快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治課件

1、快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治快而不亂快而不亂第一頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治“惡性惡性( xng)( xng)”心律失常心律失常心律失常的所謂心律失常的所謂“惡性惡性”，是因其造成血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定而危及，是因其造成血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定而危及生命生命; ;要注意某些可能發(fā)展為惡性心律失常的情況，如合并心衰，心肌缺血要注意某些可能發(fā)展為惡性心律失常的情況，如合并心衰，心肌缺血時(shí)；時(shí)；大部分惡性心律失常合并于器質(zhì)性心臟病；大部分惡性心律失常合并于器質(zhì)性心臟??； 大多數(shù)急重癥心律失常都由誘因：內(nèi)環(huán)境紊亂，多臟器大多數(shù)急重癥心律失常都由誘因：內(nèi)環(huán)境紊亂，多臟器(zn

2、(zn q)q)功能衰竭，醫(yī)源性誘因；功能衰竭，醫(yī)源性誘因；主要是快速性室性心律失常主要是快速性室性心律失常; ; 第二頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治頻率在頻率在230 bpm230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速。以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速。 心室心室(xnsh)(xnsh)率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/ /和心和心室顫動(dòng)的趨勢(shì)。室顫動(dòng)的趨勢(shì)。室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥室撲或室顫室撲或室顫預(yù)激綜合征合并房顫預(yù)激綜合征合并房顫快

3、速快速(kui s)(kui s)型惡性心律型惡性心律失常失常第三頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治急診急診(jzhn)(jzhn)心律失常處理的原則心律失常處理的原則要考慮的問(wèn)題：要考慮的問(wèn)題：是哪一種心律失常？是哪一種心律失常？有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙？有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙？是否是否(sh fu)(sh fu)伴有器質(zhì)性心臟病？伴有器質(zhì)性心臟??？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能狀態(tài)？既往轉(zhuǎn)復(fù)情況？基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能狀態(tài)？既往轉(zhuǎn)復(fù)情況？是否存在誘發(fā)因素？是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：處理的原則：基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理循征

4、醫(yī)學(xué)的證據(jù)循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)相應(yīng)指南的建議相應(yīng)指南的建議與具體患者的情況相結(jié)合與具體患者的情況相結(jié)合 處理心律失常不能只著眼于心律失常本身處理心律失常不能只著眼于心律失常本身第四頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治惡性惡性( xng)( xng)心律失常的急診判定心律失常的急診判定 基本方法雖然也是病史詢問(wèn)，體檢和心電圖，但作為基本方法雖然也是病史詢問(wèn)，體檢和心電圖，但作為(zuwi)(zuwi)急診醫(yī)生，要了解惡性心律失常判定的特殊性急診醫(yī)生，要了解惡性心律失常判定的特殊性具有急診特色的程序具有急診特色的程序 突出效率突出效率 并不拘泥于清晰的診斷，完美的程序，而并不拘泥于清晰

5、的診斷，完美的程序，而是強(qiáng)調(diào)快是強(qiáng)調(diào)快急診判定與救治，要突出一個(gè)急診判定與救治，要突出一個(gè)“急急”字字，判定與救治緊密結(jié)合判定與救治緊密結(jié)合 關(guān)鍵的環(huán)節(jié)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)一切根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)行事一切根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)行事 第五頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治急診急診(jzhn)(jzhn)處理心律失常一個(gè)重要原則處理心律失常一個(gè)重要原則有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙有血流動(dòng)力學(xué)障礙有血流動(dòng)力學(xué)障礙判斷時(shí)間短，在某些情況下不需過(guò)分苛求完美的診斷流程判斷時(shí)間短，在某些情況下不需過(guò)分苛求完美的診斷流程治療措施要快，對(duì)快速心律失常多采用電復(fù)律治療措施要快，對(duì)快速心律失常多采用電復(fù)

