教學病例討論(改)課件

1、第一頁，共二十九頁。 *，女，16歲 主訴：發(fā)作性右側腹痛腹瀉便秘交替兩個月，高熱右上腹持續(xù)鈍痛一天。 現(xiàn)病史：患者于兩月前無明顯誘因出現(xiàn)右腹部陣發(fā)性疼痛，不放射。且腹瀉便秘交替出現(xiàn)，無發(fā)熱及膿血樣便，排尿正常。曾驗糞血常規(guī)及血沉均正常。全消化道鋇餐透視無異常發(fā)現(xiàn)。按“結腸過敏癥”治療無效。一天前患者出現(xiàn)右上腹持續(xù)性鈍痛，寒戰(zhàn)高熱，偶有盜汗。體溫40.2 。再次來診，門診以“膽系感染”收入(shur)院。 既往史：無結核病史，月經(jīng)史為15 3-4/28-30，量少，無痛經(jīng)史。第二頁，共二十九頁。 T40.2 P104次/分 R22次/分 Bp17/11Kpa 神清，急性病容。皮膚粘膜無出血點及

2、蜘蛛痣。淺表淋巴結無腫大。鞏膜無黃染，口唇無皰疹(po zhn)。兩側扁桃體無腫大。頸軟。胸骨無壓痛。右下肺野呼吸音略低，雙肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心臟聽診正常。腹平坦腹壁軟，無揉面感，右上腹右下腹臍右均有輕度壓痛，無反跳痛，未捫及肝脾和包塊，肝區(qū)叩擊痛陽性，腹水征(-)，腸鳴音正常。雙腎無叩擊痛。肛診(-)。神經(jīng)系統(tǒng)無異常發(fā)現(xiàn)。第三頁，共二十九頁。 Hgb130g/l Web8.1*109 N78% L22% ESR10min/h 尿糞常規(guī)，肝功能均正常。胸部X線透視：右膈肌動度減弱，胸部攝片未見異常。腹部超示：膽囊大小形態(tài)正常，內(nèi)部回聲均勻，膽囊壁粗糙，膽道系統(tǒng)不擴張，肝和胰腺(yx

3、in)無異常發(fā)現(xiàn)。心電圖正常。第四頁，共二十九頁。 從疾病的發(fā)生發(fā)展目前表現(xiàn)順向分析。先分析疾病的大概(dgi)部位系統(tǒng)性質即定位和定性，最后得出初步印象。 第五頁，共二十九頁。 根據(jù)“右側腹痛腹瀉便秘交替兩個月”的慢性病程，“高熱右上腹持續(xù)鈍痛一天”的急性加重特點(tdin)，考慮起病部位在腹腔，且是右側腹，疾病來自消化系統(tǒng)或者與消化系統(tǒng)密切相關。結合目前查體“右上腹右下腹臍右均有輕度壓痛，肝區(qū)叩擊痛陽性”，考慮病變由右側腹發(fā)生，發(fā)展到右上腹相對固定后加重，可能在右膈下肝膽系統(tǒng)胰頭部右腎、大腸右段部分小腸回盲部闌尾腸系膜右卵巢輸卵管右腹膜后等。第六頁，共二十九頁。 患者有慢性腹痛腹瀉便秘交替

4、的消化道刺激癥狀2個月，偶有盜汗，無發(fā)熱，小便正常，曾驗糞血常規(guī)及血沉均正常。全消化道鋇餐透視無異常發(fā)現(xiàn)。1天前急性加重，右上腹持續(xù)性鈍痛，寒戰(zhàn)高熱，體溫40.2，是一種嚴重的炎性反應，但是血Web8.1*109 N78% L22% ESR 10min/h。這是一種特殊病源引起(ynq)的嚴重炎性反應，可以是感染性或者非感染性，但更傾向于感染性。第七頁，共二十九頁。 病變來自消化系統(tǒng)或者與消化系統(tǒng)密切相關，由右側腹發(fā)生，發(fā)展(fzhn)到右上腹相對固定后加重，它由一種特殊病源引起，在慢性病程后，急性加重為嚴重的炎性反應，可以是感染性或者非感染性，但更傾向于感染性。第八頁，共二十九頁。 分析目前

