2022年病史采集

1、第一頁，共六十六頁。目目 錄錄病史采集的概述病史采集的概述病史采集的考核內(nèi)容、構(gòu)成病史采集的考核內(nèi)容、構(gòu)成(guchng)(guchng)和分數(shù)構(gòu)和分數(shù)構(gòu)成成(guchng)(guchng)病史采集的內(nèi)容病史采集的內(nèi)容病史采集的技巧病史采集的技巧常見癥狀的采集要點常見癥狀的采集要點規(guī)范格式規(guī)范格式實例實例 第二頁，共六十六頁。概概 述述l病史采集又稱為問診，是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)知情人病史采集又稱為問診，是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)知情人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，是醫(yī)師診疾病的第員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，是醫(yī)師診疾病的第一步。一步。l病史的完整性、準確性和可靠性對疾病的診斷和處理病史

2、的完整性、準確性和可靠性對疾病的診斷和處理是極其重要的。是極其重要的。l病史采集為醫(yī)師體格檢查提供重點、為進一步進行病史采集為醫(yī)師體格檢查提供重點、為進一步進行(jnxng)實驗檢查提供線索。實驗檢查提供線索。l某些疾病通過病史采集可確立診斷。某些疾病通過病史采集可確立診斷。第三頁，共六十六頁?？己藘?nèi)容考核內(nèi)容第四頁，共六十六頁。形式和分數(shù)形式和分數(shù)(fnsh)構(gòu)成構(gòu)成l 形式形式 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 診療經(jīng)過診療經(jīng)過(jnggu) 其它相關(guān)病史詢問（既往史）其它相關(guān)病史詢問（既往史）l 分數(shù)構(gòu)成分數(shù)構(gòu)成第五頁，共六十六頁?？偡挚偡?515分分問診內(nèi)容問診內(nèi)容(nir

3、ng)13分分問診技巧問診技巧(jqio)2分分主訴相關(guān)及鑒別主訴相關(guān)及鑒別8分分診療診療(zhnlio)經(jīng)過經(jīng)過2分分相關(guān)病史相關(guān)病史3分分條理性強，能抓住重點條理性強，能抓住重點1分分能圍繞病史詢問能圍繞病史詢問1分分分數(shù)構(gòu)成分數(shù)構(gòu)成 第六頁，共六十六頁。內(nèi)內(nèi) 容容現(xiàn)病史現(xiàn)病史 根據(jù)相關(guān)病史詢問根據(jù)相關(guān)病史詢問 診治診治(zhnzh)(zhnzh)經(jīng)過經(jīng)過相關(guān)病史相關(guān)病史 藥物過敏史藥物過敏史 與該病相關(guān)的病史與該病相關(guān)的病史 第七頁，共六十六頁。 內(nèi)容內(nèi)容(nirng)現(xiàn)病史現(xiàn)病史 1 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診，內(nèi)容包括：、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診，內(nèi)容包括：（1 1）發(fā)病可能的病因和誘

4、因。）發(fā)病可能的病因和誘因。（2 2）根據(jù)主訴癥狀進行縱向詢問）根據(jù)主訴癥狀進行縱向詢問(xnwn)(xnwn)。（3 3）有助于鑒別診斷的橫向詢問，即伴隨癥狀詢問。）有助于鑒別診斷的橫向詢問，即伴隨癥狀詢問。（4 4）現(xiàn)病史五項，即發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體）現(xiàn)病史五項，即發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化情況。重變化情況。 第八頁，共六十六頁。 內(nèi)容內(nèi)容(nirng)現(xiàn)病史現(xiàn)病史 2 2、診療經(jīng)過、診療經(jīng)過（1 1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？應(yīng)詢問到醫(yī)院做過）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？應(yīng)詢問到醫(yī)院做過的檢查項目和可能的檢查結(jié)果的檢查項目和可能的檢查結(jié)果(ji gu)(ji g

5、u)。（2 2）治療和用藥情況，療效如何？應(yīng)具體詢問治療的方法）治療和用藥情況，療效如何？應(yīng)具體詢問治療的方法和藥物，有無療效？和藥物，有無療效？ 第九頁，共六十六頁。 內(nèi)容內(nèi)容(nirng)相關(guān)病史相關(guān)病史 1 1、有無藥物過敏史。、有無藥物過敏史。 2 2、與該病有關(guān)的其他病史、與該病有關(guān)的其他病史: : 包括相關(guān)的既往患病包括相關(guān)的既往患病(hun bn)(hun bn)史、相關(guān)的個人史和家族史、相關(guān)的個人史和家族史。兒童特有的出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史和預(yù)防接種史。史。兒童特有的出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史和預(yù)防接種史。 第十頁，共六十六頁。 技技 巧巧T根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問根據(jù)主訴及