6、律措施上多考慮效果措施上多考慮效果(xiogu)無(wú)或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙無(wú)或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙有充分時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，可采用多種方法有充分時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，可采用多種方法處理余地較大，可選措施較多處理余地較大，可選措施較多措施上多考慮安全性措施上多考慮安全性第六頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治 寬寬QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速 多形性室速多形性室速 室顫室顫/ /無(wú)脈搏無(wú)脈搏(mib)(mib)室速室速第七頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治寬寬QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速 診斷診斷(zhndun)(zhndun)步驟步驟第一步：評(píng)價(jià)血

7、流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮及早同步直流電復(fù)律及早同步直流電復(fù)律第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定1212導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖 室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速 室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳、室上性心動(dòng)過(guò)速伴室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳、室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 旁路旁路(pn l)(pn l)參與的心動(dòng)過(guò)速（參與的心動(dòng)過(guò)速（房室旁道前傳房室旁道前傳）第三步：心動(dòng)過(guò)速是否規(guī)則第三步：心動(dòng)過(guò)速是否規(guī)則 規(guī)則：室速，室上速伴差傳規(guī)則：室速，室上速伴差傳 不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多形室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）不規(guī)則：

8、房顫伴差傳，預(yù)激，多形室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）2005CPR2005CPR指南指南(zhnn)(zhnn)第八頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治9寬寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速的主要心動(dòng)過(guò)速的主要(zhyo)(zhyo)類(lèi)型類(lèi)型第九頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治寬寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速鑒別心動(dòng)過(guò)速鑒別(jinbi)(jinbi)診斷診斷室房分離室房分離(fnl)(fnl)QRSQRS波群負(fù)向一致性波群負(fù)向一致性電軸極度電軸極度(jd)(jd)右偏右偏第十頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治寬寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速鑒別心動(dòng)過(guò)速鑒別(jinbi

9、)(jinbi)診斷診斷第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治Wellens 流程(lichng)（1978 年）Kindwall 流程（1988 年）Brugada 流程（1991 年）Vereckei 流程（2007 年）aVR 單導(dǎo)聯(lián)流程（2008 年）寬寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別心動(dòng)過(guò)速鑒別(jinbi)流程流程第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治1秒鑒別秒鑒別(jinbi)寬寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速-AVR單導(dǎo)聯(lián)流程法介紹單導(dǎo)聯(lián)流程法介紹第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治14aVR 導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)(tdin)與左室除

10、極綜合向量幾乎平行，其能敏感地反應(yīng)心室除極主體與左室除極綜合向量幾乎平行，其能敏感地反應(yīng)心室除極主體(zht)(zht)向量的變化向量的變化第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治15aVR aVR 導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)(tdin)(tdin) 記錄的圖形穩(wěn)定記錄的圖形穩(wěn)定心臟在胸腔內(nèi)不斷跳動(dòng)著，有多種原因能引起心臟的心臟在胸腔內(nèi)不斷跳動(dòng)著，有多種原因能引起心臟的轉(zhuǎn)位，例如轉(zhuǎn)位，例如(lr)(lr)膈肌的抬高或降低膈肌的抬高或降低心電圖圖形及心電軸也能產(chǎn)生很大的影響，使圖形及心電圖圖形及心電軸也能產(chǎn)生很大的影響，使圖形及振幅發(fā)生改變。與肢體導(dǎo)聯(lián)相比，胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖的振幅發(fā)生

11、改變。與肢體導(dǎo)聯(lián)相比，胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖的圖形受到的影響更大圖形受到的影響更大aVR aVR 導(dǎo)聯(lián)做為單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)，其記錄的心電圖圖形穩(wěn)導(dǎo)聯(lián)做為單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)，其記錄的心電圖圖形穩(wěn)定而可靠定而可靠第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治16aVR 導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)(tdin) aVR aVR 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS QRS 波圖形波圖形(txng)(txng)第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治aVRaVR單導(dǎo)聯(lián)流程單導(dǎo)聯(lián)流程(lichng)(lichng)的的4 4 步診斷步診斷 第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治18新流程(li

