第38章 肝疾病

1、 肝疾病肝疾病 Liver disease 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院普外六哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院普外六 汪鷹揚(yáng)汪鷹揚(yáng)肝臟解剖與生理概要肝臟解剖與生理概要肝臟解剖與生理概要肝臟解剖與生理概要肝臟解剖與生理概要肝臟解剖與生理概要肝臟解剖與生理概要肝臟解剖與生理概要肝臟解剖與生理概要肝臟解剖與生理概要肝臟解剖與生理概要肝臟解剖與生理概要o 第一，解毒功能。有毒物質(zhì)（包括藥物）絕大部分第一，解毒功能。有毒物質(zhì)（包括藥物）絕大部分在肝臟里被處理后變得無毒或低毒。在肝臟里被處理后變得無毒或低毒。 o 第二，代謝功能。其中包括了合成代謝、分解代謝第二，代謝功能。其中包括了合成代謝、分解代謝和能量代謝。和能量代

2、謝。 o 第三，分泌膽汁。肝細(xì)胞生成膽汁，由肝內(nèi)和肝外第三，分泌膽汁。肝細(xì)胞生成膽汁，由肝內(nèi)和肝外膽管排泌并儲存在膽囊，進(jìn)食時(shí)膽囊會自動收縮，膽管排泌并儲存在膽囊，進(jìn)食時(shí)膽囊會自動收縮，通過膽囊管和膽總管把膽汁排泄到小腸，以幫助食通過膽囊管和膽總管把膽汁排泄到小腸，以幫助食物消化吸收。物消化吸收。 o 第四，凝血功能。第四，凝血功能。 o 第五，吞噬或免疫作用。第五，吞噬或免疫作用。 細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫Bacterial liver abscess細(xì)菌的侵入途徑細(xì)菌的侵入途徑o 1 1、膽道、膽道 如膽管結(jié)石、化膿性膽管炎等。如膽管結(jié)石、化膿性膽管炎等。o 2 2、肝動脈、肝動脈 如骨髓

3、炎、癰等。如骨髓炎、癰等。o 3 3、門靜脈、門靜脈 如壞疽性闌尾炎、痔感染等。如壞疽性闌尾炎、痔感染等。 細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫 Bacterial liver abscess臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 1 1、起病急，常有寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、納、起病急，常有寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、納差、乏力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黃疸。差、乏力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黃疸。o 2 2、肝區(qū)疼痛或伴有右肩牽涉痛。、肝區(qū)疼痛或伴有右肩牽涉痛。o 3 3、右季肋部飽滿，肋間皮膚呈凹陷性水腫，右、右季肋部飽滿，肋間皮膚呈凹陷性水腫，右上腹肌緊張，肝大，肝區(qū)叩痛和壓痛。上腹肌緊張，肝大，肝區(qū)叩痛和壓痛。 細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫 Bac

4、terial liver abscess診斷依據(jù)診斷依據(jù)o 1 1、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛，肝大，肝區(qū)叩痛及壓痛。、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛，肝大，肝區(qū)叩痛及壓痛。o 2 2、白細(xì)胞升高，核左移。、白細(xì)胞升高，核左移。o 3 3、線示右膈肌抬高，活動受限。、線示右膈肌抬高，活動受限。o 4 4、超檢查顯示肝內(nèi)單個(gè)或多個(gè)液性暗區(qū)。、超檢查顯示肝內(nèi)單個(gè)或多個(gè)液性暗區(qū)。 細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫 Bacterial liver abscess治療原則治療原則o 1 1、全身支持療法：糾正水、電解質(zhì)紊亂，、全身支持療法：糾正水、電解質(zhì)紊亂， 糾糾正低蛋白血癥，少量輸血。正低蛋白血癥，少量輸血。o 2 2、聯(lián)合應(yīng)用敏感抗

5、生素。、聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素。o 3 3、手術(shù)療法。、手術(shù)療法。肝包蟲病肝包蟲病HydatidHydatid disease of the liver disease of the livero 有牧區(qū)生活史或有與犬密切接觸史，早期一般有牧區(qū)生活史或有與犬密切接觸史，早期一般無癥狀，爾后右上腹逐漸發(fā)現(xiàn)生長緩慢的腫塊，無癥狀，爾后右上腹逐漸發(fā)現(xiàn)生長緩慢的腫塊，有飽脹感，肝區(qū)不適，隱痛，肝臟腫大，觸之有飽脹感，肝區(qū)不適，隱痛，肝臟腫大，觸之囊性感，囊腫壓迫膽總管時(shí)可有黃疸，壓迫門囊性感，囊腫壓迫膽總管時(shí)可有黃疸，壓迫門靜脈或腔靜脈則可出現(xiàn)腹水，下肢浮腫，胃腸靜脈或腔靜脈則可出現(xiàn)腹水，下肢浮腫，胃腸道

