慢性病防治知識調(diào)查問卷

1、調(diào)查地點(diǎn)： 調(diào)查日期：社區(qū)慢性病患者健康知識知曉率調(diào)查問卷您好！歡迎您參與我們的調(diào)查！ 為配合我市慢病防治工作的開展，我們組 織開展了本次調(diào)查活動。本問卷采用匿名方式，請您根據(jù)本人的知曉情況如實回 答，謝謝。以下均為單選題，請在您認(rèn)為正確的選項上打“V”1. 您的性別：年齡：2. 您認(rèn)為血壓值大于多少可判斷為是高血壓？A 150/100mmHg B 140/90mmHg C 130/80mmHg D 130/90mmHg3. 您知道血壓的波動會受哪些因素影響嗎？A運(yùn)動 B 肥胖 C 氣候 D 情緒變化E吸煙、酗酒 F 以上都有影響4. 您認(rèn)為高血壓是終身疾病嗎？A是，不能治愈，但多數(shù)能控制在良

2、好水平B不是，能治愈 C 不知道5. 您認(rèn)為下列哪些因素與高血壓發(fā)生有關(guān)？A超重或肥胖 B遺傳C吸煙酗酒、食鹽攝入量過多D 以上都是6. 您知道糖尿病的典型癥狀是什么嗎？A不知道 B 多飲、多食、多尿、體重減輕C頭暈、眼花、耳鳴7. 您知道判斷糖尿病的依據(jù)有哪些？A “三多一少”癥狀并且任意血糖11.1mmol/lB空腹血糖7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT 2小時血糖11.1mmol/lD以上三項都可以8您知道糖尿病可導(dǎo)致哪些危害？A心腦血管并發(fā)癥B 尿毒癥 C下肢壞疽D雙目失明E以上有都可能9. 您知道健康人群推薦每日食鹽攝入量是多少嗎？A 10克 B 8 克 C 6 克

3、D 4 克 F 不知道10. 您認(rèn)為一個高血壓患者血壓控制穩(wěn)定時，是否有必要繼續(xù)服藥？A是，必須堅持用藥B否，血壓控制不好時再吃藥C 不知道11. 您認(rèn)為一個糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定時，是否有必要繼續(xù)服藥？A是，必須堅持用藥B 否，血糖控制不好時再吃藥C 不知道社區(qū)居民慢性病防治知識知曉率調(diào)查問卷您好！歡迎您參與我們的調(diào)查！ 為配合我市慢病防治工作的開展，我們組 織開展了本次調(diào)查活動。本問卷采用匿名方式，請您根據(jù)本人的知曉情況如實回 答，謝謝。以下均為單選題，請在您認(rèn)為正確的選項上打“V”1. 您的性別：年齡：2. 您認(rèn)為血壓值大于多少可判斷為是高血壓？A 150/100mmHg B 140/9

4、0mmHgC130/80mmHg D 130/90mmHg3. 您知道糖尿病的典型癥狀是什么嗎？A不知道 B多飲、多食、多尿、體重減輕C 頭暈、眼花、耳鳴4. 您知道健康人群推薦每日食鹽攝入量是多少嗎？A 10克 B 8 克 C 6 克 D 4 克 F 不知道5. 您知道糖尿病有幾種類型？A不知道 B 只有一種類型C I型、U型和妊娠型糖尿病6. 您知道哪些人群易患糖尿病嗎？A有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45歲以上常年不參加體力活動者C高血壓患者、有高血脂癥者D以上都是7. 您知道防治糖尿病的措施有哪些嗎？A控制飲食、增加運(yùn)動治療B 堅持血糖監(jiān)測 C 規(guī)范的藥物治療 D 以上都是8. 您

