不良事件總結(jié).2

1、耳鼻喉科護理不良事件分析耳鼻喉科護理不良事件分析（如何降低抽血差錯發(fā)生率）（如何降低抽血差錯發(fā)生率）一一、分析題目分析題目分析題目 如何降低晨間抽血如何降低晨間抽血 差錯發(fā)生率？差錯發(fā)生率？ 主題選定的理由主題選定的理由 臨床護士能否及時、足量、順利地采集符合要求臨床護士能否及時、足量、順利地采集符合要求的血液樣本，成為護理工作的一項重要內(nèi)容。的血液樣本，成為護理工作的一項重要內(nèi)容。 部分護士在新的技術(shù)條件要求下，出現(xiàn)一些差錯部分護士在新的技術(shù)條件要求下，出現(xiàn)一些差錯，影響檢驗結(jié)果，增加病人痛苦。，影響檢驗結(jié)果，增加病人痛苦。 對發(fā)生的住院病人靜脈采血差錯進行總結(jié)，旨在對發(fā)生的住院病人靜脈采血

2、差錯進行總結(jié)，旨在杜絕和減少此類差錯的發(fā)生。杜絕和減少此類差錯的發(fā)生。 夜班是護理工作最最繁忙階段，所以也是一天內(nèi)夜班是護理工作最最繁忙階段，所以也是一天內(nèi)靜脈采血差錯發(fā)生率最高的時間段靜脈采血差錯發(fā)生率最高的時間段。一二、解 析護士護士方法方法其他其他環(huán)境環(huán)境為為何何護護士士容容易易發(fā)發(fā)生生抽抽血血差差錯錯責(zé)任心責(zé)任心工作狀工作狀態(tài)態(tài)不佳不佳工作強度大，工作強度大，工作時間長工作時間長“以病人為中心以病人為中心” 的服務(wù)理念不強的服務(wù)理念不強未及時與接班未及時與接班者溝通者溝通收取任務(wù)重收取任務(wù)重查對制查對制度不力度不力未及時與檢驗科溝通未及時與檢驗科溝通操作流程不完善操作流程不完善責(zé)任心不

3、強責(zé)任心不強采血時間段集中采血時間段集中未采集標(biāo)本未采集標(biāo)本放置不合理放置不合理交接班不全交接班不全專業(yè)素質(zhì)專業(yè)素質(zhì)低低醫(yī)護不統(tǒng)一醫(yī)護不統(tǒng)一：表要因：表要因 學(xué)歷層次低，學(xué)歷層次低，知識不全面知識不全面取標(biāo)本者取標(biāo)本者責(zé)任心低責(zé)任心低數(shù)量大數(shù)量大時間集中時間集中過程短過程短患者中夜班未在病房患者中夜班未在病房病人集中在晨病人集中在晨間抽空腹血間抽空腹血采血流程不完善采血流程不完善要因一、護士責(zé)任心不強責(zé)任心不強由于護理專業(yè)相對醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展晚，起步遲，學(xué)歷基本以中專為主，受過大專及其以上教育的比例不高，護士“以病人為中心” 的服務(wù)理念不強，夜班護士工作強度大，工作時間長，工作狀態(tài)不佳，是一天內(nèi)靜

4、脈采血差錯發(fā)生率最高的時間段，下班前未及時與接班者溝通，交接班不全。要因二、采血操作流程不完善操作流程不完善未嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，早晨護士抽血時，頭腦不集中，存僥幸心理。未采集到的標(biāo)本放置不妥當(dāng)，交班不嚴(yán)格。未與收取血液標(biāo)本的工作人員核對。對新的檢驗項目不明確的盲猜。采血操作規(guī)程不熟悉，標(biāo)本采集知識掌握不牢固。與檢驗科未到達有效溝通。要因三、采血時間段集中采血時間段集中 一般晨間抽血5-10人左右，少則一管，多則11-15管，時間集中，過程短，還必須在交班前完成生命體征監(jiān)測、記錄。護理記錄單書寫，時間性治療等工作，這段時間是護理工作最最繁忙階段，差錯的發(fā)生率也隨之增加。一三、對策擬定對策擬定

5、健全規(guī)范采血操作流程，全面提高抽血合格率規(guī)范采血流程嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度重視采血技能培訓(xùn)，掌握標(biāo)本采集知識合理有序地分配采血工作工作有條不紊地進行合理有序地分配采血工作工作繁忙階段合理增加護士加強與檢驗科的溝通聯(lián)系增強護士責(zé)任心，全面落實護理責(zé)任制一四、對策實施一五、標(biāo)準(zhǔn)化 準(zhǔn)備準(zhǔn)備 采血針采血針 消消 毒毒 暴暴 露露 令血管明令血管明 顯的方法顯的方法 選選 擇擇靜靜 脈脈姿姿 勢勢 1 2 3 4 5 6 運輸運輸搖勻搖勻結(jié)束采血結(jié)束采血采血采血穿刺穿刺 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 運輸運輸搖勻搖勻結(jié)束采血結(jié)束采血采血采血穿刺穿刺 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 運輸運輸搖勻搖勻結(jié)束采血結(jié)束采血采血采血穿刺穿刺 7 7 8 8 9