6、受壓可表現(xiàn)有消化不良等癥狀，囊腫破入腹道受壓可表現(xiàn)有消化不良等癥狀，囊腫破入腹腔則產(chǎn)生劇烈腹痛和過敏性休克。腔則產(chǎn)生劇烈腹痛和過敏性休克。 肝包蟲病肝包蟲病HydatidHydatid disease of the liver disease of the liver影像檢查影像檢查o 1 1、X X線檢查：均顯肝影增大，右膈升高和活動線檢查：均顯肝影增大，右膈升高和活動受限，位于肝頂部者見右膈呈半球狀或波浪形受限，位于肝頂部者見右膈呈半球狀或波浪形隆起。隆起。o 2 2、B B超檢查：顯示邊界明確的液性暗區(qū)，其內(nèi)超檢查：顯示邊界明確的液性暗區(qū)，其內(nèi)所見光點(diǎn)或小光團(tuán)為子囊。所見光點(diǎn)或小光團(tuán)為子

7、囊。o 3 3、CTCT，MRIMRI：均顯占位性病變及顯示病變的部：均顯占位性病變及顯示病變的部位和范圍。位和范圍。肝包蟲病肝包蟲病HydatidHydatid disease of the liver disease of the liver肝包蟲病肝包蟲病HydatidHydatid disease of the liver disease of the liver 手術(shù)原則為清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消手術(shù)原則為清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消 滅外囊殘腔。外囊的處理可采用囊壁內(nèi)翻滅外囊殘腔。外囊的處理可采用囊壁內(nèi)翻 縫合，腔內(nèi)不放引流或填入血運(yùn)良好的大縫合，腔內(nèi)不放引流或填入血運(yùn)良好的大 網(wǎng)

8、膜。網(wǎng)膜。肝包蟲病肝包蟲病HydatidHydatid disease of the liver disease of the liver原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌Primary liver cancerPrimary liver cancer臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 1 1、肝區(qū)疼痛、肝區(qū)疼痛 半數(shù)以上病人肝區(qū)疼痛為首發(fā)癥狀，半數(shù)以上病人肝區(qū)疼痛為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。o 2 2、全身和消化道癥狀、全身和消化道癥狀 主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。欲減退、腹脹等。o 3 3、肝腫大、肝腫大 肝腫大呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)肝腫

9、大呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。o 4 4、肝癌轉(zhuǎn)移癥狀、肝癌轉(zhuǎn)移癥狀 肝癌如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，肝癌如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀?？僧a(chǎn)生相應(yīng)癥狀。原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌Primary liver cancerPrimary liver cancer診診 斷斷 凡是中年以上，特別是有肝病史的病人，如凡是中年以上，特別是有肝病史的病人，如有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)及時(shí)作詳細(xì)檢查。如甲胎蛋白（者，應(yīng)及時(shí)作詳細(xì)檢查。如甲胎蛋白（AFPAFP）檢）檢測和測和B B

10、型超聲等影像學(xué)檢查，有助于診斷，甚至型超聲等影像學(xué)檢查，有助于診斷，甚至可檢出早期肝癌?？蓹z出早期肝癌。原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌Primary liver cancerPrimary liver cancer 1.1.手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)是治療肝癌的首選，也是最有效的方法。手術(shù)方法有：根手術(shù)是治療肝癌的首選，也是最有效的方法。手術(shù)方法有：根治性肝切除，姑息性肝切除等。治性肝切除，姑息性肝切除等。 2.2.對不能切除的肝癌的治療對不能切除的肝癌的治療 對不能切除的肝癌可根據(jù)具體情況，采用術(shù)中肝動脈結(jié)扎、肝對不能切除的肝癌可根據(jù)具體情況，采用術(shù)中肝動脈結(jié)扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等治

