治未病服務滿意度表

1、“治未病”預防保健服務效果-健康情況改善和服務滿意度調查表您好！我們真誠地邀請您參加一次調查活動，目的是了解“治未病”服務對您身體健康的幫助情況, 以及您對“治未病”服務的客觀看法，以幫助我們更好地改進工作，為您提供更好的服務，請您根據(jù)實 際情況客觀地填寫本調查表（回答以下問題）。非常感謝您的大力支持!說明：本調查表適用于在中醫(yī)健康狀態(tài)辨識與評估基礎上進行過中醫(yī)健康干預（自助干預 和/或他助干預）滿3個月的服務對象。姓名聯(lián)系電話性另S男女職業(yè)年齡冬0歲耳029歲H3039歲7049歲5059歲E60歲及以上學歷小學及以下初中高中或中專大專本科碩士及以上醫(yī)療付費方式（可多選）公費醫(yī)療城鎮(zhèn)職工基本

2、醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療 商業(yè)性醫(yī)療保險自費 其他過去一年住院次數(shù)C0次次口曇次過去三年接受健康體檢次數(shù)C0次次衛(wèi)次口3次接受“治未病”預防保健服務的時間5個月1年 口年2年 口2年了解“治未病”預防保健服務的途徑（可多 選）報紙 雜志 電視網(wǎng)絡 朋友介紹 書籍 “治未病”服務單位宣傳其他（請注明）:、請根據(jù)您接受“治未病”預防保健服務以來，身體原有不適近半年來變化的實際情況，在對應選項內(nèi)打序號不適表現(xiàn)選項無有比3個月 前差多了比3個月 前差一些和3個月 前差不多比3個月 前好一些比3個月前好多了1神疲乏力2困倦3精神不振4少氣懶言5悶悶不樂6急躁易怒7頭昏或眩暈8頭痛9胸

3、悶不舒10心慌心悸11失眠12多夢13注意力不集中14記憶力減退15關節(jié)肌肉疼痛16腰腿酸軟17氣短18盜汗或多汗19易受到驚嚇20反應減慢21工作效率低22頭發(fā)早白23牙齒松動24手足發(fā)冷25手足心熱26手足麻木27口干咽痛28脘腹痞滿29食欲不振30面色萎黃或晃白31月經(jīng)不調32易感冒33大便稀溏34大便秘結35小複增多或清長、在您接受的服務措施中，按照對您健康改善的作用大小，在對應選項內(nèi)打“V”服務措施選項無有（重要程度）重要一般不重要健康檔案建立中醫(yī)體質辨識健康指導自助干預（經(jīng)過指導，采用 中醫(yī)方法進行自 我調理）飲食調理運動調理（如太極拳等）情志調理（保健氣功等）手法調理（如穴位按摩

4、等）自助干預（經(jīng)過指導，采用 中醫(yī)方法進行自 我調理）設備、器具（材）調理其他（請注明）其他助干預 （采用中醫(yī)方 法進行干預）內(nèi)服藥物調理（包括膏方等）外用藥物調理（如藥浴、貼 敷等）非 藥 物 調 理針灸推拿拔罐刮痧足療熏蒸八、八、耳穴其他（請注明）三、請根據(jù)您在本院接受“治未病”預防保健服務的體會，在對應選項內(nèi)打“V”項目滿意程度服務場所的設施環(huán)境非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意服務項目的豐富程度非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意項目滿意程度服務過程的設計安排非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意服務人員的技術水平非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意服務人員的服務態(tài)度非常不滿意 不滿意 一般