12、chng)的新理念 室速在aVR 導(dǎo)聯(lián)的兩種類(lèi)型 起始R 波型室速：這是指起源于心尖部、左室基底側(cè)壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS 波除極的起始或總體除極向量(xingling)面對(duì)aVR 導(dǎo)聯(lián)的探查電極，故形成QRS 波的起始R 波 起始非R 波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS 波起始不是大R 波而為r、q 或Q 波三種圖形，QRS 波起始為r 或q 波的室速，因起始除極緩慢而使r 或q 波時(shí)限40ms，對(duì)于QS 波者，起始緩慢除極表現(xiàn)為QRS 波起始部位的頓挫。第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治19第一步：QRS 波起始(q sh)為R 波第

13、十九頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治20 第一步：第一步：QRS QRS 波起始為波起始為R R 波波機(jī)制與意義：機(jī)制與意義： 正常正常(zhngchng)(zhngchng)時(shí)，時(shí)，aVR aVR 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS QRS 波多以波多以Q Q 波起始波起始，形成，形成QSQS、Qr Qr 型，少數(shù)情況出現(xiàn)起始型，少數(shù)情況出現(xiàn)起始r r波時(shí)也不會(huì)波時(shí)也不會(huì)形成初始形成初始R R 波波 竇性心律或室上性激動(dòng)合并束支阻滯時(shí)，竇性心律或室上性激動(dòng)合并束支阻滯時(shí)，aVR aVR 導(dǎo)聯(lián)不可能出導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)起始現(xiàn)起始R R波，借此可鑒別室上速和室速波，借此可鑒別室上速和室速 當(dāng)當(dāng)

14、QRS QRS 波初始為波初始為R R 波時(shí)，提示其初始除極向量指向右上方，波時(shí)，提示其初始除極向量指向右上方，因面對(duì)探查電極而形成因面對(duì)探查電極而形成R R 波波第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治21 第一步：第一步：QRS QRS 波起始波起始(q sh)(q sh)為為R R 波波臨床評(píng)價(jià)：臨床評(píng)價(jià)： 敏感性為敏感性為38.9%38.9% 特異性為特異性為98.2%98.2% 正確診斷率為正確診斷率為98.6%98.6%第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治22第二步：QRS 波起始(q sh)r 波或q 波時(shí)限40ms第二十二頁(yè)，共六十

15、四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治23第二步：QRS 波起始(q sh)r 波或q 波時(shí)限40ms第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治24 第二步：QRS 波起始r 波或q 波時(shí)限40ms機(jī)制與意義機(jī)制與意義 aVR aVR 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS QRS 波起始除極向量多數(shù)背向探查電極，僅在少數(shù)波起始除極向量多數(shù)背向探查電極，僅在少數(shù)正常變異或伴下壁心肌梗死時(shí)才有起始正常變異或伴下壁心肌梗死時(shí)才有起始r r 波而形成波而形成rS rS 型型QRSQRS波。波。 室上速合并室上速合并(hbng)(hbng)束支阻滯時(shí)，盡管束支阻滯時(shí)，盡管QRS QRS 波時(shí)限已

16、增寬，但波時(shí)限已增寬，但起始除極向量起始除極向量r r 波的時(shí)限波的時(shí)限40ms40ms 40ms 時(shí)，說(shuō)明該心室的起始除極緩慢時(shí)，說(shuō)明該心室的起始除極緩慢第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治25 第二步：第二步：QRS QRS 波起始波起始r r 波或波或q q 波時(shí)限波時(shí)限(shxin)(shxin)40ms40ms臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià) 敏感性為敏感性為28.8%28.8% 特異性為特異性為91.8%91.8% 正確診斷率為正確診斷率為87.8%87.8%第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治26第三步：QS 波起始部位(bwi)有頓挫第二十六

