全科醫(yī)生慢病管理現(xiàn)狀及呼吸系統(tǒng)疾病防治

1、關(guān)于全科醫(yī)生慢病管理現(xiàn)狀及呼吸系統(tǒng)疾病防治現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共74頁慢病的定義u慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢病） 發(fā)病隱匿、潛伏期長, 一旦發(fā)病，不能自愈或很難治愈 一般為常見病、多發(fā)病 多種因素共同治病（多因一果） 一種危險(xiǎn)因素引起多種疾?。ㄒ灰蚨喙?相互關(guān)聯(lián)、一體多病u慢病特點(diǎn)病程長預(yù)后差致殘和死亡率高現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共74頁慢病的分類國際疾病系統(tǒng)分類法（ICD10） 精神和行為障礙：老年性癡呆、神經(jīng)衰弱等 循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、冠心病、腦血管疾病等 消化系統(tǒng)：慢性胃炎、脂肪肝等 內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、肥胖等 肌肉和結(jié)締組織疾?。汗琴|(zhì)疏松等 惡性腫瘤：肺癌、肝癌等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共74頁

2、全球慢性病的流行特征慢性病是除最貧窮及發(fā)展中國家外其他國家的主要疾病負(fù)擔(dān),是死亡和致殘的主要原因。2001年,慢性病死亡占全球總死亡數(shù)（5560萬）的60%, 全球疾病負(fù)擔(dān)的47%。79%在發(fā)展中國家，患者年齡主要在45-65歲之間。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共74頁3億成年男性吸煙 慢阻肺1.6億成人患高血壓2億人超重和肥胖 城市20% 7-17歲兒童超重 1.6億成人血脂異常 2346萬糖尿病患者, 1715萬 空腹血糖受損者。（衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計(jì)局）中國居民健康現(xiàn)狀現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共74頁我國慢性病呈現(xiàn)“井噴”狀態(tài)確診的慢性病患者已超過2.6億人; 因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%

3、。 常見的四類?。ā八拇舐　保?心腦血管疾病 癌癥 慢性呼吸道疾病 糖尿病現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共74頁呼吸系統(tǒng)慢病慢性阻塞性肺?。璺危?社區(qū)管理的主要呼吸系統(tǒng)慢病支氣管哮喘（哮喘）睡眠呼吸障礙現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共74頁慢性阻塞性肺疾?。璺危┒x： 2011 GOLDu可以預(yù)防和可以治療的常見疾病u持續(xù)存在的氣流受限, 氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展u伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加u急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度正常正常肺氣腫肺氣腫 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共74頁慢阻肺的患病率全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國（40歲及以上人群） 8.2%3 現(xiàn)在學(xué)

4、習(xí)的是第九頁，共74頁慢塞肺是全球范圍內(nèi)致死的主要原因WHO Global Burden of Disease study1263109714缺血性心臟病腦血管病慢阻肺下呼吸道感染肺癌交通事故結(jié)核病胃癌12345678現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共74頁慢塞肺是中國主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病 死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病 死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(主要是慢阻肺)23.52腦血管病22.2腦血管病21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是慢阻肺)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.5中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2006現(xiàn)在

5、學(xué)習(xí)的是第十一頁，共74頁中國：慢阻肺構(gòu)成沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān) 高患病率: 40歲以上人群8.2% 高致殘: 致殘5001000萬高致死: 每年因慢阻肺死亡100萬周玉民,冉丕鑫.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2004:3(2); 68-70.中國慢性阻塞性肺病診治指南（2007年修訂版）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共74頁慢阻肺： 潛在風(fēng)險(xiǎn)不斷增加吸煙： 逾3億吸煙者，逾二手煙暴露者 空氣污染：室外，室內(nèi)人口迅速老齡化現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共74頁我國慢阻肺診斷率低已診斷慢阻肺無癥狀接受肺功能檢查（% %）Zhong et al.Prevalence of Chronic Obstruc