5、的癥狀體征 化驗及輔助檢查，先形成一個診斷疾病的范圍和方向，再回過頭去分析該疾病發(fā)生發(fā)展過程中的病例(bngl)資料。 A.從 “急性高熱伴寒戰(zhàn)右上腹持續(xù)性鈍痛”入手。 B. 從 “慢性陣發(fā)性右腹痛伴腹瀉便秘交替”入手。第九頁，共二十九頁。 高熱是一些疾病的前驅癥狀，按病因可分為急性感染性疾病和急性非感染性疾病兩大類。前者最為多見，如細菌、病毒(bngd)引起的呼吸道、消化道、尿路及皮膚感染等，后者主要是過敏或變態(tài)反應性疾病如結締組織病、血液病、惡性腫瘤、藥物熱、代謝疾病、組織壞死與分解產(chǎn)物吸收、植物神經(jīng)功能紊亂、物理與化學因素等。第十頁，共二十九頁。1. 誘因：發(fā)作性右側腹痛腹瀉便秘交替兩個

6、月的慢性(mn xng)過程。 2. 發(fā)病季節(jié)：不詳。 3. 熱型：急性高熱1天，暫無熱型。 4. 體溫升降方式：該患者寒戰(zhàn)高熱，體溫40.2 ，為驟升型發(fā)熱。驟升型發(fā)熱見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反應等。 5. 伴隨癥狀：寒戰(zhàn)、右上腹持續(xù)性鈍痛1天。第十一頁，共二十九頁。 （1）發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者，多見于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、流行性斑疹傷寒、傷寒、鸚鵡熱、天花、流行性出血熱、傳染性單核細胞增多(zn du)癥等。（2）發(fā)熱伴右上腹痛，可以是右膈下、肝、膽、膽道、胰頭、十二指腸、右腎、大腸右段等問題，如右膈下膿腫、肝膿腫、病毒性肝炎

7、、急性腎盂腎炎、急性膽囊炎等。 （3）發(fā)熱伴右中、下腹痛（右下腹臍右均有輕度壓痛），也可以是盲腸、闌尾、右卵巢及輸卵管、右輸尿管等問題，如闌尾炎、腸結核、克隆氏病、急性腸系膜淋巴結炎、急性出血壞死性腸炎、急性胰腺炎、右輸尿管結石并感染等。第十二頁，共二十九頁。 隱痛或鈍痛多提示為內(nèi)臟性腹痛，持續(xù)性隱痛或鈍痛常提示內(nèi)臟炎癥或包膜過度伸張。 較長時期的持續(xù)性鈍痛或隱痛提示慢性炎癥或癌癥。 闌尾(lnwi)糞石、寄生蟲病、慢性膽囊炎等開始可以是慢性過程，以后急性加重。第十三頁，共二十九頁。 1.一般狀況及全身皮膚黏膜檢查，全身營養(yǎng)狀況：神清，急性病容。皮膚粘膜無出血點及蜘蛛痣。 2. 注意全身淋巴結

8、有無腫大：淺表淋巴結無腫大。 3. 頭頸部檢查：鞏膜(gngm)無黃染，口唇無皰疹。兩側扁桃體無腫大。頸軟。 4. 心臟情況：心臟聽診正常。 5. 肺部檢查：胸骨無壓痛。右下肺野呼吸音略低，雙肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。 6. 腹部檢查：腹平坦腹壁軟，無揉面感，右上腹右下腹臍右均有輕度壓痛，無反跳痛，未捫及肝脾和包塊，肝區(qū)叩擊痛陽性，腹水征(-)，腸鳴音正常。雙腎無叩擊痛。肛診(-)。 7. 四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)無異常發(fā)現(xiàn)。第十四頁，共二十九頁。 Hgb130g/l Web8.1*109 N78% L22% ESR10min/h 尿糞常規(guī)，肝功能均正常。胸部X線透視：右膈肌動度減弱，

9、胸部攝片未見異常。腹部超示：膽囊大小形態(tài)正常，內(nèi)部回聲均勻(jnyn)，膽囊壁粗糙，膽道系統(tǒng)不擴張，肝和胰腺無異常發(fā)現(xiàn)。心電圖正常。 第十五頁，共二十九頁。1. 敗血癥敗血癥致病菌通過破損的皮膚、黏膜或由其一感染灶中釋放致病菌通過破損的皮膚、黏膜或由其一感染灶中釋放出來，經(jīng)淋巴管及靜脈進入血液生長繁殖并產(chǎn)生毒素而致病。出來，經(jīng)淋巴管及靜脈進入血液生長繁殖并產(chǎn)生毒素而致病。常見的是金黃色葡萄球菌敗血癥和革蘭氏陰性菌敗血癥。前者常見的是金黃色葡萄球菌敗血癥和革蘭氏陰性菌敗血癥。前者起病急、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、熱型多呈弛張熱，以多形性皮疹、起病急、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、熱型多呈弛張熱，以多形性皮疹、皮膚黏膜出

