神經(jīng)外科護(hù)理查房

1、LOGO病情匯報(bào)病情匯報(bào)主講人：主講人：*基本資料基本資料1234姓名 *床號 *性別 男年齡 *民族 漢婚姻狀況 未婚籍貫 湖北鄂州醫(yī)療身份 新農(nóng)合 5678基本資料基本資料主訴主訴入院時(shí)間入院時(shí)間入院診斷入院診斷間斷抽搐2月余2012年11月26日左額占位性病變基本資料基本資料既往史既往史無特殊現(xiàn)病史現(xiàn)病史患者于今年11月18日夜間睡眠時(shí)突發(fā)全身抽搐，伴嘔吐，無大小便失禁，神志不清，被朋友急送*醫(yī)院，予以抗癲癇治療，今為求進(jìn)一步治療，來我院就診，行顱腦MRI示：左額頂占位性病變，以“左額占位病變”收入我科基本資料基本資料36.8攝氏度78次/分19次/分110/70mmHg體溫脈搏呼吸血壓

2、體格檢查體格檢查基本資料基本資料意識(shí)清楚，查體合作，伸舌居中，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔直徑約3mm光反射正常，心肺腹無異常，雙側(cè)肢體肌力肌張力正常，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，生理反射正常，病理反射未引出。專科情況?？魄闆r治療過程治療過程入院檢查入院檢查11月月26日日眼底檢查眼底檢查徒手平衡功能檢查徒手平衡功能檢查眼外肌功能檢查眼外肌功能檢查日常生活功能評定日常生活功能評定等速肌力測定等速肌力測定入院檢查（11月26日）二級護(hù)理、普食治療過程治療過程輔助檢查2012年11月26日顱腦MRI平掃2012年11月27日心臟B超檢查全胸片心電圖腦電圖血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)治療過程治療過程術(shù)前準(zhǔn)備2012.11.2

3、9全麻下行經(jīng)額瓣開顱左額葉海綿狀血管顯微切除術(shù)及癲癇灶皮層電灼術(shù)2012.11.30術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室2012.11.301、理發(fā)2、備血3、禁飲食4、阿托品針 0.5mg 苯巴比妥鈉 0.1g5、開林皮試 1.25g 開林針 3.75g（術(shù)前0.52h）6、尿培養(yǎng)+菌落計(jì)數(shù)+鑒定+藥敏術(shù)后神志清楚，生命體征平穩(wěn)，雙瞳2.5mm，光反應(yīng)存在，肢體活動(dòng)尚可，安返CCU治療過程治療過程神經(jīng)外科全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理2012-10-30普可針普可針 125mlQ6h氯化鈉針氯化鈉針 250ml 邦亭針邦亭針 2KU 氯化鉀氯化鉀 0.5g1次次/日日氯化鈉氯化鈉 250ml 德巴金德巴金 4ml1次次/日

4、日苯巴比妥鈉苯巴比妥鈉 1ml力命注射液力命注射液 250ml1次次/日日力能力能MCT（中長鏈）（中長鏈） 250ml1次次/日日5%葡萄糖葡萄糖 500ml 維生素維生素C針針 3g 胰島素胰島素 6IU 氯化鉀針氯化鉀針 1g1次次/日日氯化鈉針氯化鈉針 250ml 開林開林 3.25g 氯化鉀氯化鉀 0.5g1次次/日日氯化鈉針氯化鈉針 250ml 醒腦靜醒腦靜 40ml 氯化鉀粉針氯化鉀粉針1g1次次/日日治療過程治療過程2012.12.1轉(zhuǎn)入普通病房轉(zhuǎn)入普通病房一級護(hù)理患者從CCU轉(zhuǎn)出，神志清楚，GCS評分15分，右側(cè)中心靜脈置管，留置導(dǎo)尿，心電監(jiān)護(hù)示R 12次/分，P100次/分

5、 spO2100% Bp130/70mmHg.頸軟，對光反射存在，頭部傷口敷料干燥，硬膜外引流有少量暗紅色液體。雙側(cè)瞳孔等大等圓。給予抗感染，止血，脫水，營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療護(hù)理過程護(hù)理過程2012.11.26入院指導(dǎo)入院指導(dǎo)1.向患者介紹本次住院的責(zé)任護(hù)士，介紹優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)向患者介紹本次住院的責(zé)任護(hù)士，介紹優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)2.向患者介紹病區(qū)的相關(guān)規(guī)章制度及病區(qū)的構(gòu)造向患者介紹病區(qū)的相關(guān)規(guī)章制度及病區(qū)的構(gòu)造3.向患者介紹安全防護(hù)，注意自身財(cái)產(chǎn)安全及防跌傷燙傷向患者介紹安全防護(hù)，注意自身財(cái)產(chǎn)安全及防跌傷燙傷4.指導(dǎo)患者保持個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)患者保持個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理過程護(hù)理過程安全護(hù)理

6、安全護(hù)理飲食護(hù)理飲食護(hù)理2012.11.272012.11.28入院后護(hù)理入院后護(hù)理1、協(xié)助物品擺放，以方便取用、協(xié)助物品擺放，以方便取用2、向患者講解拉起床檔的必要性、向患者講解拉起床檔的必要性3、指導(dǎo)患者行動(dòng)、指導(dǎo)患者行動(dòng) 緩慢，穿防滑拖鞋。緩慢，穿防滑拖鞋。指導(dǎo)患者營養(yǎng)豐富，易消化的飲食指導(dǎo)患者營養(yǎng)豐富，易消化的飲食忌油膩厚味之品，忌辛辣刺激性食物忌油膩厚味之品，忌辛辣刺激性食物護(hù)理過程護(hù)理過程2012.11.29手術(shù)前一日護(hù)理手術(shù)前一日護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理1、向患者講解手術(shù)的的意義，手術(shù)的慨、向患者講解手術(shù)的的意義，手術(shù)的慨況及術(shù)后的注意事項(xiàng)況及術(shù)后的注意事項(xiàng)2、聽取患者主訴，耐心解答患者問題、聽取患者主訴，耐心解答患者問題取得患者信任取得患者信任3、減輕患者焦慮情緒，如家庭支持、聽、減輕患者焦慮情緒，如家庭支持、聽音樂等音樂等1做抗菌素皮試，備血，常規(guī)備皮做抗菌素皮試，備血，常規(guī)備皮2囑術(shù)前囑術(shù)前12小時(shí)開始禁食禁水小時(shí)開始禁食禁水3按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理過程護(hù)理過程2012.11.30手術(shù)晨準(zhǔn)備手術(shù)晨準(zhǔn)備測生命體征測生命體征按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥囑患者排空膀胱，并換上干凈的衣服囑患者排空膀胱，并換上干凈的衣服準(zhǔn)備好病例、準(zhǔn)備好病例、CT等