6、相關(guān)鑒別詢問1.1. 發(fā)病原因及誘因：發(fā)病原因及誘因：精神、心理誘因：緊張，郁悶，激動等精神、心理誘因：緊張，郁悶，激動等環(huán)境、軀體誘因：受涼，勞累，進食不當，飲酒等環(huán)境、軀體誘因：受涼，勞累，進食不當，飲酒等2.2.主要癥狀（主證）：一定要全面主要癥狀（主證）：一定要全面3.3.次要癥狀（輔證）：輔助診斷次要癥狀（輔證）：輔助診斷4.4.伴隨癥狀：伴隨主、次癥狀出現(xiàn)的其他伴隨癥狀：伴隨主、次癥狀出現(xiàn)的其他(qt)(qt)癥狀癥狀5.5.一般情況：大小便、睡眠情況、飲食、體重等變化一般情況：大小便、睡眠情況、飲食、體重等變化 第十一頁，共六十六頁。技技 巧巧T根據(jù)主訴及相關(guān)根據(jù)主訴及相關(guān)(xi

7、nggun)(xinggun)鑒別詢問鑒別詢問1.1.1 1、2 2、3 3、5 5必須問道，必須問道，4 4 伴隨癥狀視病情而定伴隨癥狀視病情而定2.2.第第5 5項內(nèi)容基本固定項內(nèi)容基本固定3.3.與病情相悖時去掉某些內(nèi)容：與病情相悖時去掉某些內(nèi)容：腸梗阻腸梗阻大便大便食管癌食管癌飲食情況飲食情況昏迷昏迷睡眠睡眠第十二頁，共六十六頁。 技技 巧巧T診療經(jīng)過診療經(jīng)過1.1. 是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？2.2.治療情況（治療情況（用藥用藥、手術(shù)等）、手術(shù)等）T其他相關(guān)病史（既往史）其他相關(guān)病史（既往史）1.1. 藥物過敏：必問藥物過敏：必問2.2. 相關(guān)其他病

8、史：相關(guān)其他病史：A.A.既往有無類似既往有無類似(li s)(li s)發(fā)作發(fā)作B.B.靈活運用靈活運用腹部手術(shù)，家族史，冶游史等腹部手術(shù)，家族史，冶游史等C.C.糖尿病史，高血壓病史，肝病史，結(jié)合史糖尿病史，高血壓病史，肝病史，結(jié)合史 第十三頁，共六十六頁。惡心惡心( xn)和嘔吐和嘔吐（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 3 3、診療經(jīng)過問診、診療經(jīng)過問診 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？腹部平片、是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？腹部平片、B B超、超、鋇餐、胃鏡、血糖、尿素氮等檢查結(jié)果。治療用藥情況，鋇餐、胃鏡、血糖、尿素氮等檢查結(jié)果。治療用藥情況，療效如何？療效如何？ 4 4、一般情況、一般情況

9、 飲食飲食(ynsh)(ynsh)、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。項。第十四頁，共六十六頁。問診題干 患者，男，60歲，因咳痰20余年，呼吸困難5年，加重1個月就診。 患者，女，30歲，因間斷咯血1個月就診。 患者，男性，66歲，因突發(fā)上腹痛2h入急診。 患者，女性(nxng)，28歲，因發(fā)熱6天入院。第十五頁，共六十六頁。惡心惡心( xn)和嘔吐和嘔吐（二）相關(guān)既往及其他病史問診（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1 1、有無高血壓、心血管疾病、肝腎疾病、；有無傳染、有無高血壓、心血管疾病、肝腎疾病、；有無傳染病接觸史；有無外傷病接觸史；有無外傷

10、(wishng)(wishng)、腹部手術(shù)史。、腹部手術(shù)史。 2 2、有無藥物過敏史。、有無藥物過敏史。 3 3、有無相關(guān)疾病家族史。、有無相關(guān)疾病家族史。第十六頁，共六十六頁。嘔嘔 血血（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 1 1、針對嘔血、針對嘔血的問診的問診嘔血的誘因，嘔血前有否飲食不節(jié)、大量飲酒、接觸毒物或服用特殊嘔血的誘因，嘔血前有否飲食不節(jié)、大量飲酒、接觸毒物或服用特殊藥物史（特別是非甾體消炎藥、抗凝藥物）；嘔血的顏色和量，可以藥物史（特別是非甾體消炎藥、抗凝藥物）；嘔血的顏色和量，可以幫助推測出血的部位和速度幫助推測出血的部位和速度(sd)(sd)。 2 2、相關(guān)鑒別問診、相關(guān)鑒別問診伴隨癥

