病理學討論——肝轉(zhuǎn)移性胃癌

1、病理學討論1、病理診斷：肝轉(zhuǎn)移性胃癌 診斷依據(jù)：1) 病史劍突下為器官胃所在處，精確地說為賁門所在處。劍突下疼痛三余年，疼痛無規(guī)律，提示胃部有病變。2) 病人主訴癥狀近三月經(jīng)常嘔吐，并解黑色柏油樣大便，提示上消化道有病變，可能是肝硬化食道靜脈曲張或胃潰瘍。食欲減退，全身乏力亦是胃部病變而影響食欲導致營養(yǎng)不良、乏力。3) 體征和實驗檢查結(jié)果a) 血性腹水：死者腹水脫落細胞學檢查為血性，圖片中見惡性腫瘤細胞。血性腹水以惡性腫瘤為主，尤其為消化系統(tǒng)腫瘤。死者血性腹水可因多種因素所致。首先，胃癌晚期可發(fā)生癌性腹膜炎，腫瘤細胞脫落侵犯臟層或壁層腹膜形成血性腹水，有時可以從抽出的腹水中找到癌細胞。由此提示

2、死者很可能患有胃癌。其次，可能是死者肝功能嚴重受損引發(fā)凝血功能障礙，白蛋白合成能力下降，加上門靜脈高壓可導致腹水。肝癌引發(fā)血性腹水多是由于肝癌結(jié)節(jié)破裂或腹膜被腫瘤侵犯并有糜爛，或肝血管內(nèi)有癌栓阻塞所致。另外，當腫瘤細胞種植到腹膜時，也可產(chǎn)生血性腹水。b) 黑色柏油樣大便：胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有一個4厘米×3.5厘米大小潰瘍腫塊，提示為胃潰瘍或十二指腸潰瘍使血管收到侵蝕、破裂而出血。而血液本來是紅色，當它進入消化道時，血中血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)的硫化物結(jié)合成為硫化鐵，使大便呈柏油樣黑色（血量一般達六十毫升以上時才能呈黑便），因此會解柏油樣大便。c) 死者面容：同時死者呈慢性病容、面色蒼白、消

3、瘦，是由于長期解柏油樣大便，血液流失而致血虛。d) 咖啡色液體：入院第五天反復嘔吐咖啡色液體，為胃癌并發(fā)胃糜爛、十二指腸潰瘍而致消化道出血?？Х壬男纬墒怯捎谟形该訝€、十二指腸潰瘍而使血管受到潰瘍的侵蝕、破裂而致出血；也可能是由于肝癌所致出血，血液在胃的酸性環(huán)境及胃內(nèi)的酶作用下被氧化、消化形成咖啡色。由以上幾項可初步斷定死者患有慢性胃癌。2、腫瘤生長方式腫瘤生長方式包括膨脹性生長、浸潤性生長和外生性生長?，F(xiàn)根據(jù)題目進行分析。 死者所患腫瘤為惡性腫瘤，因此死者腫瘤皆為浸潤性生長形式。浸潤性生長是大多數(shù)惡性腫瘤生長方式。由于腫瘤生長迅速，隨著瘤細胞不斷分裂增生，猶如樹根樣或蟹足狀，浸潤并破壞周圍組

4、織。一般無包膜，與鄰近組織緊密連接而界限不清。觸診時固定不活動，手術(shù)不已切除干凈，術(shù)后易復發(fā)。 死者于直腸前凹觸及核桃大小腫塊，稍硬、固定；B超檢查示肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)，大網(wǎng)膜及腸系膜上多數(shù)大小不等結(jié)節(jié)，雙卵巢腫大，皆為惡性腫瘤在直腸、肝、大網(wǎng)膜及腸系膜、雙側(cè)卵巢的浸潤性生長。3、病變關(guān)系直腸：直腸位于盆腔，在胃癌組織浸出漿膜或有腹膜播種時，由于重力的原因，腹膜腔的癌細胞易下沉到盆腔內(nèi)，于直腸膀胱陷窩內(nèi)或直腸子宮陷窩內(nèi)發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移。同時，肝門靜脈系統(tǒng)的腸系膜下靜脈的直腸上靜脈，在直腸下段與腔靜脈系統(tǒng)的髂內(nèi)靜脈的直腸中、下靜脈相吻合，因此胃癌轉(zhuǎn)移至肝臟的癌細胞也極易轉(zhuǎn)移至直腸。經(jīng)指肛檢查，于直腸前

