醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、二二、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)評(píng)評(píng)審審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)4 4.2.1.2.14 4.2.1.1.2.1.1【C C】1 11-11-2【C C】2 22-1【B B】1 11-1【B B】2 22-1【A】4 4.2.1.2.2.1.2【C C】1 1【C C】2 2【C C】3 3【B B】1 1【B B】2 2【A】4.2.24.2.2.1【C C】1 1【C C】2 22-1【B B】1 1【B B】2 22-1【A】4.2.2.2【C C】1 1【C C】2 22-12-22-3【C C】3 3【B B】【A】4.2.2.3【C C】1 1【C C】2 2【B B】1-1【

2、A】4.2.34.2.3.1【C C】1 1【C C】2 22-12-22-32-4【C C】3 3【C C】4 4【B B】【A】4.2.44.2.4.1【C C】1 1【C C】2 22-1【C C】3 33-1【C C】4 4【B B】【A】1【A】2【A】34.2.4.2【C C】1 1【C C】2 2【C C】3 3【B B】【A】1【A】24.2.4.3【C C】1 1【C C】2 2【C C】3 3【B B】【A】4.2.54.2.5.1【C C】1 1【C C】2 2【B B】【A】4.2.5.2【C C】【B B】【A】4.2.64.2.6.1【C C】1 1【C C】2 2

3、【B B】【A】4.2.74.2.7.1【C C】1 1【C C】2 2【B B】1 1【B B】2 2【A】評(píng)評(píng)審審內(nèi)內(nèi)容容有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。南通市第六人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案南通市第六人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋

4、及改進(jìn)措施。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄持續(xù)改進(jìn)有成效。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。南通市第六人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案有重點(diǎn)部門(mén)（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。南通市第六人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案有主管職能部門(mén)監(jiān)管。相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)有成效。建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理

5、制度、操作規(guī)范、診療指南。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。南通市第六人民醫(yī)院核心制度能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程。二二、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)南通市第六人民醫(yī)院制度管理規(guī)范對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并

6、遵循本崗位相關(guān)制度。南通市第六人民醫(yī)院核心制度核心制度培訓(xùn)簽到表核心制度培訓(xùn)試題有主管職能部門(mén)監(jiān)管。院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。持續(xù)改進(jìn)有成效。有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。有各專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。各專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作。對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

7、堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。有各專(zhuān)業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。南通市第六人民醫(yī)院“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核制度有根據(jù)不同層次及專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃?！叭迸嘤?xùn)課件“三基”培訓(xùn)簽到2011-2013年“三基”培訓(xùn)試題及成績(jī)2011-2013年“三基”培訓(xùn)計(jì)劃有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。有指定部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95%。在崗人員參加“三基”考核合格率95%。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患

8、缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。南通市第六人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案有針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。南通市第六人民醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告制度及流程根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。建立跨部門(mén)的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。有將風(fēng)險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程序。落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)院及科

9、室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率90%。主管部門(mén)對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?；颊甙踩繕?biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。有針對(duì)共性及各科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)

10、劃并實(shí)施。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率85%。對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握12 項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說(shuō)明。對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)

11、?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作?？剖屹|(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有案例說(shuō)明?？剖夜芾砉ぷ饔谐掷m(xù)改進(jìn)。定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。開(kāi)展院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安

12、全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。有指定的部門(mén)負(fù)責(zé)收集和處理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類(lèi)手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿(mǎn)意度等。職能部門(mén)能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。數(shù)據(jù)庫(kù)能滿(mǎn)足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要

13、，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。有重點(diǎn)部門(mén)（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握12 項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。五五、住

14、住院院診診療療管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)評(píng)評(píng)審審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)評(píng)評(píng)審審內(nèi)內(nèi)容容4 4.5.1.5.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4 4.5.1.1.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。【C C】1 1有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。1-11-1南通市第六人民醫(yī)院患者病情評(píng)估管理制度【C C】2 2實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)?！綜 C】3 3有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。3-1南通市第六人民醫(yī)院患者

15、病情評(píng)估管理制度講義3-2南通市第六人民醫(yī)院患者病情評(píng)估管理制度簽到3-3南通市第六人民醫(yī)院患者病情評(píng)估管理制度試卷【B】1患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持?！綛】2主管部門(mén)對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄【A】持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。4.5.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路

16、徑，規(guī)范診療行為?！綜 C】1 1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。1-1南通市第六人民醫(yī)院臨床診療指南、疾病診療規(guī)范1-2南通市第六人民醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用指南【C C】2 2規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械的行為。2-1南通市第六人民醫(yī)院植入人體醫(yī)療器械管理辦法【C C】3 3對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。3-1南通市第六人民醫(yī)院臨床診療指南、疾病診療規(guī)范培訓(xùn)講義3-2南通市第六人民醫(yī)院臨床診療指南、疾病診療規(guī)范培訓(xùn)簽到3-3南通市第六人民醫(yī)院臨床診療指南、疾病診療規(guī)范培訓(xùn)試卷【B】主管部門(mén)履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本標(biāo)