11、狀，如有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、黃疸、皮膚粘膜出血、伴隨癥狀，如有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、黃疸、皮膚粘膜出血、少尿等，幫助確定病因；患者的一般情況，有無口渴、頭暈、少尿等，幫助確定病因；患者的一般情況，有無口渴、頭暈、心悸、出汗、昏厥或昏迷等癥狀，能提示血容量是否補足，也心悸、出汗、昏厥或昏迷等癥狀，能提示血容量是否補足，也能提示有無活動性出血。能提示有無活動性出血。 第十七頁，共六十六頁。嘔嘔 血血（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 3 3、診療經(jīng)過問診、診療經(jīng)過問診 診療經(jīng)過診療經(jīng)過 體檢陽性發(fā)現(xiàn)、三大常規(guī)、肝腎功能及生化、體檢陽性發(fā)現(xiàn)、三大常規(guī)、肝腎功能及生化、腹部腹部B B超或超或CTCT、內(nèi)鏡、病理檢

12、查結(jié)果、內(nèi)鏡、病理檢查結(jié)果(ji gu)(ji gu)？治療用藥情況，療？治療用藥情況，療效如何？治療用藥包括一般急救措施及補充血容量、止血藥效效如何？治療用藥包括一般急救措施及補充血容量、止血藥效果。果。 4 4、一般情況、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。第十八頁，共六十六頁。嘔嘔 血血（二）相關(guān)既往及其他病史問診（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1 1、有無上腹病、反酸、噯氣及消化不良史，有否肝病和有無上腹病、反酸、噯氣及消化不良史，有否肝病和長期藥物攝入史（要問清劑量長期藥物攝入史（要問清劑量(jling)及反應(yīng)）及反

13、應(yīng)） 2 2、有無藥物過敏史。、有無藥物過敏史。 3 3、有無相關(guān)疾病家族史。、有無相關(guān)疾病家族史。第十九頁，共六十六頁。便便 血血（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 1 1、針對便血的問診、針對便血的問診 起病和病程（初發(fā)或復發(fā)起病和病程（初發(fā)或復發(fā)(f f)(f f)、首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)；、首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)；持續(xù)或間歇、持續(xù)時間）。誘因（飲食不節(jié)、進食生冷、持續(xù)或間歇、持續(xù)時間）。誘因（飲食不節(jié)、進食生冷、辛辣食物、服藥史）顏色及與大便的關(guān)系、便血量。有無辛辣食物、服藥史）顏色及與大便的關(guān)系、便血量。有無出汗、口渴、頭暈、黑曚、心悸。出汗、口渴、頭暈、黑曚、心悸。 2 2、相關(guān)鑒別問診、相關(guān)鑒別問

14、診 伴隨癥狀伴隨癥狀 腹痛、里急后重、發(fā)熱、全身出血傾向、皮腹痛、里急后重、發(fā)熱、全身出血傾向、皮膚改變、腹部包塊、應(yīng)激狀態(tài)、嘔血、大便習慣。膚改變、腹部包塊、應(yīng)激狀態(tài)、嘔血、大便習慣。第二十頁，共六十六頁。便便 血血（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 3 3、診療經(jīng)過問診、診療經(jīng)過問診 診療經(jīng)過診療經(jīng)過 體檢陽性體檢陽性(yngxng)(yngxng)發(fā)現(xiàn)、三大常規(guī)、肝腎功能發(fā)現(xiàn)、三大常規(guī)、肝腎功能及生化、腹部及生化、腹部B B超或超或CTCT、內(nèi)鏡、病理檢查結(jié)果？治療用藥情況，、內(nèi)鏡、病理檢查結(jié)果？治療用藥情況，療效如何？治療用藥包括一般急救措施及補充血容量、止血療效如何？治療用藥包括一般急救措施及

15、補充血容量、止血藥效果。藥效果。 4 4、一般情況、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。項。第二十一頁，共六十六頁。便便 血血（二）相關(guān)既往及其他病史問診（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1 1、有無消化系統(tǒng)疾病、有無消化系統(tǒng)疾病(jbng)(jbng)、血液病、服藥史、近期應(yīng)、血液病、服藥史、近期應(yīng)激狀態(tài)史。激狀態(tài)史。 2 2、有無藥物過敏史。、有無藥物過敏史。 3 3、有無相關(guān)疾病家族史。、有無相關(guān)疾病家族史。第二十二頁，共六十六頁。腹腹 瀉瀉（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 1 1、針對腹瀉的問診、針對腹瀉的問診 起病緩急、誘因（不潔