17、頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治27第三步：QS 波起始部位(bwi)有頓挫第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治28 第三步：QS 波起始部位有頓挫 機(jī)制與意義機(jī)制與意義 室速時(shí)室速時(shí)aVR aVR 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS QRS 波可表現(xiàn)波可表現(xiàn)(bioxin)(bioxin)為為QS QS 型，這種室速常起源于右室型，這種室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或間隔基底部，左室下壁（基底部）或間隔基底部 室上速合并束支阻滯的激動(dòng)先在希氏束及希浦系統(tǒng)中快速傳導(dǎo)，最后到達(dá)心室肌細(xì)室上速合并束支阻滯的激動(dòng)先在希氏束及希浦系統(tǒng)中快速傳導(dǎo)，最后到達(dá)心室肌細(xì)胞

18、，造成中間或最后的電活動(dòng)變得緩慢，其心室除極的基本模式為先快后慢，在胞，造成中間或最后的電活動(dòng)變得緩慢，其心室除極的基本模式為先快后慢，在QRS QRS 波上也能表現(xiàn)出起始除極速率快，中間或最后除極緩慢波上也能表現(xiàn)出起始除極速率快，中間或最后除極緩慢 室速的心室除極模式與上相反，表現(xiàn)為先慢后快，即起始是心室肌細(xì)胞的除極并在室速的心室除極模式與上相反，表現(xiàn)為先慢后快，即起始是心室肌細(xì)胞的除極并在心肌細(xì)胞之間緩慢傳導(dǎo)，隨后才逆行進(jìn)入傳導(dǎo)速度較快的希浦系統(tǒng)，這種心室除極心肌細(xì)胞之間緩慢傳導(dǎo)，隨后才逆行進(jìn)入傳導(dǎo)速度較快的希浦系統(tǒng)，這種心室除極的特點(diǎn)在的特點(diǎn)在QRS QRS 波上表現(xiàn)為起始部分存在著頓挫

19、，說(shuō)明波上表現(xiàn)為起始部分存在著頓挫，說(shuō)明QRS QRS 波的除極速率起始波的除極速率起始緩慢緩慢第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治29 第三步：QS 波起始部位有頓挫(dncu) 臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià) 敏感性敏感性19.9% 特異性特異性95% 準(zhǔn)確診斷率為準(zhǔn)確診斷率為86.5%第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治30第四步： Vi/Vt 值1第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治31 第四步： Vi/Vt 值1 機(jī)制與意義 此步流程的基本理念是，室速時(shí)心室除極模式為先慢后快，除極始于心室肌細(xì)胞，經(jīng)心室肌細(xì)胞間緩慢傳導(dǎo)后才

20、逆行進(jìn)入(jnr)希浦系統(tǒng)，結(jié)果Vi/Vt 值1 室上速合并束支阻滯時(shí)相反，心室除極先快后慢的模式使Vi 值高、Vt 值低，結(jié)果Vi/Vt 值1第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治32 第四步： Vi/Vt 值1 臨床(ln chun)評(píng)價(jià) 準(zhǔn)確率為89.3% 敏感性為90.7% 特異性為95%第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治33aVR 新流程(lichng)的評(píng)價(jià) aVR 單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程(lichng)的優(yōu)勢(shì) 診斷正確率高 診斷準(zhǔn)確率高于Brugada 流程 更適合急診應(yīng)用第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治

21、aVR導(dǎo)聯(lián)的常見(jiàn)導(dǎo)聯(lián)的常見(jiàn)(chn jin)圖形圖形第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治35aVR 單導(dǎo)聯(lián)診斷(zhndun)新流程尚存的問(wèn)題 流程的盲區(qū)流程的盲區(qū)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，aVR 導(dǎo)聯(lián)的QRS 波振幅很低而近似等電位，使其不能應(yīng)用本流程鑒別 預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速仍不能鑒別預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速仍不能鑒別預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速是指旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速，從某種意義上說(shuō)，其心室激動(dòng)的模式與真正(zhnzhng)室速幾乎無(wú)差別，因此一直是各種鑒別診斷流程的盲區(qū)第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治36aVR aVR 單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程單導(dǎo)聯(lián)診