5、知道預(yù)防高血壓有哪些方式嗎？A低鹽飲食B加強(qiáng)鍛煉、控制體重C戒煙限酒、保持心理平衡D以上都是9. 您認(rèn)為下列哪些因素與高血壓發(fā)生有關(guān)？A超重或肥胖 B遺傳C吸煙酗酒、食鹽攝入量過多D 以上都是10. 您認(rèn)為下列哪種飲食習(xí)慣 不利于糖尿病患者的病情控制？A控制飲食量，每頓八分飽B飲食多樣化，多吃五谷雜糧C多吃蔬菜及含糖量少的食物D多吃高脂肪、高熱量的食品11. 您認(rèn)為高血壓是終身疾病嗎？A是，不能治愈，但多數(shù)能控制在良好水平B不是，能治愈 C不知道遵化地區(qū)（糖尿?。┱{(diào)查問卷【指導(dǎo)語】親愛的居民，我們是慢性病防控工作人員，為了更好地了解您的健康狀況。讓您更好的健康生活， 希望您配合我們完成以下問卷

6、， 謝謝您的參與！請您在認(rèn)為正確的答 案上畫“V”或在“填寫實際內(nèi)容。（注意：其中為著名多選的題目均為單選）一、基本情況1性別：男女2. 您的年齡：歲3. 婚姻狀況： 未婚 已婚 喪偶 離異 其他4. 文化程度：小學(xué)及以下 初中 高中/職高/中專 大專/本科 碩士及以上105.您現(xiàn)在的職業(yè)：機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員工礦企業(yè)職員商業(yè)和服務(wù)人員農(nóng)民軍人學(xué)生物業(yè)或待業(yè)人員離退休人員其他6. 您的身高：米7. 您的體重：斤8. 您的腰圍：米9. 您家庭中可否有糖尿病病人：本人（）老伴（）兒女（）10. 日常生活中您或您的家人能否定期定時監(jiān)測血糖：是（）不是（）二、健康知曉201. 您之前是否患有以下疾病

7、？（1） 高血壓 是，收縮壓mmHg,舒張壓mmHg否 不知道（2） 糖尿病 是，空腹血糖值為 mmol/L,服糖后2小時血糖值為mmol/L否不知道(3)冠心病是否不知道(4)腦卒中是否不知道(5)腫瘤是否不知道(6)咼脂血癥是否不知道202. 您認(rèn)為下列情況哪些病是慢性病的危險因素？（此題可多選）缺乏運(yùn)動高脂、高膽固醇飲食高鹽飲食肥胖吸煙酗酒家族史不知道203. 您認(rèn)為健康的生活方式有哪些？（此題可多選）平衡膳食 規(guī)律的身體活動（步行、騎自行車既鍛煉等）不吸煙 不（適量飲酒）心理平衡不知道204您認(rèn)為缺乏運(yùn)動有那些影響？（此題可多選）超重 肥胖肌肉松弛無力、關(guān)節(jié)僵硬心肺功能差 免疫功能減退

8、不知道205. 以下關(guān)于心理健康的說法，您認(rèn)為哪些是對的？（可多選） 每個人一生的各個階段中都會遇到心理健康問題 心理健康與人際關(guān)系有很大關(guān)系 心理健康與生理健康相互聯(lián)系、相互作用 心理問題主要靠自我調(diào)節(jié)，沒有必要看心理醫(yī)生。 不知道206. 高鹽飲食會對健康造成影響嗎？易引起高血壓、糖尿病、心臟病等 不會造成影響 不知道207. 吸煙或被動吸煙會對健康帶來哪些損害？ 會引起肺部、心血管、腸胃道的疾病和多種腫瘤會加重糖尿病 容易引起老年性癡呆等常見癥 以上都有可能208. 以下哪項不是預(yù)防糖尿病的措施？積極參加體育鍛煉和體力活動肥胖和有家族史的人要定期檢查血糖減肥者要節(jié)制飲食，減肥，控制體重多

