心臟再同步化治療心衰的手術(shù)操作和療效回顧

1、    心臟再同步化治療心衰的手術(shù)操作和療效回顧作者：王炎1,朱立光1,伍偉鋒1,劉浩作者單位：1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管研究所，廣西 南寧市 530021;2.三峽大學附屬仁和醫(yī)院心內(nèi)科;3.廈門市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科【摘要】目的：探討和總結(jié)心臟再同步化治療(CRT)器治療心衰的療效。方法：21例心功能級的心力衰竭患者，符合左室射血分數(shù)(LVEF)<35%、心電圖QRS波寬度160ms、左室舒張末期內(nèi)徑>60 mm的CRT建議標準。評價手術(shù)時間、X線曝光時間和術(shù)前后的單次最遠行走距離、6 min步行距離、NYHA心功能分級。結(jié)果：經(jīng)左

2、側(cè)(n=20)和右側(cè)鎖骨下靜脈(n=1)CRT的手術(shù)時間分別為(143.3±30.8)min和235 min，而X線曝光時間分別為(19.7±15.5)min和75 min; CRT術(shù)后單次最遠行走距離顯著增加(921.7±253.8)m(675.8±172.1)m，P<0.01， 6 min步行距離術(shù)后較術(shù)前顯著增加(409.8±43.6)m(292.5±55.6)m，P<0.01，而NYHA心功能IV級者所占的百分率術(shù)后比術(shù)前顯著減少(23.8%85.7%，P<0.01)。結(jié)論：對左室射血分數(shù)<35%、心電

3、圖QRS波寬度160 ms、左室舒張末期內(nèi)徑>60 mm的心衰患者，行CRT可顯著改善6 min步行距離和NYHA心功能分級?！娟P(guān)鍵詞】 心力衰竭，充血性;治療;心臟起搏器，人工Effect of cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure/WANG Yan, ZHU Liguang, WU Weifeng, LIU Hao, ZENG Xiaochun, HU Bin, NING Yaogui/Cardiovascular Department, First Affiliated Hospital o

4、f Guangxi Medical University, Nanning,Guangxi,530021, ChinaAbstract：Objective:To summarize the effect of cardiac resynchronization therapy (CRT) in patients with heart failure.Methods:Criteria for CRT included:left ventricular ejection fraction <35%, QRS duration 160 ms, and left ventricular endd

5、iastolic diameter (LVEDd) >60 mm.The 21 consecutive patients with severe heart failure underwent CRT.After coronary sinus venography, three transvenous pacing leads were inserted, one coronary sinus lead in the posterolateral position, one in the atrial appendage, and one in the right ventricular

6、 apex.Procedural time, fluoroscopic time, 6-minute walk distance, and NYHA fKey words：Heart failure,congestive; Therapy; Pacemaker,artificial慢性心力衰竭的致殘率和病死率極高，藥物治療效果不佳，心臟再同步化治療(CRT)器用以治療重度充血性心力衰竭伴心室間傳導延遲的患者，是近年來國內(nèi)外在心臟病治療領(lǐng)域最令人矚目的進展。CRT始于20 世紀90 年代, 當時起搏器用于心力衰竭治療仍屬禁忌證，但2005年美國心臟病學會(ACC) /美國心臟病協(xié)會(AHA)心力

7、衰竭治療指南中將 CRT列為類適應(yīng)證，前瞻性的隨機研究證明CRT可以顯著改善癥狀、心功能和生存率1-7。盡管近年在國內(nèi)外較大的臨床中心行CRT病例數(shù)目快速增長，但目前仍缺乏足夠充分的病例資料，以分析可預(yù)測患者對CRT有效的指標。近年我們先后開展了多例CRT工作，絕大多數(shù)療效非常顯著，現(xiàn)簡要將其電極檢測參數(shù)和效果總結(jié)如下。1 資料與方法1.1 一般資料選擇2007年2月至2009年4月心功能級的心力衰竭住院患者，檢測心電圖(ECG)，行心臟彩超評價左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)、左室短軸縮短率(LVFS)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(C

8、O)。選擇心電圖和心臟彩超提示心臟收縮不同步的患者，建議植入CRT 器(圣猶達公司，美國)，入選標準還包括LVEF<35%，心電圖QRS波寬度160ms, LVEDd>60 mm。1.2 手術(shù)方法對于具有冠心病可疑表現(xiàn)的患者，常規(guī)先進行冠脈造影，必要時植入支架。采用左側(cè)或者右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，沿鞘管將4極冠狀竇電極送入冠狀靜脈竇，并通過中心腔注射造影劑確認，順冠狀竇電極逐漸滑入鞘管，再送入球囊導管至冠狀靜脈竇近端，充盈球囊使其嵌頓于冠狀靜脈竇近端，經(jīng)導管遠端孔注入適量造影劑，分別記錄前后位、左前斜位和右前斜位的造影圖像;經(jīng)冠狀竇鞘管放入左室電極至冠狀靜脈的后側(cè)支，另外分別置入右室電