22、斷新流程(lichng)(lichng)尚存的問(wèn)題尚存的問(wèn)題 Vi/Vt Vi/Vt 值的局限性值的局限性前間隔心肌梗死合并室上速時(shí)，可使起始的r 波消失，形成的QS 波起始也能有緩慢傳導(dǎo)而容易誤診為室速心室激動(dòng)較早的部位存在心肌瘢痕和緩慢除極時(shí)，當(dāng)患者發(fā)生室上速時(shí)其Vi 值可能減小束支和分支折返性室速，或室速的折返出口(ch ku)靠近希浦系統(tǒng)時(shí)，其心室的起始除極位于希浦系統(tǒng)的鄰近部位，可使這些室速的Vi 值較大，而易誤診為室上速第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治37aVR aVR 單導(dǎo)聯(lián)診斷單導(dǎo)聯(lián)診斷(zhndun)(zhndun)新流程尚存的問(wèn)題新流程尚存的問(wèn)

23、題 誤診分析誤診分析一項(xiàng)一項(xiàng)482 482 例的研究中，新流程例的研究中，新流程(lichng)(lichng)誤診誤診40 40 例，誤診例，誤診率率8.3%8.3%。誤診中將室上速誤為室速者居多數(shù)，約。誤診中將室上速誤為室速者居多數(shù)，約70%70%，將，將室上速誤為室速者僅室上速誤為室速者僅30%30% 有待進(jìn)一步驗(yàn)證有待進(jìn)一步驗(yàn)證第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治 體表心電圖最簡(jiǎn)便實(shí)用體表心電圖最簡(jiǎn)便實(shí)用(shyng)(shyng)，但有局限性，不能就圖，但有局限性，不能就圖論圖，需結(jié)合病史、體檢論圖，需結(jié)合病史、體檢 在電生理檢查時(shí)，有在電生理檢查時(shí)，有80

24、80寬寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速為心動(dòng)過(guò)速為VTVT 診斷不清時(shí)按照室性心動(dòng)過(guò)速處理診斷不清時(shí)按照室性心動(dòng)過(guò)速處理寬寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別心動(dòng)過(guò)速的鑒別(jinbi)(jinbi)診診斷斷第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(wndng)的寬的寬QRS心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速診斷不清的整齊的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥 藥物(yow)首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛爾。不用利多卡因2010CPR2010CPR指南指南(zhnn)(zhnn)第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治多形性室速

25、多形性室速（PMVTPMVT）一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?，?yīng)按室顫進(jìn)行心肺復(fù)蘇處理一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?，?yīng)按室顫進(jìn)行心肺復(fù)蘇處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)有無(wú)QTQT延長(zhǎng)延長(zhǎng) 伴伴QTQT延長(zhǎng)者為扭轉(zhuǎn)性室速延長(zhǎng)者為扭轉(zhuǎn)性室速 不伴有不伴有QTQT延長(zhǎng)者為多形性室速延長(zhǎng)者為多形性室速 室速圖形不是診斷室速圖形不是診斷(zhndun)(zhndun)扭轉(zhuǎn)性室速的根據(jù)扭轉(zhuǎn)性室速的根據(jù) 扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊的扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊的PMVTPMVT二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理 第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性

26、心律失常的急診判定與救治QT=400ms多形性室速（不伴多形性室速（不伴QT延長(zhǎng)延長(zhǎng)(ynchng)）伴伴QT延長(zhǎng)延長(zhǎng)(ynchng)多形性室速多形性室速 = 尖端扭轉(zhuǎn)室速尖端扭轉(zhuǎn)室速第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治多形性室速的特點(diǎn)多形性室速的特點(diǎn)(tdin)(tdin) 一般一般(ybn)(ybn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等 沒(méi)有沒(méi)有QTQT延長(zhǎng)，沒(méi)有短延長(zhǎng)，沒(méi)有短長(zhǎng)長(zhǎng)短特征短特征 患者多存在竇速患者多存在竇速 往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速往往是