16、飲食、旅行、聚餐起病緩急、誘因（不潔飲食、旅行、聚餐(j cn)(j cn)）、）、病程、大便次數(shù)與量、大便性狀及氣味、加重與緩解的病程、大便次數(shù)與量、大便性狀及氣味、加重與緩解的因素。因素。 2 2、相關(guān)鑒別問診、相關(guān)鑒別問診 伴隨癥狀伴隨癥狀 有無腹痛、里急后重、發(fā)熱，有無失水、消瘦有無腹痛、里急后重、發(fā)熱，有無失水、消瘦等。等。第二十三頁，共六十六頁。腹腹 瀉瀉（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 3 3、診療經(jīng)過問診、診療經(jīng)過問診 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？血、便常規(guī)及病原是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？血、便常規(guī)及病原學檢查，血電解質(zhì)、腸鏡、腹部學檢查，血電解質(zhì)、腸鏡、腹部B B超。治療用

17、藥情況，療效如超。治療用藥情況，療效如何何(rh)(rh)？ 4 4、一般情況、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。第二十四頁，共六十六頁。腹腹 瀉瀉（二）相關(guān)既往及其他病史問診（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1 1、有無長期應(yīng)用、有無長期應(yīng)用(yngyng)(yngyng)抗生素、甲亢等?？股?、甲亢等。 2 2、有無藥物過敏史。、有無藥物過敏史。 3 3、有無相關(guān)疾病家族史。、有無相關(guān)疾病家族史。第二十五頁，共六十六頁。便便 秘秘（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 1 1、針對便秘、針對便秘的問診的問診 便秘的起病與病程、誘發(fā)因素；

18、大便性狀、頻度、排便便秘的起病與病程、誘發(fā)因素；大便性狀、頻度、排便量、排便是否費力量、排便是否費力 。 2 2、相關(guān)鑒別問診、相關(guān)鑒別問診 伴隨癥狀伴隨癥狀(zhngzhung)(zhngzhung) 有無怕冷、浮腫、消瘦、腹脹有無怕冷、浮腫、消瘦、腹脹等。等。第二十六頁，共六十六頁。便便 秘秘（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 3 3、診療經(jīng)過問診、診療經(jīng)過問診 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？腸鏡、腹部是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？腸鏡、腹部(f b)(f b)B B超、超、腹部腹部(f b)(f b)X X片、甲狀腺功能、血糖等。治療用藥情況，療片、甲狀腺功能、血糖等。治療用藥情況，療效如何？

19、效如何？ 4 4、一般情況、一般情況 飲食、睡眠、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。飲食、睡眠、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。第二十七頁，共六十六頁。便便 秘秘（二）相關(guān)既往及其他病史問診（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1 1、是否有長期服用瀉藥（種類及療程），是否有腹部、是否有長期服用瀉藥（種類及療程），是否有腹部、盆腔手術(shù)史。盆腔手術(shù)史。有無服用嗎啡、鴉片制劑、可待因、腸道有無服用嗎啡、鴉片制劑、可待因、腸道吸收劑等可引起便秘吸收劑等可引起便秘(bin m)(bin m)的藥物史。的藥物史。有無代謝性疾病、有無代謝性疾病、內(nèi)分泌性疾病、慢性鉛中毒等其他疾病。內(nèi)分泌性疾病、慢性鉛中毒等其他疾病。

20、2 2、有無藥物過敏史。、有無藥物過敏史。 3 3、個人史：生活、飲食、排便習慣。、個人史：生活、飲食、排便習慣。第二十八頁，共六十六頁。黃黃 疸疸（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 1 1、針對黃疸、針對黃疸(hungdn)(hungdn)的問診的問診 確定有否黃疸（假性黃疸）。起病和病程（急或緩、進確定有否黃疸（假性黃疸）。起病和病程（急或緩、進行、間歇）、黃染程度及色澤。行、間歇）、黃染程度及色澤。 2 2、相關(guān)鑒別問診、相關(guān)鑒別問診 是否伴有陶土樣便、濃茶或醬油樣尿。發(fā)熱、腹痛與黃是否伴有陶土樣便、濃茶或醬油樣尿。發(fā)熱、腹痛與黃疸的關(guān)系；惡心嘔吐、消瘦、乏力；腹脹、包塊；皮膚瘙癢；疸的關(guān)系；惡心

21、嘔吐、消瘦、乏力；腹脹、包塊；皮膚瘙癢；黑便、便血。黑便、便血。 第二十九頁，共六十六頁。黃黃 疸疸（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 3 3、診療經(jīng)過問診、診療經(jīng)過問診 是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？用藥及療效。是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？用藥及療效。 4 4、一般情況、一般情況 飲食、睡眠飲食、睡眠(shumin)(shumin)、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。病史五項。 第三十頁，共六十六頁。黃黃 疸疸（二）相關(guān)既往及其他病史問診（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1 1、用藥、用藥(yn yo)(yn yo)史。史。 2 2、肝炎或肝炎接觸史；膽道疾患；溶血性疾?。?/p>