5、凹觸及核桃大小腫塊，稍硬、固定。提示胃部癌細胞發(fā)生轉(zhuǎn)移至直腸，在直腸形成惡性腫瘤。淋巴結(jié)：胃壁各層均存在淋巴管網(wǎng)，特別是粘膜下及漿膜下層的淋巴管網(wǎng)尤為豐富，這為胃癌的淋巴道轉(zhuǎn)移提供了條件。上腹部臟器，以胃、十二指腸為中心，包括肝臟、胰腺、脾臟等共為一個淋巴引流單位，并匯集至腹腔動脈周圍淋巴結(jié)。該組淋巴結(jié)與腸系膜根部淋巴結(jié)(腸道淋巴的終末淋巴結(jié))共同注入腸淋巴干，腸淋巴干一部分與腰淋巴干或主動脈周圍淋巴結(jié)相交通，大部分淋巴液經(jīng)乳糜池而注入胸導管。在胸導管注入左頸內(nèi)靜脈處有一組左鎖骨上淋巴結(jié)。該組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移稱為Virchow轉(zhuǎn)移。此時意味著腹膜后沿主動脈周圍可能已有廣泛轉(zhuǎn)移。左鎖骨上處可觸及蠶豆

6、大淋巴結(jié)，較硬、固定、不痛，提示淋巴結(jié)腫大，可能是癌細胞發(fā)生Virchow轉(zhuǎn)移所致。肝：肝臟主要用于新陳代謝，它的原料供應(yīng)系統(tǒng)為消化系統(tǒng)，其輸送工具為脈管系統(tǒng)。肝門靜脈的屬支主要有腸系膜上靜脈、脾靜脈、胃左靜脈和腸系膜下靜脈；此外還有胃右靜脈、膽囊靜脈和附臍靜脈。胃左靜脈與胃左動脈伴行，收集胃小彎側(cè)胃前；后壁的靜脈支，離開胃壁進入臂膀襞內(nèi)并轉(zhuǎn)彎向右下；于轉(zhuǎn)彎處的凸側(cè)收集食管靜脈支。胃左靜脈多直接匯入肝門靜脈，其余匯入脾靜脈或肝門靜脈、脾靜脈的上交角處。從而得知，門靜脈收納了腹腔所有不成對臟器（除肝臟外）的靜脈血，形成肝門靜脈系。因此肝是胃癌細胞極易發(fā)生轉(zhuǎn)移的臟器。胃腸惡性腫瘤其血液循環(huán)中的癌細

7、胞首先經(jīng)門靜脈到達肝臟的毛細血管網(wǎng),于肝內(nèi)繼續(xù)增殖形成肝轉(zhuǎn)移灶。肝肋下2.5厘米，腹部稍膨隆，腹水征陽性，提示癌細胞肝轉(zhuǎn)移所致肝硬化合并肝癌，從而出現(xiàn)血性腹水。入院第五天出現(xiàn)鞏膜黃染，提示胃癌腹腔轉(zhuǎn)移使膽總管受壓時由于膽管阻塞，膽紅素不能排泄到小腸，使膽汁淤積在肝細胞或膽道內(nèi)而引起壓迫性黃疸。卵巢：癌細胞脫落到腹腔后，因腸系膜根部解剖學從左上向下傾斜，易于向盆腔后側(cè)匯集，卵巢位于盆腔深處，表面為腹膜的一部分，易于接納脫落于腹腔內(nèi)癌細胞的種植。婦科檢查盆腔雙側(cè)皆可觸及拳頭大腫物，質(zhì)硬，考慮為雙側(cè)卵巢腫物。提示為胃癌細胞轉(zhuǎn)移至盆腔，在卵巢形成惡性腫瘤。 大網(wǎng)膜及腸系膜：大網(wǎng)膜為胃背部腸系膜（胃系膜

