毒蛇咬傷(鄧躍林)

1、第一節(jié) 毒蛇咬傷一、概述毒蛇咬傷是指由具有毒牙的毒蛇咬破人體皮膚，繼而毒液侵入引起局部和全身中毒的一類急癥。據(jù)統(tǒng)計，全球目前有蛇類2700余種，其中毒蛇600余種。我國已發(fā)現(xiàn)的毒蛇種類達50種。其中危害較大的有以下種類，眼鏡蛇科的眼鏡蛇、眼鏡王蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇；螲蛇科的螲亞蛇科（蝰蛇）、蝮亞蛇科（包括尖吻蝮即五步蛇、竹葉青、烙鐵頭即龜殼花蛇、蝮蛇）；以及海蛇科的十多種蛇類。我國以男方農(nóng)村和沿海地區(qū)較常見，夏秋兩季多見，咬傷部位以四肢多見。毒蛇咬傷后，若經(jīng)及時急救治療，可以避免或減輕中毒癥狀；如延誤治療，則可引起不同程度的中毒，嚴重者可危及生命。蛇毒是自然界成分最復雜、最濃縮的天然高效價毒素之

2、一，毒液多為淡黃色或乳白色半透明黏稠狀液體，含有酶、多肽、糖蛋白和金屬離子等，其中毒性蛋白質達數(shù)十種，分別對機體神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肌肉組織、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等產(chǎn)生廣泛作用。二、發(fā)病機制 為便于理解和臨床對蛇傷病人的及時診斷與治療，根據(jù)蛇毒的主要毒性成分與其使人致命、致殘的生物學效應和蛇傷臨床特征結合分析，可把蛇毒素簡單分為三大類即神經(jīng)毒素、血液毒素和細胞毒素。1、 神經(jīng)毒素作用機制 神經(jīng)毒素主要為神經(jīng)毒素和神經(jīng)毒素，分別作用神經(jīng)突觸和終板，神經(jīng)毒素主要競爭膽堿受體，神經(jīng)毒素主要抑制乙酰膽堿的釋放，兩者均可阻滯神經(jīng)的正常傳導引起神經(jīng)肌肉弛緩性麻痹。早期表現(xiàn)為眼瞼下垂、吞

3、咽困難、接著呼吸機麻痹引起呼吸衰竭，甚至呼吸停止。銀環(huán)蛇毒素是最典型的神經(jīng)毒素。2、 血液毒素作用機制 血液毒素種類很多，包括蛇毒溶血因子、蛇毒蛋白酶、磷脂酶A、類凝血酶、蛇毒促凝因子等。蛇毒凝血因子直接作用于血細胞膜，使其滲透性、脆性增加；蛇毒蛋白酶直接或間接作用于血管壁，破壞血管壁結構，誘導緩激肽、組胺、5-羥色胺釋放，損害毛細血管內(nèi)皮細胞，抑制血小板聚集，可引起出血；磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成為溶血卵磷脂，從而產(chǎn)生溶血作用；蝮亞蛇科蛇毒中的類凝血酶有類似凝血酶的活性，即可促進纖維蛋白單體生成，又可激活纖溶系統(tǒng)，故有雙重作用；蛇毒促凝因子使血液凝血塊和微循環(huán)血栓形成，引起DIC。臨

4、床表現(xiàn)為出血，輕者皮下出血、鼻出血、牙齦出血，嚴重者可引起血液失凝狀態(tài)，傷口流血不止、血尿、消化道出血、甚至腦出血。DIC者常伴有休克、微循環(huán)障礙、微循環(huán)衰竭和急性腎衰竭等。3、 細胞毒素作用機制 蛇毒透明質酸酶使傷口局部組織透明質酸解聚、細胞間質溶解和組織通透性增大，除產(chǎn)生局部腫脹、疼痛等癥狀外，可使蛇毒毒素更易于經(jīng)淋巴管和毛細血管吸收進入血液循環(huán)，產(chǎn)生全身中毒癥狀。蛇毒蛋白水解酶可損害血管和組織，同時釋放5-羥色胺、腎上腺素、組胺等多種血管活性物質。心臟毒素引起細胞破壞、組織壞死，輕者可引起局部腫脹皮膚壞死，重者局部大片壞死，深達肌肉骨膜，患肢殘廢，還直接引起心肌損害，甚至心肌細胞變性壞死