27、一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治多形性室速多形性室速I(mǎi) I 類(lèi)：類(lèi)：持續(xù)的多形性持續(xù)的多形性VT VT 伴血液動(dòng)力學(xué)異常，推薦伴血液動(dòng)力學(xué)異常，推薦(tujin)(tujin)進(jìn)行在適當(dāng)鎮(zhèn)靜下給予進(jìn)行在適當(dāng)鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律直流電復(fù)律（證據(jù)級(jí)別：證據(jù)級(jí)別：B B） 復(fù)發(fā)的多形性復(fù)發(fā)的多形性VTVT，靜脈應(yīng)用，靜脈應(yīng)用 受體阻滯劑受體阻滯劑有效，尤其是可疑心肌缺血時(shí)（證據(jù)級(jí)別：有效，尤其是可疑心肌缺血時(shí)（證據(jù)級(jí)別：B B） 復(fù)發(fā)的多形性復(fù)發(fā)的多形性VTVT，在除外先天性或獲得性，在除外先天性或獲得性LQTS LQTS 所致的復(fù)極異常時(shí)，

28、靜脈給予負(fù)荷量所致的復(fù)極異常時(shí)，靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮胺碘酮有效（證據(jù)有效（證據(jù)級(jí)別：級(jí)別：C C） 多形性多形性VTVT患者，在不能除外心肌缺血時(shí)，應(yīng)考慮急診患者，在不能除外心肌缺血時(shí)，應(yīng)考慮急診 冠脈造影及血運(yùn)重建（證據(jù)級(jí)別：冠脈造影及血運(yùn)重建（證據(jù)級(jí)別：C C）IIbIIb類(lèi)：類(lèi)：多形性多形性VTVT，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的患者，可給予靜脈，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的患者，可給予靜脈利多卡因利多卡因（證據(jù)級(jí)別：證據(jù)級(jí)別： C C） ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular

29、Arrhythmias and the Prevetion of SCD第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治Tdp間歇(jin xi)依賴現(xiàn)象QTQT間期，異常間期，異常u u波隨前一次波隨前一次RRRR間期不等出現(xiàn)規(guī)律的變化，即所謂短間期不等出現(xiàn)規(guī)律的變化，即所謂短長(zhǎng)長(zhǎng)短周期變化短周期變化長(zhǎng)間歇后長(zhǎng)間歇后QTQT更長(zhǎng)，更長(zhǎng)，T T，u u波異常更明顯波異常更明顯間歇越長(zhǎng)，其后發(fā)生室早或間歇越長(zhǎng)，其后發(fā)生室早或TdpTdp的可能越大的可能越大反復(fù)長(zhǎng)間歇后可出現(xiàn)：反復(fù)長(zhǎng)間歇后可出現(xiàn)： 室早室早短陣室速短陣室速持續(xù)扭轉(zhuǎn)持續(xù)扭轉(zhuǎn)(nizhun)(nizhun)室速發(fā)作室速發(fā)

30、作產(chǎn)生這種間歇依賴現(xiàn)象的最常見(jiàn)原因是早搏，也可由竇停搏產(chǎn)生這種間歇依賴現(xiàn)象的最常見(jiàn)原因是早搏，也可由竇停搏，甚至竇性心律不齊所致，甚至竇性心律不齊所致細(xì)小的細(xì)小的RRRR變化可引起很明顯的變化可引起很明顯的T T，u u異常異常第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治Tdp間歇(jin xi)依賴現(xiàn)象第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治QT延長(zhǎng)(ynchng)的原因 先天性QT延長(zhǎng)綜合征為遺傳性疾病，由基因突變所致 獲得性QT延長(zhǎng)：有誘發(fā)(yuf)因素部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因表達(dá)的抑制第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診

31、判定與救治尖端尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)性室速扭轉(zhuǎn)性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建議：I 類(lèi)對(duì)于Tdp 的患者，推薦停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物，并糾正電解質(zhì)紊亂（證據(jù)級(jí)別：A） 如果Tdp 與心臟傳導(dǎo)(chundo)阻滯及有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，推薦緊急和長(zhǎng)期的起搏治療（證據(jù)級(jí)別：）建議：IIa類(lèi)對(duì)于LQTS 患者，Tdp 發(fā)作時(shí)可以靜脈給予硫酸鎂。而對(duì)于QT 間期正常的