9、極和右房電極，術(shù)中均以10 V電壓和0.4 ms波寬電流起搏確認無膈肌刺激，確認電極參數(shù)理想后，連接全部電極和CRT器，置入囊袋，縫合固定，無菌敷料覆蓋，必要時術(shù)后沙袋壓迫68 h。術(shù)后1d、術(shù)后1月、每半年隨訪時均程控優(yōu)化CRT參數(shù)，在超聲心動圖指導下，進行起搏頻率、AV間期和VV間期優(yōu)化，以獲得最佳血流動力學效果。定期隨訪內(nèi)容：(1)CRT參數(shù)程控;(2)評價觀察單次最遠行走距離、6 min步行距離、NYHA心功能分級;(3)心臟彩超的心功能指標;(4)心血管事件。1.3 統(tǒng)計學分析計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩均數(shù)間比較采用雙尾雙樣本異方差t檢驗，計數(shù)資料的比

10、較采用卡方檢驗，軟件采用SPSS13.0，P<0.05為差異有顯著性。2 結(jié) 果21例患者年齡平均(58.5±9.6)歲，男19例，女2例，左側(cè)置管20例，右側(cè)置管1例，心功能級，平均隨訪(11±5)月，1例死亡，隨訪期間無其它心血管事件;(1)術(shù)前心電圖QRS波寬度、心臟超聲檢測結(jié)果：見表1;(2)CRT術(shù)中的電極測試結(jié)果：見表2，全部病例左室電極均順利植入后側(cè)支;(3)CRT手術(shù)時間和曝光時間結(jié)果：見表3，由于經(jīng)右側(cè)鎖骨下手術(shù)僅有1例，未行左右側(cè)的統(tǒng)計學對比，但經(jīng)右側(cè)置管者手術(shù)時間和曝光時間均明顯增加;(4)心功能評價：比較患者的單次最遠行走距離，術(shù)后較術(shù)前有顯著

11、改善(921.7±253.8)m(675.8±172.1)m，P<0.01， 6 min步行距離術(shù)后較術(shù)前也顯著增加(409.8±43.6)m(292.5±55.6)m，P<0.01，NYHA心功能分級IV級比例，術(shù)后比術(shù)前顯著減少(23.8%85.7%，P<0.01)。表1 21例心臟術(shù)前再同步化治療(CRP)心電圖和心臟超聲檢測值 表2 21例CRT器植入術(shù)中各心腔電極檢測值表3 21例CRT曝光時間和手術(shù)時間(±s)3 討 論全部病例CRT器的植入均獲得滿意的參數(shù)，對比手術(shù)操作時間和X線曝光時間，1例患者因術(shù)前選擇左鎖骨

12、下中心靜脈置管治療心衰，被迫選擇右鎖骨下靜脈作為CRT徑路，手術(shù)時間和曝光時間均增加數(shù)倍。由于經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈植入較硬的冠狀竇鞘管時存在兩個彎弧，因此操作困難，而且風險顯著加大，而由左側(cè)鎖骨下靜脈鞘管僅一個彎弧，操作明顯容易， 因此建議在患者術(shù)前的心衰治療中注意采用右側(cè)鎖骨下置管，而保留左鎖骨下靜脈作為CRT時的治療徑路。目前的CRT入選標準依賴于心功能(級)、LVEF<35%、以及心電圖指標(QRS>120150ms)，但是有20%30%的病例采用這一標準行CRT并未獲益8，而CRT的高額費用即使在發(fā)達國家也難以普遍承受。因此，如何準確選擇對CRT有反應(yīng)的患者仍是目前迫切需要解決

13、的問題8-12。本研究篩選患者仍主要通過ECG和心臟彩超并結(jié)合患者的心功能評級，術(shù)前LVEF均在35%以下，LVEDd>60mm，ECG的QRS波寬度全部160ms，遠遠超過一般標準120150 ms，多數(shù)病例在短期內(nèi)效果極其顯著，但有2例因心衰極其嚴重，瀕臨末期，未能取得較佳效果，患者使用正規(guī)和強效抗心衰藥物治療仍時常不能平臥，而超聲檢測LVEDd超過90100 mm。此外，入選病例合并其他臟器嚴重功能障礙并未影響心衰的治療效果，如冠心病左前降支支架植入，同時因腎臟衰竭定期血液透析，擴張型心肌病合并顯著的慢性阻塞性肺病都取得極顯著的療效。盡管多數(shù)病例在半年內(nèi)都取得較明顯的療效，但目前預(yù)

14、測和篩選患者對CRT是否有反應(yīng)仍缺乏準確的判斷指標，而單純心功能的短期改善既不能做為術(shù)前的預(yù)測和篩選指標也不能做為療效評價指標，正如正性肌力藥物雖可以改善心功能但不能改善預(yù)后一樣，因此，心電圖、炎癥因子或者是其它生化指標等CRT預(yù)測指標仍須進一步的研究。研究的局限性：病例數(shù)目相對較少，同時部分療效較佳的病例隨訪不愿意復查心臟彩超，因此目前缺乏足夠的術(shù)后心臟彩超結(jié)果作為客觀指標對比分析?！緟⒖嘉墨I】1郭繼鴻.心臟再同步化治療適應(yīng)證的進展與循證醫(yī)學J. 心電學雜志, 2007, 26 (1):8-10.2聶 斌, 周玉杰. 慢性心力衰竭心臟再同步化治療的現(xiàn)狀和進展J. 中華老年心腦血管病雜志, 2

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