新生兒敗血癥診療專家共識關(guān)鍵點說明

1、新生兒敗血癥診療專家共識關(guān)鍵點說明三次修訂？ 新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)初步方案吳仕孝，中華兒科雜志？ 專家意見或評論專家意見或評論病例報道（低質(zhì)量隊列研究）病例報道（低質(zhì)量隊列研究）單個隊列研究單個隊列研究 （包括低質(zhì)量包括低質(zhì)量RCT:RCT:如如8036w（109/L）GA28-36w（109/L）GA8mg/L, 生后6h定為3 mg/L，生后6-12h定為5mg/L- EOS剛出生時CRP值可能不高- 排除感染依據(jù)：在生后或者懷疑感染后8-24h+再延24h后進(jìn)行連續(xù)測定，如果兩次CRP均正常，其對敗血癥（包括早發(fā)以及晚發(fā)）的陰性預(yù)測值達(dá)到99.7%，可以作為停用抗生素的指征六、實驗室檢查

2、六、實驗室檢查針對機體反應(yīng)針對機體反應(yīng)血液非特異性檢查血液非特異性檢查（五）降鈣素原（PCT）六、實驗室檢查六、實驗室檢查針對機體反應(yīng)針對機體反應(yīng)血液非特異性檢查血液非特異性檢查- 感染后6小時開始升高，12小時左右達(dá)到峰值Weckermann, R. Procalcitoninto Guide Antibiotic Therapy in Lower Respiratory Tract Infections anSepsis. Biomarkers2012 30: 3PCT值抗生素使用的建議 強烈反對不推薦推薦強烈推薦每日復(fù)查PCT，連續(xù)3天動態(tài)觀察PCT值的變化，評估是否盡早停用抗生素?？紤]

3、其他診斷。沒有使用抗生素的情況下，小時后復(fù)查。如果臨床不穩(wěn)定，有免疫抑制或高風(fēng)險，需重新考慮診斷。在開始啟用抗生素時的建議強烈建議對所有疑似感染的患者使用抗生素，根據(jù)PCT結(jié)果調(diào)整PCT值抗生素使用的建議下降80%或沒有下降或下降80%強烈建議停止使用建議停止使用不推薦停止強烈不推薦停止若臨床不穩(wěn)定，可考慮繼續(xù)使用。PCT持續(xù)增高或每日下降10%提示預(yù)后不佳及感染未得到有效控制?？紤]擴大抗生素的覆蓋率及進(jìn)一步診治。在停用抗生素中的建議血液非特異性檢查的篩查組合 類組合：CRP + PCT + 中性粒細(xì)胞絕對值 + I:T比值 類組合：WBC總數(shù) + 血沉 + 血小板總數(shù)等 不同批次中只要2項陽

4、性就有診斷價值 類較類診療價值更大 需要注意的是，就算是聯(lián)用非特異性指標(biāo)，其對新生兒敗血癥的陽性預(yù)測值仍然不高腦脊液檢查 23%的新生兒敗血癥患兒患腦膜炎，腰穿常常是常規(guī)檢查 新生兒腦膜炎患兒中，高達(dá)38%的患兒血培養(yǎng)陰性 腰穿應(yīng)該在血培養(yǎng)陽性，臨床感染指標(biāo)嚴(yán)重，以及抗感染效果不佳的患兒中使用 所有化驗需要在取標(biāo)本后2h內(nèi)完成，否則糖濃度和WBC會下降 足月正常兒，WBC20個/mm3，當(dāng)腦膜炎發(fā)生時，中位數(shù)可以增加到110個/mm3（胎齡34W)。腦脊液白蛋白及血糖的含量則與年長兒類似 國際上認(rèn)為腦脊液參考界值為WBC20個/mm3，糖240 mg /L(或當(dāng)時血糖的40%(D)，蛋白抗生素

5、對影響？ 腰穿前小時內(nèi)用抗生素：占兒童化腦的？ 使用抗生素12h 未用或內(nèi)使用CSF： 糖中位數(shù)明顯高；蛋白質(zhì)中位數(shù)明顯低？ 然而，和 中性粒細(xì)胞數(shù)（）無影響2008；122：726730七、抗生素治療原則七、抗生素治療原則？ 無論是還是，一旦懷疑即開始使用抗生素？ 然后根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果以及其他非特異性檢查換用或者停用抗生素？ 開始使用抗生素指征： ：圍產(chǎn)期的高危因素及早產(chǎn)（不成熟）的程度 ：既要考慮高危因素如插管等，也要考慮臨床 表現(xiàn)以及實驗室檢查數(shù)據(jù)新生兒早發(fā)敗血癥處理流程新生兒早發(fā)敗血癥處理流程絨毛膜羊膜炎；胎膜早破18小時a；極早產(chǎn)危險因素出 生 后盡 早 行血培養(yǎng)診斷試驗1結(jié)果出