11、療有一定的療效。動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等治療有一定的療效。原發(fā)性肝癌也是行肝移植手術(shù)的指征之一。原發(fā)性肝癌也是行肝移植手術(shù)的指征之一。 3.3.化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療 4.4.放射治療放射治療 5.5.生物治療生物治療 6.6.中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療 肝切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)所在肝切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)所在大血管的損傷、大血管的損傷、 膽管損傷、肝功能不全膽管損傷、肝功能不全 。如何提高肝切除術(shù)的安全性如何提高肝切除術(shù)的安全性o 術(shù)前肝功能和儲備功能的評估術(shù)前肝功能和儲備功能的評估; ;o 術(shù)前影像學(xué)的評估術(shù)前影像學(xué)的評估; ;o 術(shù)中影像學(xué)的應(yīng)用；術(shù)中影像學(xué)的應(yīng)用；o 術(shù)中選擇恰當(dāng)?shù)母窝骺刂?/p>

12、措施；術(shù)中選擇恰當(dāng)?shù)母窝骺刂拼胧?；o 術(shù)中近肝靜脈的保護(hù)及其損傷的處置；術(shù)中近肝靜脈的保護(hù)及其損傷的處置；o 術(shù)后嚴(yán)格的管理。術(shù)后嚴(yán)格的管理。肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤Cavernous hemangiomaCavernous hemangioma of the liver of the livero 肝海綿狀血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤。本肝海綿狀血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤。本病常見中年女性，多為單發(fā)，也可多發(fā)，左、病常見中年女性，多為單發(fā)，也可多發(fā)，左、右肝發(fā)病率大致相等。腫瘤生長緩慢，病程長右肝發(fā)病率大致相等。腫瘤生長緩慢，病程長達(dá)數(shù)年以上達(dá)數(shù)年以上。肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤C

13、avernous hemangiomaCavernous hemangioma of the liver of the livero 瘤體較小時(shí)無任何臨床癥狀，增大后主要表現(xiàn)瘤體較小時(shí)無任何臨床癥狀，增大后主要表現(xiàn)肝大或壓迫胃、十二指腸等鄰近器官，引起上肝大或壓迫胃、十二指腸等鄰近器官，引起上腹部不適。腹部不適。o 診斷：根據(jù)影像結(jié)果可以做出正確診斷，如診斷：根據(jù)影像結(jié)果可以做出正確診斷，如CTCT、MRIMRI。肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤Cavernous hemangiomaCavernous hemangioma of the liver of the livero 外科手術(shù)指征外科手

14、術(shù)指征o 1 1、 一般對腫瘤直徑一般對腫瘤直徑1010厘米；厘米；o 2 2、腫瘤直徑、腫瘤直徑510510厘米但位于肝臟邊緣；厘米但位于肝臟邊緣；o 3 3、腫瘤直徑、腫瘤直徑3535厘米有明顯癥狀者；厘米有明顯癥狀者；o 4 4、病變廣泛不能切除者，可行肝動脈結(jié)扎術(shù)。、病變廣泛不能切除者，可行肝動脈結(jié)扎術(shù)。肝囊腫肝囊腫Cyst of the liverCyst of the livero 肝囊腫是較常見的肝臟良性疾病，分為寄生蟲肝囊腫是較常見的肝臟良性疾病，分為寄生蟲性和非寄生蟲性肝囊腫。后者又可分為先天性、性和非寄生蟲性肝囊腫。后者又可分為先天性、創(chuàng)傷性、炎性和腫瘤性囊腫。臨床上多見的

15、是創(chuàng)傷性、炎性和腫瘤性囊腫。臨床上多見的是先天性肝囊腫，它又可分為單發(fā)性和多發(fā)性兩先天性肝囊腫，它又可分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種，后者又稱多嚢肝種，后者又稱多嚢肝(Polycystic disease of (Polycystic disease of liver )liver )。肝囊腫肝囊腫Cyst of the liverCyst of the livero 治治 療療o 1 1、小的肝囊腫而又無癥狀者，不需特殊處置。、小的肝囊腫而又無癥狀者，不需特殊處置。o 2 2、大的肝囊腫而又有癥狀者，應(yīng)做適當(dāng)治療：、大的肝囊腫而又有癥狀者，應(yīng)做適當(dāng)治療：o 囊腫囊腫“開窗術(shù)開窗術(shù)”或或“去頂術(shù)去頂術(shù)”o 3 3、肝部分切除術(shù)；、肝部分切除術(shù)；o 4 4、囊腫空腸、囊腫空腸Y Y形吻合術(shù)；形吻合術(shù)；o 5 5、對多囊肝的最佳治療方法是肝移