6、tive Pulmonary Disease in China.Am J Respir Crit Care Med. 2007 Oct 15;176(8):753-60. 一項(xiàng)基于人群的、橫斷面研究，評估中國慢阻肺的流行情況。通過調(diào)查問卷的形式，對中國7個(gè)省市，40歲以上的人群進(jìn)行調(diào)查，共計(jì)2.3億人。 只有35.1%的慢阻肺患者被診斷，接受肺功能檢查的僅有6.5%，提示了慢阻肺在中國的診斷率低 。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共74頁中國慢阻肺診斷率低，早期診斷率更低u全社會(huì)對疾病嚴(yán)重危害認(rèn)識(shí)不足；全社會(huì)對疾病嚴(yán)重危害認(rèn)識(shí)不足；u基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏早期診斷的意識(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏早期診斷的意識(shí)u基層醫(yī)

7、療機(jī)構(gòu)缺乏肺功能儀；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏肺功能儀；u因癥狀就診，病人早期無明顯不適；因癥狀就診，病人早期無明顯不適；提高全社會(huì)對慢阻肺的認(rèn)知，迫在眉睫現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共74頁我國慢病社區(qū)綜合防治的策略u 以社區(qū)為基礎(chǔ)u 以健康促進(jìn)為重要手段u 強(qiáng)調(diào)一級預(yù)防，二、三級預(yù)防并重u 堅(jiān)持綜合防治現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共74頁 全人群策略u政府制定相應(yīng)的衛(wèi)生政策u在社區(qū)全人群中控制慢性病的主要危險(xiǎn)因素u預(yù)防慢性病的發(fā)生,降低發(fā)病率、死亡率u一級預(yù)防是根本措施 高危人群策略u針對慢性病的高危人群和病人u依據(jù)危險(xiǎn)因素和慢性病的特點(diǎn)u實(shí)施重點(diǎn)的各級預(yù)防我國慢病社區(qū)綜合防治的策略現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共74

8、頁u一級預(yù)防 預(yù)防病因和健康危險(xiǎn)因素對機(jī)體的侵害u二級預(yù)防 致病因子已使患者發(fā)生病理改變， 但尚未出現(xiàn)有確診意義的臨床表現(xiàn)，需要早診斷、早治療u三級預(yù)防 患者的診斷已經(jīng)明確，積極治療可減少合并癥和后遺癥的發(fā)生慢性病的三級預(yù)防管理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共74頁內(nèi)容概要 (一) 慢病管理現(xiàn)狀 (二) 慢性阻塞性肺疾病社區(qū)管理 (三) 慢性阻塞性肺疾病的臨床診治 (四) 生活方式現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共74頁慢性阻塞性肺疾病的一級預(yù)防預(yù)防病因和危險(xiǎn)因素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共74頁中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1):8-17

9、.慢性阻塞性肺疾病的危險(xiǎn)因素環(huán)境因素個(gè)人因素空氣污染吸煙職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)感染，幼年時(shí)反復(fù)呼吸感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位遺傳因素，如a1-抗胰蛋白酶缺乏家族多發(fā)患者支氣管哮喘有呼吸道癥狀氣道高反應(yīng)性性別、年齡、營養(yǎng)、合并癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共74頁慢性阻塞性肺疾病的一級預(yù)防-戒 煙 對每個(gè)居民進(jìn)行吸煙有害健康的教育； 吸煙是慢阻肺、冠心病、腦血管病等常見慢性疾病的重要危險(xiǎn)因素； 與肺癌、食道癌等常見腫瘤密切相關(guān)。你吸煙嗎？“否”“是”你愿意戒煙嗎？“否”“是”鼓動(dòng)患者戒煙（具體見說明）。每次隨訪時(shí)重新評價(jià)。提供建議、幫助和協(xié)助安排戒煙計(jì)劃（具體見說明）。每1-3月電話詢問戒煙效果。與患者一起分析