10、血點、關節(jié)腫痛、心內(nèi)膜炎及遷徒性化膿病灶為主皮膚黏膜出血點、關節(jié)腫痛、心內(nèi)膜炎及遷徒性化膿病灶為主要臨床表現(xiàn)。外周血白細胞及中性粒細胞明顯升高。革蘭氏陰要臨床表現(xiàn)。外周血白細胞及中性粒細胞明顯升高。革蘭氏陰性菌敗血癥常為弛張熱、間歇熱或雙峰熱，可伴相對緩脈、壞性菌敗血癥常為弛張熱、間歇熱或雙峰熱，可伴相對緩脈、壞死性皮疹、肝脾腫大及感染性休克。死性皮疹、肝脾腫大及感染性休克。部分患者外周血白細胞可部分患者外周血白細胞可以不高。以不高。多次血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)有助于致病菌的檢出，通常多次血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)有助于致病菌的檢出，通常認為最好的取血時間應當在抗生素使用之前及寒戰(zhàn)高熱出現(xiàn)認為最好的取血時間應當

11、在抗生素使用之前及寒戰(zhàn)高熱出現(xiàn)時。鱟溶解物試驗（時。鱟溶解物試驗（LLT）陽性提示）陽性提示(tsh)有革蘭氏陰性桿菌有革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素存在，但也有假陽性和假陰性者。內(nèi)毒素存在，但也有假陽性和假陰性者。不支持。不支持。第十六頁，共二十九頁。2. 結核?。航Y核?。嚎赡苁歉鼓そY核、腸結核、淋巴結結核、腎結核等。臨可能是腹膜結核、腸結核、淋巴結結核、腎結核等。臨床有全身中毒癥狀及相伴癥狀。血白細胞一般正?；蛏栽龈撸捎醒灿腥碇卸景Y狀及相伴癥狀。血白細胞一般正?；蛏栽龈撸捎醒猎隹?，結核菌素試驗陽性。診斷性治療有效。沉增快，結核菌素試驗陽性。診斷性治療有效。暫不除外。暫不除外。3. 傷寒、副

12、傷寒：傷寒、副傷寒：起病緩慢，體溫呈梯形上升，稽留型持續(xù)高熱，起病緩慢，體溫呈梯形上升，稽留型持續(xù)高熱，伴有表情淡漠，相對緩脈、玫瑰疹。典型病例在病程伴有表情淡漠，相對緩脈、玫瑰疹。典型病例在病程1周末可有脾腫周末可有脾腫大及肝腫大。血白細胞計數(shù)減少，肥達氏反應陽性，血培養(yǎng)大及肝腫大。血白細胞計數(shù)減少，肥達氏反應陽性，血培養(yǎng)(piyng)分分離出傷寒桿菌。近年來由于抗生素廣泛使用，傷寒的不典型病例增多，離出傷寒桿菌。近年來由于抗生素廣泛使用，傷寒的不典型病例增多，并發(fā)癥增多且類型復雜，應予重視。并發(fā)癥增多且類型復雜，應予重視。暫不除外。暫不除外。4.局部性感染：局部性感染：以肝膿腫、膽道與泌尿

13、生殖道急性感染、腹腔內(nèi)以肝膿腫、膽道與泌尿生殖道急性感染、腹腔內(nèi)膿腫（可位于膈下、結腸旁、闌尾周圍、腹膜后等部位形成包膿腫（可位于膈下、結腸旁、闌尾周圍、腹膜后等部位形成包裹性膿腫）較為常見，急性感染可引起高熱、乏力、腰酸、腹裹性膿腫）較為常見，急性感染可引起高熱、乏力、腰酸、腹痛、惡心、嘔吐及其他相伴癥狀，應觀察其體征變化，并反復痛、惡心、嘔吐及其他相伴癥狀，應觀察其體征變化，并反復作有關實驗室檢查及輔助檢查，對病灶的發(fā)現(xiàn)均有重要價值。作有關實驗室檢查及輔助檢查，對病灶的發(fā)現(xiàn)均有重要價值。暫不除外。暫不除外。 第十七頁，共二十九頁。1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：）：多見于年

14、輕女性，發(fā)熱病程較長。急性發(fā)作期有高熱，多見于年輕女性，發(fā)熱病程較長。急性發(fā)作期有高熱，體溫可高達體溫可高達3940，多伴有關節(jié)酸痛、皮損、面部蝶形紅斑、日光，多伴有關節(jié)酸痛、皮損、面部蝶形紅斑、日光(rgung)過過敏、貧血、乏力、肢端動脈痙攣、出血點等。臨床及實驗室檢查顯示肝、腎、心、敏、貧血、乏力、肢端動脈痙攣、出血點等。臨床及實驗室檢查顯示肝、腎、心、肺等多臟器受損，溶血性貧血，白細胞、血小板減少，血沉增快，抗核抗體陽性肺等多臟器受損，溶血性貧血，白細胞、血小板減少，血沉增快，抗核抗體陽性（陽性率最高），抗平滑肌抗體陽性（特異性最高），骨髓和外周血液中找到狼瘡（陽性率最高），抗平滑肌抗

