.2 臨床表現(xiàn)不典型，常被原發(fā)病癥狀所掩蓋。臨床上以呼吸急促、呼吸困難、意識障礙、發(fā)熱為 首發(fā)癥狀較常見，而咳嗽、咳痰則常因為老年人咳嗽 反射減弱，呼吸道癥狀不明顯而發(fā)生誤診或漏診。由 于患者氣道干燥、形成痰栓，不能咳出；或因意識障 礙不能自主咳痰，而表現(xiàn)出氣道受阻的征象，如呼吸 急促、呼吸困難等。老年人體溫調(diào)節(jié)功能下降，對 發(fā)熱耐受性低。一旦早期出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、食欲 下降等癥，需注意觀察體溫變化。老年人臟器儲備 功能低，免疫力下降，一旦受到應(yīng)激因素，如感染、 外傷、手術(shù)等，可以造成臟器功能迅速惡化，甚至出 現(xiàn)不可逆的臟器功能衰竭。 易引起水、 電

8、解質(zhì)紊亂。 本組有 40.7% 出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂， 特別是低鈉血癥。 低 鈉血癥易引起腦水腫，危及生命，值得重視，需及時 糾正。其次是低鉀血癥，與進食不足、發(fā)熱、嘔吐、 腹瀉等有關(guān)。老年重癥肺炎患者易合并多重細菌感 染，長期住院患者繼發(fā)耐藥的革蘭氏陰性桿菌及真菌 感染的機會更大。本組死亡病例中，主要以革蘭陰性 菌檢出率最高，多為兩種或三種致病菌并存。3.3對于86例患者治療方面的體會如下。早 期明確診斷，采取重拳猛擊策略。選用廣譜的、殺菌 力強的抗生素，注意存在二重感染的危險因素，必要 時聯(lián)合用藥。 密切追蹤痰培養(yǎng)結(jié)果， 及時降階梯治療。 早期、有效的控制感染是肺炎治愈的關(guān)鍵。本組治愈 病例，早

9、期經(jīng)驗用藥與培養(yǎng)結(jié)果相符，及時控制了病 情，縮短了住ICU時間，減少了醫(yī)療費用。注重氣 道痰液引流。老年患者意識水平下降，不能自主咳痰 患者，早期氣管插管，以利于痰液引流。對于存在球 麻痹患者， 早期氣管切開， 效果更好。 加強氣道濕化。 氣道開放患者予持續(xù)氣管內(nèi)滴藥，持續(xù)濕化。能配合 自主咳痰者，霧化吸入4-6次/d。聯(lián)合靜脈應(yīng)用痰熱 清注射液化痰治療。痰熱清同時具有調(diào)節(jié)免疫功能的 作用。注重營養(yǎng)支持及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。早期開通腸內(nèi) 喂養(yǎng)，按 20-30 kcal/ （kg.d ） 計算所需營養(yǎng)，對 于嚴重營養(yǎng)不良、不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者，肝功能正 常者給予足量腸外營養(yǎng)，隨時評估腸道功能，盡早混 合喂養(yǎng)或腸內(nèi)喂養(yǎng)。 對于腸麻痹患者， 應(yīng)用大承氣湯， 可增加胃腸蠕動， 改善胃腸功能， 修復(fù)腸道黏膜屏障， 促進腸功能早期恢復(fù)，從而發(fā)揮腸道保護作用。偶有 肝功能異常者注意監(jiān)測肝功能。應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑， 調(diào)整免疫狀態(tài)，清除炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反