10、失敗原因。修改戒煙計(jì)劃。鼓勵(lì)患者重新嘗試。戒煙失敗戒煙成功肯定戒煙的成果。監(jiān)督患者保持成果。每次隨訪時(shí)重新評價(jià)。“以前吸，已戒”曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理（試用）.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008年.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共74頁關(guān)鍵：早期診斷慢阻肺高危人群有或沒有癥狀 肺功能檢查。慢阻肺的二級預(yù)防現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共74頁癥狀咳嗽多痰呼吸困難暴露于危險(xiǎn)因素 吸煙職業(yè)戶內(nèi)/ 室外 污染肺功能測定診斷和評價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn): 肺功能測定慢阻肺的診斷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共74頁治療的第一步現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共74頁慢阻肺診治指南：2007年修訂版指出：迄今能證明有效延緩肺功

11、能進(jìn)行性下降的措施僅有戒煙現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共74頁慢阻肺急性加重，增加未來風(fēng)險(xiǎn)1. Wedzicha JA & Seemungal TA. Lancet 2007;370:786-796.2. Donaldson GC & Wedzicha JA. Thorax 2006;61:164-168. 急性加重患者(2次/年)急性加重的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加炎癥加重生活質(zhì)量降低死亡率增加住院可能性增加疾病進(jìn)展加速現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共74頁 慢阻肺急性加重的原因80% 感染20% 非感染細(xì)菌病原體 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%心律失常,心衰氣胸現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是

12、第二十八頁，共74頁早期診斷慢阻肺高危人群有或沒有癥狀肺功能檢查。慢性阻塞性肺病的二級預(yù)防戒煙最主要、最關(guān)鍵性措施免疫治療預(yù)防減少急性加重進(jìn)行深層次研究現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共74頁研究方向：慢阻肺早期預(yù)警模型u慢阻肺 為宿主、遺傳、環(huán)境因素共同作用的多基因遺傳??；u早期干預(yù)可以控制慢阻肺疾病的進(jìn)展； 臨床需要敏感性高, 特異性高, 可行性好的預(yù)警指標(biāo)！上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院國家科技支撐計(jì)劃（ 2008BAI52B00）慢性阻塞性肺疾病預(yù)警指標(biāo)體系研究與預(yù)警模型開發(fā) 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共74頁目的：減少疾病對人體功能和生命質(zhì)量的影響。 繼續(xù)強(qiáng)化戒煙 重視慢阻肺的緩解期治療 加強(qiáng)慢

13、阻肺患者康復(fù)鍛煉 對于嚴(yán)重低氧者進(jìn)行長程家庭氧療 定期注射流感疫苗、肺炎菌苗減少呼吸道感染 對于慢阻肺患者及其家庭進(jìn)行系統(tǒng)教育1. 對慢阻肺患者進(jìn)行長期系統(tǒng)管理慢阻肺的三級預(yù)防現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共74頁慢性病患者肺炎球菌感染免疫預(yù)防的重要性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共74頁肺炎球菌感染加重慢阻肺病情 肺炎鏈球菌l是常見的呼吸道感染致病菌；l是慢阻肺急性加重的主要致病菌之一；l肺炎鏈球菌的耐藥率迅速增加。(1) CDC. Recommendations of the ACIP. Prevention of pneumococcal disease. MMWR 1997; 46 (N RR-8

14、): 1-2(2) Musher DM. In Mandell G, Bennett JE, Dolin R editors. Principles and practice of infectious disease. 4th ed. New York, USA: Churchill Livingstone, Inc.; 1995. p.1811-26接種肺炎鏈球菌疫苗，預(yù)防肺炎鏈球菌感染?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共74頁建議以下人群接種 肺炎球菌多糖疫苗 65歲老人的健康老人，特別是在養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)生活的； 慢性疾病患者：慢阻肺等 心血管疾病，肺病（哮喘等）和肝病，糖尿病，酗酒等 2-64歲

15、解剖性或功能性無脾； 免疫低下2歲的人，含HIV感染者，惡性腫瘤，慢性腎病，免疫抑制治療者（含激素），器官移植或骨髓移植； 2-64歲在特殊環(huán)境居住的； 既往肺炎。(7) CDC. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations of the ACIP. MMWR 1997; 46 (N RR-8): 1-24(24) CDC. Prevention and control of influenza. Recommendations of the ACIP. MMWR 2007; 56 (N RR-06): 1-541 ACIP Prov