15、體陽性（特異性最高），骨髓和外周血液中找到狼瘡細胞，或皮膚活檢陽性。細胞，或皮膚活檢陽性。不支持。不支持。2. 風濕熱：風濕熱：多侵犯青少年，發(fā)病前往往先有急性咽炎或扁桃體炎病史。為溶血多侵犯青少年，發(fā)病前往往先有急性咽炎或扁桃體炎病史。為溶血性鏈球菌感染后引起的全身性變態(tài)反應。患者多有發(fā)熱，多數(shù)為不規(guī)則熱，常性鏈球菌感染后引起的全身性變態(tài)反應?；颊叨嘤邪l(fā)熱，多數(shù)為不規(guī)則熱，常伴有游走性關節(jié)疼痛、心率增快、心律失常。部分患者于軀干和四肢內(nèi)側出現(xiàn)伴有游走性關節(jié)疼痛、心率增快、心律失常。部分患者于軀干和四肢內(nèi)側出現(xiàn)環(huán)形紅斑。病變關節(jié)區(qū)可見皮下結節(jié)，堅硬無痛與皮膚不粘連。實驗室檢查血環(huán)形紅斑。病變關

16、節(jié)區(qū)可見皮下結節(jié)，堅硬無痛與皮膚不粘連。實驗室檢查血沉加速、黏蛋白增高、抗鏈球菌溶血素沉加速、黏蛋白增高、抗鏈球菌溶血素“O”滴定度升高。滴定度升高。不支持。不支持。3.血液?。貉翰。杭毙园籽?、惡性淋巴瘤、惡性組織細胞增多癥、骨髓增生異常綜合征、急性白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細胞增多癥、骨髓增生異常綜合征、急性再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤等血液病可表現(xiàn)為長期發(fā)熱，發(fā)熱多為弛張型、急性再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤等血液病可表現(xiàn)為長期發(fā)熱，發(fā)熱多為弛張型、間歇型或周期型，發(fā)熱病程可自數(shù)周至數(shù)月不退，患者多伴有不同程度的面色蒼白、間歇型或周期型，發(fā)熱病程可自數(shù)周至數(shù)月不退，患者多伴有不同程度的

17、面色蒼白、出血傾向、肝脾腫大或淋巴結腫大，往往需作骨髓穿刺、淋巴結活檢等檢查，有時出血傾向、肝脾腫大或淋巴結腫大，往往需作骨髓穿刺、淋巴結活檢等檢查，有時需反復多次才能確診。需反復多次才能確診。不支持不支持。第十八頁，共二十九頁。4.惡性組織細胞病惡性組織細胞?。罕静∨R床表現(xiàn)復雜，發(fā)熱是常見的癥狀。有的病例似敗血癥、傷寒、：本病臨床表現(xiàn)復雜，發(fā)熱是常見的癥狀。有的病例似敗血癥、傷寒、結核病、膽道感染等。但經(jīng)過臨床系統(tǒng)檢查治療均無效，至晚期才確診。與其他急性感結核病、膽道感染等。但經(jīng)過臨床系統(tǒng)檢查治療均無效，至晚期才確診。與其他急性感染性疾病鑒別要點是：染性疾病鑒別要點是：臨床似感染性疾病但找不

18、到感染灶，病原學與血清學檢查均為臨床似感染性疾病但找不到感染灶，病原學與血清學檢查均為陰性；陰性；進行性貧血、全血細胞減少顯著；進行性貧血、全血細胞減少顯著；肝脾腫大與淋巴結腫大的程度顯著；肝脾腫大與淋巴結腫大的程度顯著；隨隨病程進展進行性惡病質；病程進展進行性惡病質；抗生素治療無效。對有長期發(fā)熱原因不明，伴有肝脾腫大淋抗生素治療無效。對有長期發(fā)熱原因不明，伴有肝脾腫大淋巴結腫大，而流行病學資料、癥狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者，須想到本巴結腫大，而流行病學資料、癥狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者，須想到本病的可能。如骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細胞和大量血細胞