32、患者，鎂劑無(wú)效（證據(jù)級(jí)別：） 對(duì)于反復(fù)的長(zhǎng)間歇依賴的Tdp 患者，給予緊急和長(zhǎng)期的起搏治療（證據(jù)級(jí)別：） 第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建議：IIa類(lèi)（續(xù)）對(duì)于Tdp 合并竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者，可在應(yīng)用緊急起搏治療的同時(shí)應(yīng)用阻滯劑（證據(jù)級(jí)別: C） 長(zhǎng)間歇依賴的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可臨時(shí)(ln sh)給

33、予異丙腎上腺素（證據(jù)級(jí)別：）建議： IIb 類(lèi)Tdp 患者，血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.55.0 mmol/L（證據(jù)級(jí)別: B） 對(duì)于LQTS 發(fā)作Tdp 的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（證據(jù)級(jí)別: C）尖端尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)性室速扭轉(zhuǎn)性室速 第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治室顫/無(wú)脈搏(mib)室速處理程序 2010 AHA CPRECC指南第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治室顫室顫/無(wú)脈搏無(wú)脈搏(mib)的室速的室速2010CPR2010CPR指南指南CPR和除顫在任何時(shí)候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對(duì)CPR的干擾藥物治療是第二位

34、的，可改善短期復(fù)蘇成功率經(jīng)過(guò)23次除顫及一次腎上腺素或加壓素后仍不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可考慮用抗心律失常(xn l sh chn)藥改善電擊除顫效果胺碘酮（首選）利多卡因（未確定類(lèi)）鎂劑（扭轉(zhuǎn)性室速）第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治胺碘酮胺碘酮第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治胺碘酮的細(xì)胞胺碘酮的細(xì)胞(xbo)(xbo)電生理作用電生理作用胺碘酮是以類(lèi)藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具、類(lèi)抗心律失常藥物的電生理作用靜脈(jngmi)和口服使用電生理作用有所不同： 靜脈使用早期，主要是I、II、IV類(lèi)作用 口服使用負(fù)荷量后，I

35、II類(lèi)作用為主第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)?？於粊y-惡性心律失常的急診判定與救治抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長(zhǎng)(ynchng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)(ynchng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期有廣泛的抗心律失常作用盡管胺碘酮延長(zhǎng)QT/QTc間期，但尖端扭轉(zhuǎn)室速不常見(jiàn)（發(fā)生率1） 胺碘酮的電生理胺碘酮的電生理(shngl)(shngl)作用作用第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治胺碘酮使用方法與劑量胺碘酮使用方法與劑量(jling)(jling)的建議的建議靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和

36、患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)34天胺碘酮靜脈:負(fù)荷量+維持(wich)量靜脈注射單純靜滴不能短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用單純負(fù)荷不維持，藥理作用不能維持 第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速(kui s)室性心律失常的急性期應(yīng)用靜脈負(fù)荷+靜脈滴注維持：只適用于短期使用的情況靜脈負(fù)荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋?zhuān)?0 分鐘注入。1015分鐘后可重復(fù)150 mg靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min維持18小時(shí)第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg最高不超過(guò)2000 mg靜脈加口服：適用于急診(jzhn)反復(fù)發(fā)

37、作的心律失常控制。如第一天靜脈1200mg，口服600mg，以后靜脈遞減，口服保持。可在1周內(nèi)完成負(fù)荷復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治胺碘酮的再負(fù)荷胺碘酮的再負(fù)荷(fh)(fh)用藥早期室速?gòu)?fù)發(fā)往往因?yàn)樗幬?yow)劑量蓄積不足因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，在這種情況下，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開(kāi)始用藥并無(wú)太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小，大約是起始負(fù)荷量的60%，應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來(lái)的維持量第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治胺碘酮在室性心律失常胺碘酮在室性心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)中的應(yīng)用中的應(yīng)用方法方法心肺復(fù)