5、。 另外，蛇毒毒素作為異種異體蛋白進入人體后可引起過敏反應。病毒、細菌等病原微生物可隨毒牙及傷口進入機體造成感染，從而加重局部腫脹和全身癥狀。在多種蛇毒毒素的作用下，免疫細胞釋放炎癥介質引起全身炎癥反應綜合征，甚至發(fā)生多器官功能衰竭。三、臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn) 神經(jīng)毒素局部癥狀可不明顯，無紅、腫、痛或期初有輕微的腫脹，不久后麻木，牙痕小且不滲液。血液毒素局部腫脹疼痛，輕者自牙痕或傷口處流出難以凝固血，嚴重者可引起傷口流血不止。細胞毒素作用的局部表現(xiàn)有劇痛，紅腫，起水泡，壞死及潰爛。如何區(qū)分有毒蛇與無毒蛇：毒蛇咬傷局部可見兩顆較大呈“.”形的毒牙咬痕，也有呈“：”形，除毒牙痕外，還出現(xiàn)副毒牙痕跡，

6、后者說明蛇咬較深。而有兩排整齊深淺一致的牙痕多屬無毒蛇咬傷。另外，毒蛇咬傷可有局部或全身癥狀，如局部有出血、瘀斑、水泡甚至壞死，且傷口周圍有明顯腫脹、疼痛、麻木感、全身癥狀也較明顯，無毒蛇咬傷后一般僅出現(xiàn)牙痕處輕度刺痛，無全身癥狀。2、全身表現(xiàn) 神經(jīng)毒素的表現(xiàn)：四肢無力、吞咽困難、言語不清、復視、眼瞼下垂、呼吸淺慢、窒息感、瞳孔對光反射與調節(jié)消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心跳驟停。銀環(huán)蛇和金環(huán)蛇屬神經(jīng)毒。血液毒素的表現(xiàn)：皮下出血紫癜、牙齦出血、皮下出血及瘀斑等。合并DIC時除出血癥狀外，可出現(xiàn)皮膚濕冷、口渴、脈速、血壓下降、休克、黃疸、醬油樣小便等，嚴重者可出現(xiàn)急性腎功能衰竭。竹葉青、烙

7、鐵頭、五步蛇、蝮蛇及蝰蛇屬于血液毒。細胞毒素的表現(xiàn)：腫脹可延及患肢甚至軀干，壞死潰爛可使患肢殘廢；全身疼痛并出現(xiàn)SIRS，心肌損害，甚至發(fā)生橫紋肌破壞出現(xiàn)腎功能衰竭。眼鏡蛇、海蛇屬于細胞毒?；旌隙舅氐谋憩F(xiàn)：眼睛王蛇咬傷以神經(jīng)毒素為主，但也有細胞毒的表現(xiàn)。五步蛇咬傷以可出現(xiàn)血液毒和細胞毒的表現(xiàn)，蝮蛇、海蛇咬傷可出現(xiàn)神經(jīng)毒素和血液毒素的表現(xiàn)。四、輔助檢查 實驗室檢查可出現(xiàn)相應的異常改變：血常規(guī)可有白細胞升高；血生化可出現(xiàn)心肌生化標記物升高、血淀粉酶升高、血肌酐、尿素增高，高血鉀；動脈血氣分析有酸中毒、低氧血癥等。不明致傷原因時，有條件可做酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）或乳膠凝集試驗（蛇毒抗原抗體反

8、應實驗）以確定蛇毒種類。五、診斷與鑒別診斷 根據(jù)病史，一般可以快速做出診斷。但應進一步了解蛇咬傷經(jīng)過，并排除蜈蚣，毒蜘蛛等致傷可能。1、鑒別毒蛇咬傷 如已捕獲或打死毒蛇，可根據(jù)標本鑒定。毒蛇一般頭大頸細，頭部呈三角形，尾短而突然變細，身上花紋色彩鮮艷，上頜長有成對毒牙。無毒蛇一般頭呈鈍圓形，頸不細，尾部細長，體表花紋不很明顯。 2、分析毒蛇種類區(qū)域毒蛇咬傷流行病學特點對判斷毒蛇種類有一定的指導意義。臨床表現(xiàn)類型是鑒別毒蛇種類的重要依據(jù)。傷口的牙距及牙痕形態(tài)，也是判斷毒蛇種類的依據(jù)，如五步蛇、眼鏡王蛇、的牙痕間距較大（約1.5-3.5cm），其他毒蛇的較小，竹葉青蛇牙痕間距很?。?.3-0.8c