19、被病的可能。如骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細胞和大量血細胞被吞噬現(xiàn)象并排除其他疾病，則診斷基本可以成立。由于骨髓損害可能為非彌漫性，或因吞噬現(xiàn)象并排除其他疾病，則診斷基本可以成立。由于骨髓損害可能為非彌漫性，或因取材較少，故陰性時不能除外，必要時多次多部位檢查，淺表淋巴結因病變不明顯，故取材較少，故陰性時不能除外，必要時多次多部位檢查，淺表淋巴結因病變不明顯，故陰性也不能除外。陰性也不能除外。本病須與反應性組織細胞增多本病須與反應性組織細胞增多(zn du)癥鑒別，如傷寒、粟粒型結核、病癥鑒別，如傷寒、粟粒型結核、病毒性肝炎、風濕病、毒性肝炎、風濕病、SLE 、傳染性單核細胞

20、增多、傳染性單核細胞增多(zn du)癥等其骨髓中可出現(xiàn)癥等其骨髓中可出現(xiàn)較多組織細胞，甚至血細胞被吞噬現(xiàn)象，鑒別點：較多組織細胞，甚至血細胞被吞噬現(xiàn)象，鑒別點：有原發(fā)??；有原發(fā)??；所見組織細所見組織細胞形態(tài)較正常無多核巨型組織細胞；胞形態(tài)較正常無多核巨型組織細胞；隨原發(fā)病治愈，組織細胞反應也隨之消隨原發(fā)病治愈，組織細胞反應也隨之消失。失。不支持。不支持。第十九頁，共二十九頁。 5.惡性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見于2040歲，以男性多見臨床物無癥狀或有進行性淋巴結腫大、盜汗、消瘦皮疹或皮膚癥癢等。凡遇到未明原因的淋巴結腫大按炎癥或結核治療1個月無效者；不明原因的發(fā)熱，均應考慮本

21、病的可能確診(quzhn)主要依靠病理?？梢宰隽馨徒Y活檢、骨髓穿刺肝穿 、B超、CT等檢查并與傳染性單核細胞增多癥、淋巴結結核、慢性淋巴結炎轉移癌、風濕病及結締組織病等鑒別。不支持。 第二十頁，共二十九頁。 腸結核腸結核多見于多見于1029歲的青少年（歲的青少年（60），女性多于男性。患者常），女性多于男性?；颊叱Ｓ畜w弱、消瘦、貧血、食欲下降、不規(guī)則發(fā)熱和盜汗等全身癥狀。有體弱、消瘦、貧血、食欲下降、不規(guī)則發(fā)熱和盜汗等全身癥狀。但增殖型腸結核全身癥狀較輕。（一）潰瘍型腸結核的臨床表現(xiàn)主但增殖型腸結核全身癥狀較輕。（一）潰瘍型腸結核的臨床表現(xiàn)主要是腸炎癥狀?；颊叨嘤新杂蚁赂雇醇澳氈芡矗袝r疼痛

22、可波及要是腸炎癥狀?；颊叨嘤新杂蚁赂雇醇澳氈芡矗袝r疼痛可波及全腹。腹痛為隱痛或痙攣性疼痛，餐后加重，排便后減輕。除腹痛全腹。腹痛為隱痛或痙攣性疼痛，餐后加重，排便后減輕。除腹痛外，常有腹瀉和便秘交替出現(xiàn)。腹瀉多為水瀉或稀便。病變累及結外，常有腹瀉和便秘交替出現(xiàn)。腹瀉多為水瀉或稀便。病變累及結腸時，可有粘液和膿血便及里急后重感。尚有低熱、盜汗、消瘦、腸時，可有粘液和膿血便及里急后重感。尚有低熱、盜汗、消瘦、食欲減退等全身癥狀。查體右下腹有壓痛，腸鳴音活躍，伴有腸腔食欲減退等全身癥狀。查體右下腹有壓痛，腸鳴音活躍，伴有腸腔狹窄時可見腸型。急性穿孔狹窄時可見腸型。急性穿孔(chunkng)時，可

23、出現(xiàn)劇烈腹痛和彌漫性時，可出現(xiàn)劇烈腹痛和彌漫性腹膜炎體征。（二）增殖型病變在臨床上主要表現(xiàn)為慢性不完全性腹膜炎體征。（二）增殖型病變在臨床上主要表現(xiàn)為慢性不完全性低位腸梗阻癥狀。隨著腸腔的縮小，梗阻趨向完全，此時有典型的低位腸梗阻癥狀。隨著腸腔的縮小，梗阻趨向完全，此時有典型的腸梗阻癥狀：患者有腹脹、陣發(fā)性腹痛，停止排便排氣，時有嘔吐。腸梗阻癥狀：患者有腹脹、陣發(fā)性腹痛，停止排便排氣，時有嘔吐。體檢時可見腹部脹氣和腸型、腸鳴音亢進。有時也可捫及腹部腫塊，體檢時可見腹部脹氣和腸型、腸鳴音亢進。有時也可捫及腹部腫塊，腫塊多位于右下腹、質地較硬，不易推動，較難與癌性腫塊相鑒別。腫塊多位于右下腹、質地