22、寄生蟲史。、肝炎或肝炎接觸史；膽道疾患；溶血性疾病；寄生蟲史。 3 3、家族遺傳病史。、家族遺傳病史。第三十一頁，共六十六頁。尿頻尿急尿痛尿頻尿急尿痛（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 1 1、針對尿頻尿急尿痛的問診、針對尿頻尿急尿痛的問診 尿頻、尿急及尿痛的發(fā)生時間。排尿的頻度夜尿的次數(shù)，每尿頻、尿急及尿痛的發(fā)生時間。排尿的頻度夜尿的次數(shù)，每次排尿量多少等。尿痛的部位、性質(zhì)次排尿量多少等。尿痛的部位、性質(zhì)(xngzh)、持續(xù)時間和有無放射、持續(xù)時間和有無放射痛及放射部位。近期有無接受過導尿、尿路器械檢查或人工流產(chǎn)史。痛及放射部位。近期有無接受過導尿、尿路器械檢查或人工流產(chǎn)史。是否新婚、蜜月期。是否新婚

23、、蜜月期。第三十二頁，共六十六頁。尿頻尿急尿痛尿頻尿急尿痛（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 2 2、相關(guān)鑒別問診、相關(guān)鑒別問診 有無伴隨癥狀有無伴隨癥狀(zhngzhung)，如發(fā)熱、腰痛、血尿、，如發(fā)熱、腰痛、血尿、膿尿、排尿困難和尿道口分泌物等。膿尿、排尿困難和尿道口分泌物等。第三十三頁，共六十六頁。尿頻尿急尿痛尿頻尿急尿痛（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 3 3、診療經(jīng)過、診療經(jīng)過 是否曾到醫(yī)院就診是否曾到醫(yī)院就診(ji zhn)(ji zhn)，做過哪些檢查？治療用藥及，做過哪些檢查？治療用藥及療效。療效。 4 4、一般情況、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五飲食、睡眠、大便、小便

24、和體重變化。即現(xiàn)病史五項。項。第三十四頁，共六十六頁。尿頻尿急尿痛尿頻尿急尿痛（二）相關(guān)（二）相關(guān)(xinggun)(xinggun)既往及其他病史問診既往及其他病史問診 1 1、有無結(jié)核病、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、盆腔疾病及有無結(jié)核病、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、盆腔疾病及手術(shù)史，有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和神經(jīng)病史。手術(shù)史，有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和神經(jīng)病史。 2 2、藥物過敏。、藥物過敏。 3 3、對疑有性傳播疾病所致下尿路感染，應(yīng)進一步詢問患者、對疑有性傳播疾病所致下尿路感染，應(yīng)進一步詢問患者本人或其配偶有無不潔性交史。本人或其配偶有無不潔性交史。 第三十五頁，共六十六頁。少尿、無尿或多尿少尿、無尿

25、或多尿（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 1 1、針對少尿、無尿或多尿的問診、針對少尿、無尿或多尿的問診 少尿：開始出現(xiàn)少尿的時間。少尿程度，即具體尿少尿：開始出現(xiàn)少尿的時間。少尿程度，即具體尿量，應(yīng)以量，應(yīng)以24h24h尿量為準。有無引起少尿的病因，如休克、尿量為準。有無引起少尿的病因，如休克、大出血、脫水或心功能不全等。過去和現(xiàn)在是否有泌尿大出血、脫水或心功能不全等。過去和現(xiàn)在是否有泌尿系統(tǒng)疾病，如慢性腎炎、尿路結(jié)石、前列腺肥大等。系統(tǒng)疾病，如慢性腎炎、尿路結(jié)石、前列腺肥大等。 多尿：開始出現(xiàn)多尿的時間。多尿：開始出現(xiàn)多尿的時間。24h24h總尿量。有無煩總尿量。有無煩渴多飲和全天渴多飲和全天(qu

26、n tin)(qun tin)水攝入量。是否服用利尿藥。水攝入量。是否服用利尿藥。第三十六頁，共六十六頁。少尿、無尿或多尿少尿、無尿或多尿（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 2 2、相關(guān)鑒別問診、相關(guān)鑒別問診 少尿：是否伴有腰痛、血尿、水腫；少尿：是否伴有腰痛、血尿、水腫； 心悸氣促，胸悶心悸氣促，胸悶不能平臥；乏力、腹脹和皮膚黃染；排尿困難等。不能平臥；乏力、腹脹和皮膚黃染；排尿困難等。 多尿：是否伴有多飲多食和消瘦多尿：是否伴有多飲多食和消瘦 ；頭痛；頭痛(tutng)(tutng)、嘔吐、肢體、嘔吐、肢體乏力等。乏力等。第三十七頁，共六十六頁。少尿、無尿或多尿少尿、無尿或多尿（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病