9、食含糖食物209. 下列哪項措施不能有效的預(yù)防冠心病/控制血壓、血脂多吃動物脂肪和高膽固醇食物戒煙限酒適量的活動210. 預(yù)防高血壓的主要措施有/生活有規(guī)律，堅持體育鍛煉，保證充實睡眠不吸煙，少飲酒，合理飲食食鹽宜低鹽，低脂，清淡，多吃新鮮蔬菜瓜果以上都是211. 預(yù)防慢性病有哪些措施/均衡的營養(yǎng)膳食 戒煙限酒 堅持運(yùn)動，控制體重 平衡心態(tài) 以上都是三、健康行為01.您通常多長時間進(jìn)行一次體檢/V 6個月 6個月 1年 2年以上 從未做過302.您通常多久測量一次血壓/V 6個月 6個月 1年 2年以上 從未做過03.您最近半年來平均每周吃早餐的情況/5天級以上 3 4天 1 2天 基本不吃0

10、4.您平均每天吃多少新鮮蔬菜（生重）？（請根據(jù)日常飲食估算）不足400克 400 500克 500克以上 很少吃或不吃05.您平均每天吃多少水果?（請根據(jù)日常飲食估算）不足100克 100200克 200克以上 基本不吃06.您平均每天吃多少奶及奶制品？（請根據(jù)日常飲食估算）不足200克 200 300 300克以上 基本不吃07.您平均每周吃豆類或豆制品的情況是？基本不吃 每周2次以下 每周3次以上 每天都吃08.您平均每天吃多少動物性食物（包括蛋類、海產(chǎn)品、畜禽類）？（根據(jù)日常 飲食估計）不足125克 125225克 225克以上 基本不吃09.過去一年中，您家通常在一起就餐的人數(shù) ？通常

11、每個月吃 鹽，每個月吃 斤植物油？每個月吃 斤動物油？每個月吃斤醬油？10. 您平時一般進(jìn)行那些身體活動？（可多選）步行跑步打拳游泳騎自行車球類運(yùn)動跳舞家 務(wù)基本不鍛煉11. 您平均一周從事這些身體活動幾次/五次以上 3 5次 1 2次 基本不鍛煉12. 您平均每天運(yùn)動大約多長時間？基本為0少于30分鐘 30分鐘到1小時 一小時以上13. 您每天靜坐（如看電視、用電腦、閱讀、寫字、吃飯、打麻將下棋等）時間 有多長/V 3小時 3小時- 5小時- 8小時以上 不清楚14. 您吸煙的現(xiàn)狀？ （現(xiàn)在吸煙者是指調(diào)查前30天內(nèi)吸過煙，且連續(xù)或累計吸 煙6個月以上）吸，沒有戒過，現(xiàn)在仍然在吸吸，戒過煙，現(xiàn)

12、在仍然在吸 吸過，但現(xiàn)在戒掉了 不吸煙15. 您有沒有被動吸煙？（被動吸煙：不吸煙者在1周內(nèi)有1天以上的時間，吸入吸煙者出的煙霧每天至少15分鐘）基本沒有 少于1天/周 1 2天/周 35天/周每天都有16. 您飲酒的現(xiàn)狀？（過量飲酒：成年男/女性每日飲酒超過葡萄酒 250/150毫升 或啤酒750/450毫升或38°白酒75克/50克或高度白酒50克）經(jīng)常喝，屬于過量飲酒經(jīng)常喝，不屬于過量飲酒偶爾喝，屬于過量飲酒偶爾喝，不屬于過量飲酒不喝酒17. 您認(rèn)為自己的心理狀況如何？很健康比較健康一般健康不太健康不健康不清楚18. 近半年來，您以下那種情緒占主導(dǎo)地位？敵對情緒愉快 茫然 壓抑充滿希望焦慮 其他四、慢性病早期發(fā)現(xiàn)1過去一年，您是否參加過衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的免費(fèi)健康體檢？是否2.免費(fèi)健康體檢工作中是否包含以下檢查項目？(1)身高是否(2)體重是否(3)腰圍是否(4)血壓是否(5)血糖是否(6)血脂是否(7)X線檢杳是否(8)心電圖檢杳是否五、慢性病控制及管理501. 轄區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是夠給您建立了居民健康檔案？