16、isional Recommendations for Use of Pneumococcal Vaccines, 2008慢病疫苗防治現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共74頁慢性疾病診療指南:慢病人群接種肺炎球菌疫苗疾病疾病權(quán)威組織權(quán)威組織/指南指南肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗慢阻肺慢阻肺NHLBI&WHOGOLD慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議，慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議，20101 糖尿病糖尿病 ADA糖尿病診療指南，糖尿病診療指南，20102心衰心衰 ACCF/AHA成人心衰診療指南，成人心衰診療指南，200931. /Guidelineitem.asp?l1=2

17、&l2=1&intId=989 . 2. Diabetes Care, 2010, 33(supplement 1): S11-S61. 3. Circulation 2009;119;1977-2016. 4. /Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=60. 5.European Heart Journal.2008 29, 29092945. 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共74頁23價(jià)多糖肺炎鏈球菌疫苗老年人，初次接種肺炎鏈球菌疫苗后的5至10年可以重復(fù)接種?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共74頁流感病毒u流感病毒主要侵入呼

18、吸道，導(dǎo)致柱狀上皮細(xì)胞變性、壞死與脫落。u流感對人類的危害很大,一場流行可導(dǎo)致人群平均壽命的降低。u病毒感染是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要原因之一?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁，共74頁流感疫苗防治u流感疫苗 預(yù)防流感的有效措施 可以顯著降低受種者罹患流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),減少患流感后傳染給他人的風(fēng)險(xiǎn) 1-15歲兒童接種流感疫苗的保護(hù)效力為77-91% 65歲以下成人可減少87%流感相關(guān)的住院 60 歲以上老人保護(hù)效力為58% 減少慢阻肺急性加重的發(fā)生次數(shù)和嚴(yán)重程度。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁，共74頁流感疫苗接種對象u 6-35個(gè)月的嬰幼兒 u 60歲以上的老年人 u 慢性病患者及體弱多

19、病者； u 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員； u 小學(xué)生和幼兒園兒童； u 養(yǎng)老院、老年人護(hù)理機(jī)構(gòu)、托幼機(jī)構(gòu)工作人員； u 服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員，如出租車司機(jī)、公交司乘 人員，商業(yè)及旅游服務(wù)從業(yè)人員等；u經(jīng)常出差、出國人員；u 重要工作崗位人群等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁，共74頁社區(qū)居民慢阻肺病例管理篩查流程圖l詢問是否曾被診斷 COPDl檢查有無危險(xiǎn)情況癥狀生命體征神志呼吸身高、體重l檢查有無其他疾病 如有，按其他疾病診 療規(guī)范處理l詢問COPD危險(xiǎn)因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)室內(nèi)空氣污染l詢問慢性呼吸道癥狀咳嗽咳痰氣短l立即轉(zhuǎn)診的指征精神紊亂、嗜睡或昏迷皮膚黏膜發(fā)紺、濕冷、大汗淋漓血壓不穩(wěn)定呼吸頻率25

20、次/分，且有憋氣主訴其他無法處理的急癥l緊急處理后立即轉(zhuǎn)診分類無危險(xiǎn)因素和慢性呼吸道癥狀COPD低危人群建議每年健康體檢有危險(xiǎn)因素和/或慢性呼吸道癥狀COPD基本健康知識(shí)教育，危險(xiǎn)因素去除（如戒煙），每年隨訪肺功能正常肺功能異常轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院明確診斷，2周隨訪COPD患者納入本規(guī)范進(jìn)行管理未被診斷COPD明確診斷COPD既往有COPD病史既往無COPD病史評估處理曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理（試用）.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008年.l詢問是否曾被診斷 慢阻肺l檢查有無危險(xiǎn)情況癥狀生命體征神志呼吸身高、體重l檢查有無其他疾病 如有，按其他疾病診 療規(guī)范處理l詢問慢阻肺危險(xiǎn)因素吸煙職

