母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可

1、 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可 申請登記書 申請單位 法定代表人 登記號 機(jī)構(gòu)性質(zhì) 申請日期 年 月 批準(zhǔn)文件 字（）第 山東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制 附表2-1 填表說明 1、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證 時專用。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）年第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼 及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫 在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。 在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填 填寫要求同4。 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表 人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位 的法定代表人姓名。 7

2、、附表2-3在科室設(shè)置情況表的 內(nèi)用劃式填報。 8、 附表2-3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)只在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的， 應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)級）的，只填報到一級 服務(wù)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報。 9、 附表2-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。 10、 附表2-4人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健 技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。 11、 附表2-5設(shè)備 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照產(chǎn)前診斷管理辦法配套文件 規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。 12、 附表2-6填寫所有從事產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的人員情況。 附表2-2 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況 機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級： 級 等 登

3、記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式： 全民（2）集體 私人（4）中外合資合作 （5）其他（受理編號: 魯衛(wèi)母嬰申字（ ） 第 號 受理日期: 年 月 日 （章） 3、 附表2-2隸屬關(guān)系 4、 附表2-2所有制形式 一個。 5、 附表2-2服務(wù)對象 6、 附表2-2法定代表人 機(jī)構(gòu)名稱 1 / 8 隸屬 中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 關(guān)系 省轄市區(qū)、地轄市 （5）縣（旗）屬 其他（） 主管單位名稱 服務(wù)對象 社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會+境外人員 設(shè)置地址： 統(tǒng)一社會信用代碼: 聯(lián)系人： 電話： 傳真： 法 疋 代 表 人 姓名 性別 男 女

4、 主 要 負(fù) 責(zé) 人 姓名 性別 男 女 出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 身份證號碼 身份證號碼 服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 口門診 住院 家庭病床 巡診 其他 床位數(shù) 備注 附表2-3 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)備情況表 請?jiān)谥袆潯?” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 01 婦女保健科 06. 內(nèi)科 01.01 青春期保健 01.02 圍產(chǎn)期保健 07. 外科 01.03 更年期保健 01.04 婦女心理行為 08. 眼科 01.05 婦女營養(yǎng) 01.06 女職工職業(yè)保健 09. 耳鼻咽喉科 01.07 其他 10. 口腔科 0

5、2. 兒童保健科 02.01 集體兒童保健 11 皮膚科 2 / 8 02.02 02.03 兒童生長發(fā)育 兒童營養(yǎng) 12 精神科 02.04 兒童心理行為 02.05 兒童五官保健 13 傳染科 02.06 兒童康復(fù) 02.07 其他 14 麻醉科（手術(shù)至） 03 婚檢?？?15. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 03.01 男性婚檢 15.01 常規(guī)檢驗(yàn) 0.02 婦性婚檢 15.02 生化檢驗(yàn) 15.03 內(nèi)分泌檢驗(yàn) 04 婦產(chǎn)科 15.04 臨床免疫 04.01 婦科 15.05 遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn) 04.02 產(chǎn)科 分子檢驗(yàn) 04.03 計(jì)劃生育 15.06 其他 04.04 內(nèi)分泌 04.05 生殖健

6、康 16. 病理科 04.06 其他 17. 醫(yī)學(xué)影像科 05. 兒科 17.01 X線診斷專業(yè) 0501 新生兒急救 17.02 超聲診斷專業(yè) 05.02 小兒傳染病 17.03 心電診斷專業(yè) 05.03 小兒消化 17.04 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 05.04 小兒呼級 17.05 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.05 小兒心臟病 17.06 其他 05.06 小兒腎病 05.07 小兒血液病 18. 中醫(yī)科 05.08 小兒神經(jīng)病學(xué) 05.09 小兒內(nèi)分泌 19. 其他 05.10 小兒遺傳病 05.11 小兒免疫 05.12 小兒營養(yǎng)不良性疾病防治 05.13 其他 附表2-4 人員情況 婦女

7、 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士 保健科 兒童 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士 保健科 婚檢 主任醫(yī)師 r副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士 ?？?女男 女男 女男 女男 女男 壬計(jì) 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士 助產(chǎn)士 婦產(chǎn)科 兒科 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士 3 / 8 遺傳 主任醫(yī)師 :副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī)師； 醫(yī) 士 科室 泌尿 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī) 士 ?？?檢驗(yàn)科 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)士 醫(yī)技 主任技師 副主任技師 主管技師 技師1 技士 科室 護(hù)理 主任護(hù)師 :副主任護(hù)師 主

8、管護(hù)師 護(hù)師: 護(hù)士 護(hù)理員 專業(yè) 附表2-5 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況（產(chǎn)前診斷技術(shù)） 產(chǎn)前診斷設(shè)備 數(shù)量 產(chǎn)前診斷設(shè)備 數(shù)量 設(shè) 備 項(xiàng) 目 名 稱 B超室 倒置顯微鏡附顯微照相設(shè)備 B型超聲儀附穿刺引導(dǎo)裝置 熒光顯微鏡 彩超 分析天平 超聲工作站（圖文管理系統(tǒng)） : 恒溫培養(yǎng)箱 其它 普通天平 其它 細(xì)胞遺傳室 普通雙目顯微鏡 生化免疫室 三筒研究顯微鏡附顯微照相設(shè) 備 酶標(biāo)儀 超凈工作臺 化學(xué)發(fā)光分析儀 二氧化碳培養(yǎng)箱 其它 普通離心機(jī) 恒溫干燥箱 分子遺傳室 自動純水蒸餾器 PCR儀 恒溫水浴箱 其它 普通電冰箱 注：欄目不夠請另附頁個人資料整理，僅供個人學(xué)習(xí)使用 4 / 8 附

9、表2-6提交文件、證件和上級主管部門意見 申請母嬰 保健技術(shù) 服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可登記 提交的文 件、證件名 稱 上級主管 部門簽署 意 見 附表2-7審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、委領(lǐng)導(dǎo)核批 年 簽字: 審查 人員 意見 簽字: 主管 領(lǐng)導(dǎo) 意見 日（章） 個人資料整理，僅供個人學(xué)習(xí)使用 5 / 8 委領(lǐng)導(dǎo) 核批 簽字： 年 月 日 附表2-8 核準(zhǔn)登記事項(xiàng) 登記號： 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別： 名稱： 地址： 郵編：口口 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） 所有制形式： 服務(wù)對象： 服務(wù)方式： 個人資料整理，僅供個人學(xué)習(xí)使用 6 / 8 申請技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目： 個人資料整理，僅供個人學(xué)習(xí)使用 7 / 8 核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目: 附表2-9 核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況 批準(zhǔn)文號 核準(zhǔn)日期 領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期: 發(fā)證人簽字: 發(fā)證日期: 登記文件、 證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字: 醫(yī)療保健機(jī) 構(gòu)開展母嬰 保