9、m）。應用對流免疫電泳法、酶聯(lián)免疫吸附分析法、乳膠凝集試驗、放射免疫法等免疫學方法，可測定傷口滲液、血清、尿液等體液中的特異蛇毒抗原，根據(jù)陽性結果即可診斷何種毒蛇咬傷。六、病情評估 1、評估蛇咬傷的時間、毒蛇種類、開始施救的時間。 2、評估傷口情況、全身中毒表現(xiàn)類型及程度。 我國制定的蛇毒咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準（修訂稿），根據(jù)局部傷口、神經(jīng)毒癥狀、血循毒癥狀，包括凝血參數(shù)和其他實驗室檢查結果將毒蛇咬傷中毒分為輕型、重型（功能障礙）和危重型（功能衰竭），對病情評估和指導救治有參考意義。對治療過程中要重視對病情連續(xù)和重新評估。3、 評估救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果。4、 如有心臟

10、驟停，積極評估復蘇效果。七、急救處理急診處理原則：立即排出和破壞傷口局部毒液，排出已吸收毒素，明確毒蛇種類后盡快使用抗蛇毒血清，防治并發(fā)癥。（一） 現(xiàn)場急救和傷口處理保持安靜，如一時不能確定是否為毒蛇咬傷，應先按毒蛇咬傷進行初步處理和密切觀察。盡量限制患肢活動，盡可能及早用流水沖洗傷口，并盡快將患者轉送至醫(yī)院。局部繃扎是簡單有效的現(xiàn)場自救方法，即被毒蛇咬傷后立即用繃帶（或繩子、帶子）在傷口的近心端肢體，傷口腫脹范圍的上側繃扎，每隔20min放松繃帶一次，每次1-2min。一般在到達醫(yī)院開始有效治療（如注射抗毒蛇血清、傷口處理）15-20min后方可去除繃扎。傷口處理：及時沖洗傷口可以起到破壞、

11、中和、減少毒素的目的。沖洗液可選用生理鹽水、肥皂水、過氧化氫溶液、1:5000高錳酸鉀溶液等。沖洗后可行局部皮膚切開排毒，以牙痕為中心做十字形或縱形切口，長約2-3cm，深達皮下但不傷及肌膜，使含毒的淋巴液和血液外滲。創(chuàng)口沖洗并用負壓吸引。傷口較深或有污染時，應及時清創(chuàng)。糜蛋白酶可破壞蛇毒毒素中的蛋白質成分，特別是神經(jīng)毒素。用法胰蛋白酶2000IU加入0.25%利多卡因20-40ml中做局部浸潤。用藥前可先肌注異丙嗪25mg或靜注地塞米松5-10mg，以防止過敏反應。依地酸二鈉可與蛇毒酶的活性中心的金屬離子螯合而使毒素失去作用。用法為10%依地酸二鈉注射液4ml（或2%依地酸二鈉注射液25ml

12、）加入0.25利多卡因20-40ml中局部浸潤注射或環(huán)狀封閉。（二） 抗蛇毒血清抗蛇毒血清作為中和蛇毒的特效解毒藥，療效肯定，被毒蛇咬傷后，有條件者應盡早使用。如能確定是被何種毒蛇咬傷，應首選單價特異性抗蛇毒血清，如抗蝮蛇血清6000U/瓶、抗五步蛇毒血清2000U/瓶、抗眼鏡蛇毒血清1000U/瓶、抗銀環(huán)蛇毒血清10000U/瓶，否則，可選用多價抗蛇毒血清。但目前我國尚未生產(chǎn)多價抗毒血清。因同科蛇毒抗原抗體間存在交叉免疫現(xiàn)象，所以使用同科抗蛇毒血清治療同科蛇毒咬傷可有一定療效。用藥前應做皮試，若皮試陽性，應常規(guī)脫敏注射，并同時給予異丙嗪和糖皮質激素，加強抗過敏作用?？股叨狙逵梅ǎ河梅ǎ和ǔ?/p>