24、較硬，不易推動，較難與癌性腫塊相鑒別。第二十一頁，共二十九頁。腸結核的發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多種多樣又無特征性，線鋇餐和腸結核的發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多種多樣又無特征性，線鋇餐和鋇灌腸可有一定幫助，但亦非絕對的。所以診斷較困難。線腹鋇灌腸可有一定幫助，但亦非絕對的。所以診斷較困難。線腹部平片在少數(shù)病人可見部平片在少數(shù)病人可見(kjin)鈣化影。鋇餐或灌腸：當鋇劑到達病鈣化影。鋇餐或灌腸：當鋇劑到達病變部位時，腸運動增快，鋇劑通過迅速，使病變部位充盈不滿意。變部位時，腸運動增快，鋇劑通過迅速，使病變部位充盈不滿意。有時因腸痙攣使充盈不整齊。此型腸結核須與有時因腸痙攣使充盈不整齊。此型腸結核須與ron病、

25、潰瘍病、潰瘍性結腸炎相鑒別。增殖型腸結核多表現(xiàn)為慢性不完全性低位腸梗性結腸炎相鑒別。增殖型腸結核多表現(xiàn)為慢性不完全性低位腸梗阻，故腹部線平片可見阻，故腹部線平片可見(kjin)小腸脹氣，腸曲擴張，伴有氣液平。小腸脹氣，腸曲擴張，伴有氣液平。鋇餐或鋇灌可見鋇餐或鋇灌可見(kjin)腸管變形、僵直或縮短，結腸袋消失。回盲腸管變形、僵直或縮短，結腸袋消失?；孛げ砍Ｒ姴灰?guī)則鋇劑充盈缺損。此時腸結核較難與大腸癌相鑒別，部常見不規(guī)則鋇劑充盈缺損。此時腸結核較難與大腸癌相鑒別，甚至有時結核可與腫瘤共生。甚至有時結核可與腫瘤共生。 化驗室檢查，如糞便找抗酸桿菌，化驗室檢查，如糞便找抗酸桿菌，對診斷有一定幫助，

26、但在活動性肺結核患者，則無多大意義。對診斷有一定幫助，但在活動性肺結核患者，則無多大意義。 近近年來由于纖維結腸鏡的開展，對疑有回盲部或結腸結核者行纖維年來由于纖維結腸鏡的開展，對疑有回盲部或結腸結核者行纖維結腸鏡檢，有助于診斷。結腸鏡檢，有助于診斷。不除外，可能是潰瘍型腸結核合并右膈下不除外，可能是潰瘍型腸結核合并右膈下膿腫。膿腫。第二十二頁，共二十九頁。 傷寒傷寒也叫腸傷寒，是由傷寒桿菌引起的急性腸道也叫腸傷寒，是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病，病理組織改變主要是全身單核傳染病，病理組織改變主要是全身單核巨噬細胞系巨噬細胞系統(tǒng)的增生性反應，尤其回腸下段淋巴組織病變最明顯。統(tǒng)的增生性反應，尤

27、其回腸下段淋巴組織病變最明顯。臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀(zhngzhung)與消化道癥狀與消化道癥狀(zhngzhung)、玫瑰疹、肝脾腫大、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少等。腸出血、腸穿孔為主要的并發(fā)癥。與白細胞減少等。腸出血、腸穿孔為主要的并發(fā)癥。根據(jù)流行病學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查白細胞減根據(jù)流行病學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查白細胞減少、淋巴細胞相對增多、嗜酸粒細胞減少或消失，肥少、淋巴細胞相對增多、嗜酸粒細胞減少或消失，肥達反應陽性可診斷。檢出傷寒桿菌可確診。達反應陽性可診斷。檢出傷寒桿菌可確診。不支持。不支持。 第二十三頁，