21、業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)室內(nèi)空氣污染l詢問慢性呼吸道癥狀咳嗽咳痰氣短l立即轉(zhuǎn)診的指征精神紊亂、嗜睡或昏迷皮膚黏膜發(fā)紺、濕冷、大汗淋漓血壓不穩(wěn)定呼吸頻率25次/分，且有憋氣主訴其他無法處理的急癥l緊急處理后立即轉(zhuǎn)診分類無危險(xiǎn)因素和慢性呼吸道癥狀慢阻肺低危人群建議每年健康體檢有危險(xiǎn)因素和/或慢性呼吸道癥狀慢阻肺基本健康知識(shí)教育，危險(xiǎn)因素去除（如戒煙），每年隨訪肺功能正常肺功能異常轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院明確診斷，2周隨訪慢阻肺患者納入本規(guī)范進(jìn)行管理未被診斷慢阻肺明確診斷慢阻肺既往有慢阻肺病史既往無慢阻肺病史評估處理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁，共74頁雙相轉(zhuǎn)診原則u 轉(zhuǎn)診原則 確?；颊叩陌踩陀行е委?盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)

22、擔(dān) 最大限度地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理（試用）.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008年.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁，共74頁內(nèi)容概要 (一) 慢病管理現(xiàn)狀 (二) 慢性阻塞性肺疾病社區(qū)管理 (三) 慢性阻塞性肺疾病的臨床診治 (四) 生活方式現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁，共74頁慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P32 減輕癥狀 改善

23、運(yùn)動(dòng)能力改善健康狀態(tài) 預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁，共74頁Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P1213u目的：判斷疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療。u采用綜合評估，包括4個(gè)方面： 癥狀評估(CAT , mMRC) 肺功能評價(jià)氣流受限程度 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估 合并癥評估。慢阻肺評估現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁，共74頁慢阻肺肺功能評估現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁，共

24、74頁慢阻肺癥狀評估現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁，共74頁急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估上一年急性發(fā)作2次，或 FEV1小于預(yù)計(jì)值50%，急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁，共74頁慢阻肺的綜合評估 (2011GOLD)特征特征肺功能肺功能每年急性每年急性加重次數(shù)加重次數(shù)mMRCA低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較少低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較少GOLD1-210-1B低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較多低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較多GOLD1-2 1 2C高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較少高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較少GOLD3-4 20-1D高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較多高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較多GOLD3-4 2 2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁，共74頁I: 輕度II: 中度III: 重度IV: 極重度n FEV1/FVC 70

25、%n FEV1 80%n With or without symptomsn FEV1/FVC 70%n 50% FEV1 80%n With or without symptomsn FEV1/FVC 70%n 30% FEV1 50%n With or without symptomsn FEV1/FVC 70%n FEV1 30% or FEV1 50% predicted plus chronic respiratory failure避免危險(xiǎn)因素，流感疫苗按需使用短效支氣管舒張劑 規(guī)律用一種或多種長效支氣管舒張劑康復(fù)治療 增加吸入激素（反復(fù)急性發(fā)作者） 慢性阻塞性肺疾病分級治療增加長

26、期氧療,考慮外科治療 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁，共74頁慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療教育和管理避免各種致病因素康復(fù)治療：非藥物，藥物現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十頁，共74頁 康復(fù)鍛煉 體育鍛煉，心理調(diào)節(jié) 肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁，共74頁意義 長期氧療可提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。指征 PaO255mmHg或SaO288% PaO2 55-60mmHg或SaO255%方法：持續(xù)低流量 鼻導(dǎo)管吸氧 1.0-2.0L/min 吸氧時(shí)間15h/d目的 達(dá)到PaO260mmHg ,和(或)SaO290% 氧 療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁，共74頁l支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物（