8、）從胃與腸之間向前膨出，在腸的前方下垂形成的皺襞。胃癌細胞可直接浸潤到大網(wǎng)膜，也可經(jīng)種植性轉(zhuǎn)移至大網(wǎng)膜。肝門靜脈經(jīng)脾靜脈連通腸系膜上下靜脈，胃癌細胞可經(jīng)由血道轉(zhuǎn)移至腸系膜，在腸系膜扎根。死者經(jīng)B超檢查得出大網(wǎng)膜及腸系膜位于大網(wǎng)膜及腸系膜上多數(shù)大小不等結(jié)節(jié)，表明胃癌發(fā)生大網(wǎng)膜及腸系膜轉(zhuǎn)移。4、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑主要有淋巴道轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移、種植性轉(zhuǎn)移。淋巴道轉(zhuǎn)移：是胃癌擴散的重要途徑，而且發(fā)生較早。瘤細胞侵入淋巴管后，隨淋巴流到局部淋巴結(jié)，形成轉(zhuǎn)移瘤。隨著癌腫增長，侵犯胃壁愈深愈廣，轉(zhuǎn)移的機會就愈多。根據(jù)轉(zhuǎn)移的先后順序分為3站或3組。第一組(站)距離瘤體最近，為貼于胃壁上的淺組淋巴結(jié)

9、，一般發(fā)生在胃癌局限于粘膜下層時。第二組(站)系引流淺淋巴結(jié)的深組淋巴結(jié)，當胃癌侵犯肌層時可發(fā)生第二組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第三組(站)包括腹腔動脈旁、腹主動脈、肝門、腸系膜根部及結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)；也可發(fā)生遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如左鎖骨上淋巴結(jié)，此組轉(zhuǎn)移多為癌腫侵犯至漿膜時發(fā)生。一般而言，發(fā)生第三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時已失去了根治的機會。胃癌的淋巴道轉(zhuǎn)移有三中方式。包括逆行轉(zhuǎn)移、跳躍轉(zhuǎn)移、Virchow轉(zhuǎn)移。死者于左鎖骨上處可觸及蠶豆大淋巴結(jié)，較硬、固定、不痛。由“病變關(guān)系-淋巴結(jié)”中的分析已知患者發(fā)生胃癌淋巴道的Virchow轉(zhuǎn)移，同時也說明癌腫已侵犯至漿膜發(fā)生第三組轉(zhuǎn)移，表明死者病情已經(jīng)極度惡化。同時，雙側(cè)卵

10、巢腫物亦可由于癌細胞經(jīng)淋巴到轉(zhuǎn)移至卵巢所致。另外，胃癌還可經(jīng)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至大網(wǎng)膜。血道轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤細胞侵入血管后，可隨血流到達遠隔器官繼續(xù)生長，形成轉(zhuǎn)移瘤。由于毛細血管和靜脈壁較薄，同時管內(nèi)壓力較低，故瘤細胞多經(jīng)此入血。血道轉(zhuǎn)移的特點是散在多發(fā)，圓形結(jié)節(jié)狀，境界較清楚。位于器官表面的轉(zhuǎn)移瘤，中央可因缺血壞死而他先，形成“癌臍”。可轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腎、脾、腦、腦膜、皮膚，也可轉(zhuǎn)移至卵巢，形成卵巢克魯肯伯格(Krukenberg)氏癌或卵巢粘液細胞癌，但最常見的是肺和肝臟。血道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在胃癌晚期，除治療原發(fā)灶外，還需治療轉(zhuǎn)移灶。胃左靜脈與胃左動脈伴行，收集胃小彎側(cè)胃前。后壁的靜脈支，離開胃

11、壁進入臂膀襞內(nèi)并轉(zhuǎn)彎向右下。于轉(zhuǎn)彎處的凸側(cè)收集食管靜脈支。胃左靜脈多直接匯入肝門靜脈，其余匯入脾靜脈或肝門靜脈、脾靜脈的上交角處。死者肝肋下2.5厘米，腹部稍膨隆，腹水征陽性，肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)，提示死者已發(fā)生胃癌的肝轉(zhuǎn)移，即侵入門靜脈系統(tǒng)的瘤細胞，到達肝臟形成轉(zhuǎn)移瘤。雙側(cè)卵巢腫物亦可因癌細胞自血道轉(zhuǎn)移至卵巢所致。胃癌細胞也可經(jīng)胃部血管至門靜脈并通脾靜脈下達腸系膜下靜脈，轉(zhuǎn)移至腸系膜。而腸系膜下靜脈連通直腸下靜脈到達直腸靜脈叢，還可經(jīng)血道將胃癌細胞轉(zhuǎn)移至直腸。種植性轉(zhuǎn)移：體腔內(nèi)器官的惡性腫瘤蔓延至器官表面時，瘤細胞可脫落，并像播種一樣種植在體腔內(nèi)其他器官的表面，形成多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤，成為種植性轉(zhuǎn)移。種植