27、史 3 3、診療經(jīng)過、診療經(jīng)過 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查( (尿常規(guī)，尿糖，血尿常規(guī)，尿糖，血糖，血電解質(zhì)測定糖，血電解質(zhì)測定(cdng)(cdng)，血抗利尿激素測定，血抗利尿激素測定(cdng)(cdng)。) )？治？治療用藥及療效。療用藥及療效。 4 4、一般情況、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。第三十八頁，共六十六頁。少尿、無尿或多尿少尿、無尿或多尿（二）相關(guān)（二）相關(guān)(xinggun)(xinggun)既往及其他病史問診既往及其他病史問診 1 1、有無慢性病史，用藥史及療效

28、情況等；高血壓，低血鉀和有無慢性病史，用藥史及療效情況等；高血壓，低血鉀和周期性麻痹；酸中毒，骨痛和肌麻痹。周期性麻痹；酸中毒，骨痛和肌麻痹。 2 2、有無前列腺肥大史。、有無前列腺肥大史。 3 3、藥物過敏。、藥物過敏。 第三十九頁，共六十六頁。血血 尿尿（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 1 1、針對血尿的問診、針對血尿的問診 （1 1）誘因（體位、運動）誘因（體位、運動(yndng)(yndng)、用藥）。、用藥）。 （2 2）尿色（葡萄酒樣、濃茶樣、洗肉水樣）。）尿色（葡萄酒樣、濃茶樣、洗肉水樣）。 （3 3）間斷或持續(xù)出現(xiàn)，是否全程血尿、有否血絲血塊、細）間斷或持續(xù)出現(xiàn)，是否全程血尿、有否血絲

29、血塊、細小泡沫。小泡沫。第四十頁，共六十六頁。血血 尿尿（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 2 2、相關(guān)鑒別問診、相關(guān)鑒別問診 （1 1）有無腰腹痛。）有無腰腹痛。 （2 2）有無尿路刺激征。）有無尿路刺激征。 （3 3）有無發(fā)熱、盜汗。）有無發(fā)熱、盜汗。 （4 4）有無水腫、高血壓、蛋白尿。）有無水腫、高血壓、蛋白尿。 （5 5）皮膚粘膜）皮膚粘膜(zhn m)(zhn m)出血。出血。第四十一頁，共六十六頁。血血 尿尿（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 3 3、診療經(jīng)過、診療經(jīng)過 是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？治療用藥及療效。是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？治療用藥及療效。 4 4、一般情況、一般情況 飲食

30、、睡眠、大便飲食、睡眠、大便(dbin)(dbin)、小便和體重變化。即現(xiàn)病史、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項。五項。第四十二頁，共六十六頁。血血 尿尿（二）相關(guān)既往及其他病史問診（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1 1、既往結(jié)核病、腎炎、尿路結(jié)石；有無特殊用藥史。、既往結(jié)核病、腎炎、尿路結(jié)石；有無特殊用藥史。 2 2、藥物過敏。、藥物過敏。 3 3、家族、家族(jiz)(jiz)中有無血尿患者史。中有無血尿患者史。第四十三頁，共六十六頁。抽搐抽搐(chuch)驚厥驚厥（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 1 1、針對抽搐驚厥的問診、針對抽搐驚厥的問診（1 1）起病與病程、發(fā)作誘因（先兆）。）起病與病程、發(fā)作誘

31、因（先兆）。（2 2）發(fā)作時有無意識障礙、外傷、大、小便失禁。）發(fā)作時有無意識障礙、外傷、大、小便失禁。（3 3）發(fā)作時姿態(tài)、面色、聲音、肢體抽搐部位）發(fā)作時姿態(tài)、面色、聲音、肢體抽搐部位(bwi)(bwi)和發(fā)作頻率。和發(fā)作頻率。（4 4）發(fā)作持續(xù)時間、對環(huán)境反應(yīng)。）發(fā)作持續(xù)時間、對環(huán)境反應(yīng)。（5 5）發(fā)作后的表現(xiàn)（意識、癱瘓、失語、遺忘、頭痛等）。）發(fā)作后的表現(xiàn)（意識、癱瘓、失語、遺忘、頭痛等）。第四十四頁，共六十六頁。抽搐抽搐(chuch)驚厥驚厥（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 2 2、相關(guān)鑒別問診、相關(guān)鑒別問診 有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、眩暈、昏厥、心慌、胸悶、有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、眩暈、昏厥、