27、長效、短效） 2受體激動(dòng)劑（長效、短效）茶堿類藥物l糖皮質(zhì)激素l其他慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期藥物治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十三頁，共74頁吸入療法的優(yōu)點(diǎn) 藥物直接到達(dá)靶器官 起效快用藥量少 副作用小 合理選用吸入裝置正確使用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十四頁，共74頁定量吸入器 (MDI) 定量吸入器 (MDI) + 儲(chǔ)霧罐現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十五頁，共74頁干粉吸入器(DPI)準(zhǔn)納器(Accuhaler)都保(Turbuhaler)吸樂（handhaler）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十六頁，共74頁支氣管擴(kuò)張劑 穩(wěn)定期慢阻肺治療的中心作用； 采用長期規(guī)律性或按需使用； 首選吸入治療；長效優(yōu)于短效；聯(lián)合使用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十七

28、頁，共74頁抗膽堿能藥 作用機(jī)制：短效 異丙托溴銨。長效 噻托溴銨，高選擇性，慢阻肺的首選藥物。 不良反應(yīng)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十八頁，共74頁2受體激動(dòng)劑 作用機(jī)制：短效2受體激動(dòng)劑：起效快，作用維持46小時(shí)。長效2受體激動(dòng)劑（LABA）：福莫特羅、沙美特羅，每日規(guī)則吸入2次。 超長效2受體激動(dòng)劑：茚達(dá)特羅，作用24小時(shí)。 不良反應(yīng) 2受體功能下調(diào)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十九頁，共74頁茶 堿作用機(jī)制：甲基黃嘌呤類藥物，抑制磷酸二脂酶的活性；氨茶堿：口服制劑（緩釋劑型）。不良反應(yīng)多 。 謹(jǐn)慎給藥，血藥濃度保持515g/ml。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十頁，共74頁吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)慢阻肺穩(wěn)定期，長期I

29、CS治療可減少急性發(fā)作頻率，改善生活質(zhì)量。中重度慢阻肺有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者，長期規(guī)律長效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合ICS。一般不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十一頁，共74頁慢阻肺治療的其他藥物 選擇性磷酸二脂酶4抑制劑：羅氟司特 祛痰藥：分泌物引流通暢，改善通氣 ； 抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸 免疫調(diào)節(jié)劑 疫苗：流感疫苗每年1次或2次 肺炎球菌疫苗每5-6年接種 中醫(yī)治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十二頁，共74頁穩(wěn)定期慢阻肺藥物治療Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstruct

30、ive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Available from 患者首選二線選擇備選A組SAMA 必要時(shí)或SABA 必要時(shí)LAMA 或LABA 或SABA 和 SAMA茶堿B組LAMA 和 LABALAMA 和 LABASABA 和/或 SAMAC組ICS/LABA或 LAMALAMA 和 LABAPDE4-抑制劑SABA 和/或 SAMA茶堿D組ICS/LABA或LAMAICS 和 LAMA 或ICS/LABA 和

31、 LAMA 或 ICS/LABA 和 PDE4-抑制劑或LAMA 和 LABA或LAMA 和 PDE4-抑制劑.羧甲司坦SABA 和/或 SAMA茶堿表格中的藥物按照英文字母順序排列SAMA ：短效抗膽堿能藥物SABA ：短效2 受體激動(dòng)劑LAMA ：長效抗膽堿能藥物L(fēng)ABA ：長效2 受體激動(dòng)劑ICS ：吸入糖皮質(zhì)激素PDE-4 抑制劑：磷酸二酯酶-4抑制劑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十三頁，共74頁慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療 確定急性加重原因 嚴(yán)重性評價(jià) 氧療 持續(xù)低流量 保持呼吸道通暢 抗生素 藥物（支氣管擴(kuò)張劑，糖皮質(zhì)激素） 機(jī)械通氣 治療合并癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十四頁，共74頁 慢性阻塞性肺疾病急性加重嚴(yán)重程度的評估u咳嗽加劇u痰量增加、顏色改變、性狀改變u氣促加重，伴胸悶、喘息u發(fā)熱、全身不適、精神改變、神志改變、疲乏、下肢水腫u 神志改變是病情惡化