12、性轉(zhuǎn)移多見于腹腔內(nèi)的惡性腫瘤。晚期可發(fā)生癌性腹膜炎，并有血性腹水，有時可以從抽出的腹水中找到癌細胞。發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移的病人均為晚期，治療上難度加大，常給予腹腔內(nèi)注入化療藥物，但由于廣泛轉(zhuǎn)移，往往只能延長生命，而不能治愈。死者經(jīng)婦科檢查查出盆腔雙側(cè)皆可觸及拳頭大腫物，質(zhì)硬，考慮為雙側(cè)卵巢腫物；腹水脫落細胞學檢查結(jié)果為血性，圖片中見惡性腫瘤細胞；B超檢查大網(wǎng)膜及腸系膜上多數(shù)大小不等結(jié)節(jié)，雙卵巢腫大；指肛檢查：于直腸前凹觸及核桃大小腫塊，稍硬、固定。這四者可提示死者的癌細胞由胃部脫落而在卵巢、大網(wǎng)膜、腸系膜、直腸上形成種植性轉(zhuǎn)移。5、死亡原因推測極度貧血。死者近三月解黑色柏油樣大便，提示上消化道出血，

13、而長期血液流失會造成慢性貧血，從而導致全身乏力、體重明顯下降。 死者入院第五天反復嘔吐咖啡色液體，為消化道出血表現(xiàn)，加劇機體貧血。由此而產(chǎn)生全身供血不足，嚴重血虛以及營養(yǎng)不良致死。營養(yǎng)耗竭引起惡病質(zhì)。由于癌細胞群體生長迅速，必定要消耗集體大量的營養(yǎng)物質(zhì)與能量，因此病人會產(chǎn)生明顯的進行性消瘦。另一方面，死者食欲減退，不想進食，這樣便會使之發(fā)生代謝的嚴重不平衡，于是出現(xiàn)貧血、乏力，甚至極度饑餓的營養(yǎng)不良表現(xiàn)，即醫(yī)生所說的“惡病質(zhì)”狀態(tài)，最重病人因重要系統(tǒng)功能衰竭而去世。重要臟器的損壞。主要為由于癌細胞發(fā)生肝轉(zhuǎn)移而致肝臟的癌變以及肝癌并發(fā)肝硬化。肝為人體的重要器官，主要生理功能有排泄膽汁、消化脂肪，

14、代謝營養(yǎng)物，解毒排毒、吞食異物，造血藏血、凝血止血。肝癌以及肝癌并發(fā)肝硬化對死者造成了一系列影響。包括：1) 食欲下降、消瘦乏力、腹痛、黃疸、腹水等種種體征。2) 上消化道大出血。死者消化道出血不排除由肝癌及肝硬化引發(fā)的可能性，而可能原因有：食管胃底靜脈曲張。這是導致肝癌上消化道出血的最主要原因。肝癌導致門靜脈癌栓阻塞，而引起急性的門靜脈壓升高及消化道出血。肝門靜脈系統(tǒng)的胃左靜脈、胃短靜脈和胃后靜脈，在食管下段和胃底處，與腔靜脈系統(tǒng)奇靜脈的食管靜脈相吻合。在肝門靜脈高壓癥時，血液可經(jīng)胃左靜脈至食管靜脈、奇靜脈流入上腔靜脈，因此可發(fā)生食管、胃底靜脈曲張。曲張的靜脈易受物理性或化學性損傷和粘膜面潰瘍糜爛而破裂，引起急性大出血。另外，當受到粗糙食物、化學物質(zhì)或腹內(nèi)壓升高等因素刺激時，曲張的血管也極易破裂，發(fā)生大出血。通過膽道出血，腫瘤內(nèi)出血并破潰至肝內(nèi)膽管或肝癌穿透至膽管內(nèi)生長形成癌栓及出血。腫瘤直接潰破至胃內(nèi)出血。3) 凝血機制障礙。肝癌死者由于正常肝組織減少，肝