28、共二十九頁。副傷寒副傷寒由副傷寒桿菌所致由副傷寒桿菌所致(su zh)的急性傳染病。臨床表現(xiàn)與傷寒相似，但一的急性傳染病。臨床表現(xiàn)與傷寒相似，但一般病情較輕，病程較短，病死率較低。副傷寒甲、乙的癥狀與傷寒類似，但般病情較輕，病程較短，病死率較低。副傷寒甲、乙的癥狀與傷寒類似，但副傷寒丙尚可表現(xiàn)為急性胃腸炎或膿毒血癥。（一）副傷寒甲、乙起病徐緩，副傷寒丙尚可表現(xiàn)為急性胃腸炎或膿毒血癥。（一）副傷寒甲、乙起病徐緩，但驟起者不少見，尤以副傷寒乙為多。開始時可先有急性胃腸炎癥狀如腹痛、但驟起者不少見，尤以副傷寒乙為多。開始時可先有急性胃腸炎癥狀如腹痛、嘔吐、腹瀉等，約嘔吐、腹瀉等，約23天后癥狀減輕，

29、繼而體溫升高，傷寒樣癥狀出現(xiàn)。發(fā)天后癥狀減輕，繼而體溫升高，傷寒樣癥狀出現(xiàn)。發(fā)熱常于熱常于34天內(nèi)達高峰，波動較大，極少稽留。熱程較傷寒短，毒血癥狀較天內(nèi)達高峰，波動較大，極少稽留。熱程較傷寒短，毒血癥狀較輕，但腸道癥狀則較顯著。皮疹出現(xiàn)較早，且數(shù)量多，直徑大。復發(fā)與再燃輕，但腸道癥狀則較顯著。皮疹出現(xiàn)較早，且數(shù)量多，直徑大。復發(fā)與再燃多見，而腸出血、腸穿孔少見。（二）副傷寒丙癥狀復雜，常見三種類型：多見，而腸出血、腸穿孔少見。（二）副傷寒丙癥狀復雜，常見三種類型：1傷寒型，癥狀與副傷寒甲、乙大致相似，但較易出現(xiàn)肝功異常。傷寒型，癥狀與副傷寒甲、乙大致相似，但較易出現(xiàn)肝功異常。2胃腸胃腸炎型，

30、以胃腸炎癥狀為主，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，病程短。炎型，以胃腸炎癥狀為主，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，病程短。3膿毒血癥型，常見于體弱兒童和慢性消耗疾病患者，發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱、膿毒血癥型，常見于體弱兒童和慢性消耗疾病患者，發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱、熱型不規(guī)型，熱程熱型不規(guī)型，熱程13周不等。常有皮疹、肝脾腫大、并可出現(xiàn)黃疸。半數(shù)周不等。常有皮疹、肝脾腫大、并可出現(xiàn)黃疸。半數(shù)以上病人可出現(xiàn)胸膜炎、膿胸、關節(jié)及骨的局限性膿腫、腦膜炎、心包炎、以上病人可出現(xiàn)胸膜炎、膿胸、關節(jié)及骨的局限性膿腫、腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腎盂炎等遷徙性化膿性并發(fā)癥，此類并發(fā)癥極頑固，治療期長且心內(nèi)膜炎、

31、腎盂炎等遷徙性化膿性并發(fā)癥，此類并發(fā)癥極頑固，治療期長且困難。副傷寒甲、乙、丙的診斷、治療及預防等與傷寒大致相同。對并發(fā)化困難。副傷寒甲、乙、丙的診斷、治療及預防等與傷寒大致相同。對并發(fā)化膿性病灶者，一旦膿腫形成，可行外科手術治療，并加強抗菌藥物的使用。膿性病灶者，一旦膿腫形成，可行外科手術治療，并加強抗菌藥物的使用。不支持。不支持。 第二十四頁，共二十九頁。腸系膜淋巴結結核腸系膜淋巴結結核主要癥狀為一般結核中毒癥狀及局部癥狀。慢性中毒癥狀為長期不規(guī)則主要癥狀為一般結核中毒癥狀及局部癥狀。慢性中毒癥狀為長期不規(guī)則低熱、食欲減退、消瘦、容易疲勞、睡眠不安、情緒不穩(wěn)等。局部胃腸道癥狀有惡心、嘔吐、

32、低熱、食欲減退、消瘦、容易疲勞、睡眠不安、情緒不穩(wěn)等。局部胃腸道癥狀有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、腹痛等，其中以腹痛為最常見。腹痛可為經(jīng)常持續(xù)的輕度鈍痛；但更多腹瀉、便秘、腹脹、腹痛等，其中以腹痛為最常見。腹痛可為經(jīng)常持續(xù)的輕度鈍痛；但更多見的是陣發(fā)性疼痛，偶呈劇烈的疼痛發(fā)作，類似絞痛。腹痛多位于臍周或腹部深處，多在左見的是陣發(fā)性疼痛，偶呈劇烈的疼痛發(fā)作，類似絞痛。腹痛多位于臍周或腹部深處，多在左上腹或右下腹，因此有被誤診為急性闌尾炎而作手術者。視診和觸診可見腹壁輕度緊張和膨上腹或右下腹，因此有被誤診為急性闌尾炎而作手術者。視診和觸診可見腹壁輕度緊張和膨隆，觸診可發(fā)現(xiàn)典型的壓痛點，常在右下腹