32、心慌、胸悶、呼吸困難。呼吸困難。 3 3、診療經(jīng)過、診療經(jīng)過 血鈣、腦電圖、腦血鈣、腦電圖、腦CTCT、MRIMRI、腦脊液結(jié)果；治療藥物、劑量、腦脊液結(jié)果；治療藥物、劑量、療程、控制情況、有無中斷療程、控制情況、有無中斷(zhngdun)(zhngdun)。 4 4、一般情況、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。第四十五頁，共六十六頁。抽搐抽搐(chuch)驚厥驚厥（二）相關(guān)既往及其他病史問診（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1 1、既往史：有無高熱驚厥史或類似發(fā)作病史、頭外傷、既往史：有無高熱驚厥史或類似發(fā)作病史、頭外傷、腦炎、腦膜炎；有無腦部疾病、全

33、身性疾病、癔癥、毒物腦炎、腦膜炎；有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸、外傷等病史及相關(guān)癥狀。接觸、外傷等病史及相關(guān)癥狀。 2 2、有無長期疫區(qū)、有無長期疫區(qū)(y q)(y q)居住史。居住史。 3 3、有無癲癇、高熱驚厥家族史。、有無癲癇、高熱驚厥家族史。 4 4、兒童患者應(yīng)注意出生史、喂養(yǎng)史。、兒童患者應(yīng)注意出生史、喂養(yǎng)史。第四十六頁，共六十六頁。眩暈眩暈(xunyn)（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 1 1、針對眩暈的問診、針對眩暈的問診 眩暈發(fā)作時間、誘因、持續(xù)的時間，有無反復發(fā)作；注意眩暈眩暈發(fā)作時間、誘因、持續(xù)的時間，有無反復發(fā)作；注意眩暈與體位與體位(t wi)(t wi)的關(guān)系。的

34、關(guān)系。 2 2、相關(guān)鑒別問診、相關(guān)鑒別問診 有無發(fā)熱、耳鳴、聽力減退、惡心、嘔吐、出汗、口周有無發(fā)熱、耳鳴、聽力減退、惡心、嘔吐、出汗、口周及四肢發(fā)麻、視力改變、平衡失調(diào)等。及四肢發(fā)麻、視力改變、平衡失調(diào)等。 第四十七頁，共六十六頁。眩暈眩暈(xunyn)（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 3 3、診療經(jīng)過、診療經(jīng)過 頸部頸部X X片、顱腦片、顱腦CTCT、迷路和前庭、迷路和前庭CTCT，治療情況，治療情況。 4 4、一般情況、一般情況 飲食、睡眠飲食、睡眠(shumin)(shumin)、大便、小便和體重變化。、大便、小便和體重變化。第四十八頁，共六十六頁。眩暈眩暈(xunyn)（二）相關(guān)既往及其他病

35、史問診（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1 1、既往史：注意既往有無急性感染、中耳炎、顱腦疾病及、既往史：注意既往有無急性感染、中耳炎、顱腦疾病及外傷、心血管疾病、嚴重肝腎疾病、糖尿病等疾病。有無暈外傷、心血管疾病、嚴重肝腎疾病、糖尿病等疾病。有無暈車、暈船及用藥車、暈船及用藥(yn yo)(yn yo)史。史。 2 2、其他相關(guān)病史。、其他相關(guān)病史。第四十九頁，共六十六頁。意識意識(y sh)障礙障礙（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 1 1、針對意識障礙的問診、針對意識障礙的問診起病時間，急起還是緩起，有無誘因，病程長短起病時間，急起還是緩起，有無誘因，病程長短(chngdun)(chngdun)，意識

36、障，意識障礙的程度，有無進展。礙的程度，有無進展。發(fā)病前后有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚粘膜有無出血點及瘀發(fā)病前后有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚粘膜有無出血點及瘀斑，有無肢體活動障礙。斑，有無肢體活動障礙。 第五十頁，共六十六頁。意識意識(y sh)障礙障礙（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 2 2、相關(guān)鑒別問診、相關(guān)鑒別問診 有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、眩暈、昏厥、心慌、胸悶、有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、眩暈、昏厥、心慌、胸悶、呼吸困難。呼吸困難。 3 3、診療經(jīng)過、診療經(jīng)過 血鈣、腦電圖、腦血鈣、腦電圖、腦CTCT、MRIMRI、腦脊液結(jié)果；治療藥物、劑、腦脊液結(jié)果；治療藥物、劑量、療程、控制情況、有無中斷