6、來前經(jīng)驗性使用廣譜抗生素治療抗生素進(jìn)一步管理血培養(yǎng)陽性；患兒有異常表現(xiàn)血培養(yǎng)陰性嬰兒一般情況可非特異性檢查正常血培養(yǎng)陰性；嬰兒一般情況可非特異性檢查異常繼續(xù)使用或更換抗生素；行腰椎穿刺術(shù)b24小時后復(fù)查兩次陰性患兒母親在妊娠及分娩過程中曾使用抗生素，則繼續(xù)使用抗生素診斷試驗2生后48-72小時內(nèi)停止使用抗生素生 后 6-12 小時行非特異性檢查抗生素使用原則抗生素使用原則（）準(zhǔn)確鑒別需要用抗菌藥的病人：（）準(zhǔn)確鑒別需要用抗菌藥的病人： ：經(jīng)驗性使用抗生素，有條件根據(jù)兩次血培養(yǎng)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整 ：經(jīng)驗性選用廣譜抗生素組合，對、大腸埃希菌、李斯特菌敏感（）用當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料選擇經(jīng)驗性抗菌治療：（

7、）用當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料選擇經(jīng)驗性抗菌治療： 如果當(dāng)?shù)氐亩嘀啬退帡U菌比例不高，禁止經(jīng)驗性使用美洛培南（）避免選有重疊抗菌效果的制劑：（）避免選有重疊抗菌效果的制劑： 如避免同時使用甲硝唑以及美洛培南（）當(dāng)?shù)玫脚囵B(yǎng)結(jié)果應(yīng)調(diào)整抗菌藥：（）當(dāng)?shù)玫脚囵B(yǎng)結(jié)果應(yīng)調(diào)整抗菌藥： 仔細(xì)解讀微生物檢查結(jié)果，將廣譜調(diào)整為窄譜 調(diào)整后臨床效果不佳，則以臨床效果為準(zhǔn)（）監(jiān)測抗生素毒性、優(yōu)化劑量、用藥途徑和療程：（）監(jiān)測抗生素毒性、優(yōu)化劑量、用藥途徑和療程： 當(dāng)病人出現(xiàn)腎臟功能損害時，應(yīng)該降低抗生素使用劑量（）建立跨學(xué)科抗菌藥管理團隊（）建立跨學(xué)科抗菌藥管理團隊： 實行審計、反饋、授權(quán)、處方限制等制度抗生素的選擇抗生素的選

8、擇 ： 在血培養(yǎng)和其他非特異性檢查結(jié)果出來前，盡早針對G+、G-細(xì)菌，經(jīng)驗性使用氨芐西林（或青霉素）第三代頭孢菌素作為一線抗生素組合， 西方國家最常見使用氨芐西林氨基糖苷（主要是慶大霉素） ： 在得到血培養(yǎng)結(jié)果前，考慮到NICU里凝固酶陰性葡萄球菌CNOS）以及金黃色葡萄球菌較多，可根據(jù)地區(qū)的耐藥譜，經(jīng)驗性選用苯唑西林、萘夫西林（針對表皮葡萄球菌）或者萬古霉素代替氨芐西林聯(lián)用第三代頭孢或者氨基糖苷類藥物 懷疑銅綠假單胞菌感染則用頭孢他啶氨基糖苷類藥物（血藥濃度監(jiān)測以及耳聾相關(guān)基因檢測的情況下） 對于極低出生體重兒或者27W早產(chǎn)兒有專家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)預(yù)防性使用呋喃唑酮等抗真菌藥（尚有爭論）抗生素療程抗

9、生素療程 或者好轉(zhuǎn) 血培養(yǎng)在用藥后應(yīng)該轉(zhuǎn)陰 持續(xù)陽性需要考慮換抗生素或者拔管（有置管者）并發(fā)腦膜炎的抗生素使用并發(fā)腦膜炎的抗生素使用 一般用頭孢曲松氨芐西林 如果腦脊液培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，用萬古霉素 引發(fā)的腦膜炎通常療程需要 則需要或者腦脊液正常后再用 銅綠假單胞菌需要頭孢他啶 脆弱類擬桿菌需要甲硝唑八、支持治療八、支持治療 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡 對于粒細(xì)胞下降可以采用集落刺激因子 極重的新生兒敗血癥可以采用500750mg/kg的 目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不支持上述兩種藥物的使用 感染性休克：應(yīng)在用抗生素的同時，積極抗休克治療 在60分鐘內(nèi)用生理鹽水或膠體液，一次快速擴容達(dá)到目標(biāo)是糾正休克的關(guān)鍵 必要時用血管活性劑和糖皮質(zhì)激素美國危重醫(yī)學(xué)會指南推薦第一小時復(fù)蘇流程圖九、預(yù)防九、預(yù)防：現(xiàn)在