33、相當于闌尾炎點處，或在左上腹內(nèi)帶相當于第隆，觸診可發(fā)現(xiàn)典型的壓痛點，常在右下腹相當于闌尾炎點處，或在左上腹內(nèi)帶相當于第腰椎水平即腸系膜根處。有時可觸到個或多個腫大淋巴結，小如蠶豆，大可似手拳，有壓腰椎水平即腸系膜根處。有時可觸到個或多個腫大淋巴結，小如蠶豆，大可似手拳，有壓痛。觸診應在清晨空腹清洗灌腸后進行。腫大淋巴結有時可引起壓迫癥狀：壓迫門靜脈使回痛。觸診應在清晨空腹清洗灌腸后進行。腫大淋巴結有時可引起壓迫癥狀：壓迫門靜脈使回流受阻，產(chǎn)生腹水及腹壁靜脈擴張；壓迫下腔靜脈可引起下肢水腫；壓迫胸導管可引起乳糜流受阻，產(chǎn)生腹水及腹壁靜脈擴張；壓迫下腔靜脈可引起下肢水腫；壓迫胸導管可引起乳糜性腹水

34、；壓迫幽門可致幽門狹窄；壓迫腸道可引起不全性腸梗阻。此外，患兒往往有黃或白性腹水；壓迫幽門可致幽門狹窄；壓迫腸道可引起不全性腸梗阻。此外，患兒往往有黃或白厚舌苔，表示消化功能不好，有時呈高度過敏，如反復出現(xiàn)皰疹性結膜炎等。診斷可根據(jù)結厚舌苔，表示消化功能不好，有時呈高度過敏，如反復出現(xiàn)皰疹性結膜炎等。診斷可根據(jù)結核病接觸史、結素試驗陽性、臨床癥狀、腹部深觸診及直腸探查等決定。腹部線平片可發(fā)核病接觸史、結素試驗陽性、臨床癥狀、腹部深觸診及直腸探查等決定。腹部線平片可發(fā)現(xiàn)鈣化灶，在本病慢性演變及反復惡化過程中，對確診現(xiàn)鈣化灶，在本病慢性演變及反復惡化過程中，對確診(quzhn)有助。鑒別診斷要考慮

35、慢性有助。鑒別診斷要考慮慢性或急性闌尾炎。根據(jù)我們治療的腸系膜淋巴結結核患兒，曾被誤診為闌尾炎者最多，甚至誤或急性闌尾炎。根據(jù)我們治療的腸系膜淋巴結結核患兒，曾被誤診為闌尾炎者最多，甚至誤診達年之久。其次為肝炎、非特異性腸系膜淋巴結炎、包蟲病、蛔蟲病等。此外，偶診達年之久。其次為肝炎、非特異性腸系膜淋巴結炎、包蟲病、蛔蟲病等。此外，偶需鑒別者尚有胃及十二指腸潰瘍、膽囊炎。腹部淋巴結腫塊應與限局性回腸炎、淋巴肉芽腫、需鑒別者尚有胃及十二指腸潰瘍、膽囊炎。腹部淋巴結腫塊應與限局性回腸炎、淋巴肉芽腫、淋巴肉瘤及其他腹部腫瘤相鑒淋巴肉瘤及其他腹部腫瘤相鑒別。不除外。第二十五頁，共二十九頁。急性腸系膜淋巴結炎急性腸系膜淋巴結炎一般認為因鏈球菌的血行感染所致，也有認為與腸道炎癥一般認為因鏈球菌的血行感染所致，也有認為與腸道炎癥(ynzhng)和寄生蟲病有關。在和寄生蟲病有關。在7歲以下小兒好發(fā)，臨床報道男孩多于女孩，以歲以下小兒好發(fā)，臨床報道男孩多于女孩，以冬春季節(jié)多見，常在上呼吸道感染或腸道感染中并發(fā)。小兒腸系膜淋巴結在回冬春季節(jié)多見，常在上呼吸道感染或腸道感染中并發(fā)。小兒腸系膜淋巴結在回腸末端和回盲部分布豐富，且小腸內(nèi)容物常因回盲瓣的作用在回腸末端停留，腸末端和回盲部分布豐富，且小腸內(nèi)容物常因回盲瓣的作用在回腸末端停留，腸內(nèi)細菌和病毒產(chǎn)物易