37、量、療程、控制情況、有無中斷(zhngdun)(zhngdun)。 4 4、一般情況、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。第五十一頁，共六十六頁。意識意識(y sh)障礙障礙（二）相關(guān)既往及其他病史問診（二）相關(guān)既往及其他病史問診 1 1、既往史：有有無高血壓、動脈硬化、糖尿病、肺源性心、既往史：有有無高血壓、動脈硬化、糖尿病、肺源性心臟病、肝腎臟病、肝腎(n shn)(n shn)疾病、癲癇、腫瘤，特別要詢問有無顱腦疾病、癲癇、腫瘤，特別要詢問有無顱腦外傷史；要向家人或知情者詢問環(huán)境和現(xiàn)場特點，發(fā)病季節(jié)、外傷史；要向家人或知情者詢問環(huán)境和現(xiàn)場特點，發(fā)

38、病季節(jié)、時間和地點，有無服用藥物及毒物接觸史。時間和地點，有無服用藥物及毒物接觸史。 2 2、有無長期疫區(qū)居住史。、有無長期疫區(qū)居住史。 3 3、有無癲癇、高熱驚厥家族史。、有無癲癇、高熱驚厥家族史。第五十二頁，共六十六頁。規(guī)范規(guī)范(gufn)格式格式（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 1 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（起病情況、主要癥狀特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨（起病情況、主要癥狀特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨(bn su)(bn su)癥狀、與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料、診療經(jīng)過、一癥狀、與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料、診療經(jīng)過、一般情況。）般情況。） 誘因誘因 主要癥狀（主訴提供的主要

39、癥狀各個展開來問）主要癥狀（主訴提供的主要癥狀各個展開來問） 伴隨癥狀伴隨癥狀 現(xiàn)病史現(xiàn)病史5 5項項 第五十三頁，共六十六頁。規(guī)范規(guī)范(gufn)格式格式（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 2 2、診療經(jīng)過、診療經(jīng)過 是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查(jinch)(jinch)？（具體）？（具體） 治療用藥情況？（具體）治療用藥情況？（具體）第五十四頁，共六十六頁。規(guī)范規(guī)范(gufn)格式格式（二）相關(guān)既往和其他病史（二）相關(guān)既往和其他病史(bn sh)(bn sh) 1 1、藥物過敏史、藥物過敏史 2 2、相關(guān)既往病史、相關(guān)既往病史 3 3、家族遺傳病史、家族遺傳病史第五十五

40、頁，共六十六頁。千萬注意千萬注意(zh y)(zh y)！不能寫成住院病歷。！不能寫成住院病歷。注意事項注意事項 病史采集語言要通俗易懂，避免暗示性語言和病史采集語言要通俗易懂，避免暗示性語言和逼問。逼問。 注意病史采集過程中的態(tài)度，體現(xiàn)注意病史采集過程中的態(tài)度，體現(xiàn)(txin)(txin)人文關(guān)人文關(guān)懷。懷。第五十六頁，共六十六頁。例例 題題 一一 簡要病史簡要病史(bn sh)(bn sh)：女，：女，2 2歲，發(fā)熱歲，發(fā)熱1 1天，抽搐發(fā)作半小時。天，抽搐發(fā)作半小時。請按標準住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進請按標準住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在

41、答題紙上。行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。第五十七頁，共六十六頁。例例 題題 一一 （一）現(xiàn)病史的采集：（一）現(xiàn)病史的采集：1.1.發(fā)病誘因：是否受涼及飲食規(guī)律、情緒變化等。發(fā)病誘因：是否受涼及飲食規(guī)律、情緒變化等。（1 1分）分）2.2.體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？熱型？有無寒戰(zhàn)？體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？熱型？有無寒戰(zhàn)？（2 2分）分） 3. 3.全身抽搐表現(xiàn)，發(fā)作時間，發(fā)作持續(xù)時間，發(fā)作過后意全身抽搐表現(xiàn)，發(fā)作時間，發(fā)作持續(xù)時間，發(fā)作過后意識狀況識狀況(zhungkung)(zhungkung)，一共發(fā)作次數(shù)。（，一共發(fā)作次數(shù)。（2 2分）分）第五十八頁，共六十六頁。例例 題題 一一 （一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)的采集：的采集：4.4.伴隨癥狀，有無惡心嘔吐、有無呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等伴隨癥狀，有無惡心嘔吐、有無呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等感染癥狀。（感染癥狀。（2 2分）分）5.5.發(fā)病以來的一般情況：生長發(fā)育、喂養(yǎng)狀況飲食情況，發(fā)病以來的一般情況：生長發(fā)育、喂養(yǎng)狀況飲食情況，大小便情況等。（大小便情況等。（1 1分）分）6.6.診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查所見及診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查所見及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。（結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。（2 2分）分）第五十九頁，共六十六頁。例例 題題 一一 （二）相關(guān)