17、準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。1 1-1-1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄【A】1重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效?！続】2診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.5.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！綜 C】1 1嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥。1-1檢驗(yàn)科各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥1-2影像學(xué)各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥1-3腔鏡各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥1-4各種功能檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥1-5病理學(xué)各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥【C C】2 2進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。2-1醫(yī)患溝通制度【C C】3 3依據(jù)檢查

18、、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。【B】有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)?！続】臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！綜 C】1 1有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。【C C】2 2抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。【C C】3 3實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級(jí)別的處方權(quán)。【C C】4 4定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。【B】落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！続 A】1 1抗菌藥物

19、使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定?！続 A】2 2醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。4.5.2.5遵守激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！綜 C】1 1有激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢(xún)?！綜 C】2 2有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄?！綜 C】3 3按照規(guī)范與程序使用激素類(lèi)藥物及血液制劑?！綛】有主管部門(mén)監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！続 A】1 1對(duì)激素類(lèi)藥物及血液制品使用管理有效，無(wú)濫用現(xiàn)象?！続 A】2 2有對(duì)激素類(lèi)藥物、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。4.5.3由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。4.5.3.

20、1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理?！綜 C】1 1住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理?！綜 C】2 2根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組?！綜 C】3 3診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全?！綜 C】4 4對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。4-1南通市第六人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作職責(zé)4-2南通市第六人民醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)【B】1診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。【B】2有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反

21、饋。2-1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄2-2科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄本【A A】持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。【C C】1 1根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等?！綜 C】2 2根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景?！綜 C】3 3上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)?！綜 C】4 4診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。【B B】1 1有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)?！綛】2有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管

22、理制度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。2-1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄2-2科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄本【A A】監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率95%。4.5.4規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。4.5.4.1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程?！綜 C】1 1有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，并落實(shí)。1-1南通市第六人民醫(yī)院會(huì)診制度【C C】2 2對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。2-1南通市第六人民醫(yī)院會(huì)診制度【B B】1 1有會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)，保證會(huì)診質(zhì)量。1-1醫(yī)療質(zhì)量管理

23、與持續(xù)改進(jìn)記錄【B】2有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。2-1南通市第六人民醫(yī)院會(huì)診制度【A A】1 1主管職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。1-1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄【A A】2 2對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。2-1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄4.5.5為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。4.5.5.1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求?！綜 C】1 1有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。1-1出院隨訪制度【C C】2 2經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的

24、注意事項(xiàng)等?！綜 C】3 3建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。3-1南通市第六人民醫(yī)院住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程【C C】4 4為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。【B B】1 1對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。南通市第六人民醫(yī)院患者隨訪登記本【B B】2 2主管部門(mén)對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄【A A】1 1對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效?！続 A】2 2首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。4.5.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。【C C】患者出院小結(jié)主

25、要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。【B B】1 1主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢(xún)。【B B】2 2主管部門(mén)對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。南通市第六人民醫(yī)院行政查房系統(tǒng)【A A】持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)95%規(guī)范。4.5.6科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30 天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。4.5.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綜 C】1 1由科主任

26、、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綜 C】2 2有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。2-1南通市第六人民醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)2-2各科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃2-3各科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄【C C】3 3有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3-1南通市第六人民醫(yī)院臨床診療與技術(shù)操作規(guī)范【C C】4 4進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！綛 B】1 1質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。1-1各科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄【B B】2 2主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)

27、價(jià)、分析和反饋。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄【A A】有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。4.5.6.2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。【C C】1 1醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)?！綜 C】2 2定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！綛 B】根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。【A A】各項(xiàng)質(zhì)量與安全指

28、標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。4.5.6.3根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)?！綜 C】1 1有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。1-1病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范1-2住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定【C C】2 2將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%?！綜 C】3 3病歷書(shū)寫(xiě)為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一?！綜 C】4 4將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋?！綜 C】5 5有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。病案管理委員會(huì)活動(dòng)記錄本各科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本【B B】1 1有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。【B B】2 2主管部

29、門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。病案管理委員會(huì)活動(dòng)記錄本【A A】甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。4.5.6.4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！綜 C】1 1對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。1-1全院各科平均住院日標(biāo)準(zhǔn)【C C】2 2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。2-1 縮短住院日具體措施2-2 縮短住院日管理規(guī)定【C C】3 3應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日?！綛 B】相關(guān)管理人員與

30、醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施?！続 A】平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)定的控制目標(biāo)。4.5.6.5住院時(shí)間超過(guò)30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。【C C】1 1對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。1-1 住院30天以上患者病情評(píng)估1-2住院超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度【C C】2 2科室將住院時(shí)間超過(guò)30 天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。【C C】3 3有主管部門(mén)監(jiān)管?！綛 B】主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄【A A】根據(jù)對(duì)超過(guò)30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。4.5.8由具有法定

31、資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。主管部門(mén)履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、

32、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，并落實(shí)。經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成

33、質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30 天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30 天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。十十、患患者者參參與與醫(yī)醫(yī)療療安安全全評(píng)評(píng)審審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)評(píng)評(píng)審審內(nèi)內(nèi)容容3.10.13.10.1針針對(duì)對(duì)患患者者疾疾病病診診療療，為為患患者者及