13、采用靜脈注射，也可作肌內(nèi)或皮下注射，一次完成。用量：一般蝮蛇咬傷注射抗蝮蛇毒血清6000 U；五步蛇咬傷注射抗五步蛇毒血清8000 U；銀環(huán)蛇或眼鏡蛇咬傷注射抗銀環(huán)蛇毒血清10000 U或抗眼鏡蛇毒血清2000 IU。以上劑量約可中和一條相應蛇的排毒量。視病情可酌情增減。注射前必須做過敏試驗，陰性者才可全量注射。（1）過敏試驗方法：取0.1ml抗血清加1.9ml生理氯化鈉注射液，即20倍稀釋。在前臂掌側皮內(nèi)注射0.1ml,經(jīng)2030分鐘,注射皮丘在2 cm 以內(nèi),且皮丘周圍無紅暈及蜘蛛足者為陰性,可在嚴密觀察下直接注射.若注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應。

14、若陽性可疑者,預先注射撲爾敏10 mg（兒童根據(jù)體重酌減），15分鐘后再注射本品，若陽性者應采用脫敏注射法。（2）脫敏注射法：取氯化鈉注射液將抗血清稀釋20倍。分數(shù)次做皮下注射，每次觀察1020分鐘，第1次注射0.4ml。如無反應，可酌情增量注射。注射觀察3次以上，無異常反應者，即可做靜脈、肌內(nèi)或皮下注射。注射前將制品在37水浴加溫數(shù)分鐘。注射時速度應慢，開始每分鐘不超過1ml以后亦不宜超過4ml。注射時，如有異常反應，應立即停止注射。（三）針對不同毒蛇種類有針對性治療神經(jīng)毒素類毒蛇（如銀環(huán)蛇）咬傷時，如出現(xiàn)胸悶、氣促等呼吸肌無力表現(xiàn)時，應盡早行氣管內(nèi)插管，呼吸機輔助呼吸，改善呼吸功能。血液毒

15、素類毒蛇（如五步蛇）咬傷時，可出現(xiàn)嚴重的血小板減少及凝血功能障礙，后期并發(fā)DIC，應早期足量注射抗毒素血清，并密切監(jiān)測血小板及凝血功能變化情況，及時處理早期DIC。細胞毒素類毒蛇（如眼鏡蛇）咬傷，可出現(xiàn)組織腫脹、壞死、變黑，嚴重時出現(xiàn)潰瘍和糜爛。應根據(jù)不同的傷口級別進行相應的對癥處理?？寡坨R蛇血清經(jīng)靜脈注入與局部皮下注入后即可追蹤分布在體內(nèi)游離的蛇毒并與之結合，使其對人體組織細胞失去破壞作用，對產(chǎn)生的中毒癥狀也起到緩解作用，糜蛋白酶或胰蛋白酶與蛇毒相遇后可產(chǎn)生水解作用，使蛇毒分解而失去毒性。地塞米松能拮抗介質，減輕局部炎癥反應。對局部組織腫脹明顯的患者，應早期切開減壓，解除腫脹組織對血管的壓迫

16、，改善局部血液循環(huán)。（三） 中醫(yī)中藥療法中醫(yī)中藥治療要點是清熱解毒。我國各地有針對常見毒蛇為主的中成藥制劑，如南通蛇藥、季德勝蛇藥片、上海蛇藥、廣東蛇藥、吳江蛇藥等。一般口服首次加倍，以后每隔4-6小時重復，3-5日為一療程。（四） 對癥支持療法常規(guī)注射破傷風抗毒素1500-3000U，用前先做皮試，皮試陽性可改用人破傷風免疫球蛋白；使用抗生素治療局部傷口感染；應用呋塞米或甘露醇利尿；腎上腺皮質激素的使用以對抗毒血癥、組織損傷、炎癥反應、過敏反應和溶血；及時行氣管插管或氣管切開，進行機械通氣搶救呼吸衰竭；救治重要臟器出血；防止急性腎功能衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭、DIC等。 （鄧躍林）練習題：1.毒蛇咬傷患肢結扎時間應間隔多少時間放松一次 A、12分鐘 B、25分鐘 C、510分鐘 D、1015分鐘 E、1530