慢性肺原性心臟病

1、慢性肺原性心臟病趙海劍定義 慢性肺源性心臟病最常見(jiàn)者為慢性缺氧缺血性肺源性心臟病，又稱(chēng)阻塞性肺氣腫性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)肺心病，是指由肺 部胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，致肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一類(lèi)心臟 病。肺心病在我國(guó)是常見(jiàn)病，多發(fā)病。 疾病簡(jiǎn)介疾病簡(jiǎn)介 十年前據(jù)在全國(guó)調(diào)查了二千多萬(wàn)人，肺心病的平均患病率為0.4%。1992年在 北京、湖北、遼寧某些地區(qū)農(nóng)民中普查了十萬(wàn)余人，肺心病的平均患病率為0.47%，基本與前相似。居住在高原（如 東北、華北、西北），日照不足又過(guò)于潮濕的西南地區(qū)及抽煙的人群患病率為高，并隨年齡的增長(zhǎng)而增高，91.2%以 上患者年齡在41歲以上

2、。男女性別無(wú)明顯差異。隨職業(yè)的不同患病率依次為工人、農(nóng)民及一般城市居民?；疾÷首罡呖蛇_(dá)15.7%49.8%。本病占住院心臟病的構(gòu)成比為46%38.5%。多數(shù)地區(qū)占第3、4位，19801989年的構(gòu)成比僅2.49%，占第8位，這與冠心病、心肌炎發(fā)病率與收治率例數(shù)增高有關(guān)。在氣候嚴(yán)寒的北方 及潮濕的西南地區(qū)則為首位。發(fā)病原因發(fā)病原因1 支氣管-肺疾病分為兩類(lèi)：1-1阻塞性疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張等所謂慢性阻塞性肺氣腫現(xiàn)稱(chēng)慢 慢性肺原性心臟病1-2限制性疾病，如彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、塵肺、接觸有毒氣體（如氯、二氧化碳、氧化亞氮等）、胸部放射治療等致廣泛性肺纖維化變化、結(jié)節(jié)病

3、、硬皮病、播散性紅斑狼瘡、皮肌炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等。2 影響呼吸活動(dòng)的疾?。杭怪髠?cè)彎和其他胸廓畸形、胸廓改形術(shù)后、胸膜纖維化、神經(jīng)肌肉疾患（如脊髓灰質(zhì)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良等）、過(guò)度肥胖伴肺泡通氣障礙等。肺血管可能彎曲或扭轉(zhuǎn)。 3 另慢性高原病缺氧致肺血管長(zhǎng)期收縮也是肺心病的一種病因。病理生理病理生理 慢性缺氧血性肺源性心臟病主要病理如下： 支氣管病變：支氣管粘膜炎變、增厚、粘液腺增生、分泌亢進(jìn)，腺泡擴(kuò)張伴大量分泌物，支氣管腔內(nèi)炎癥滲 出物及粘液分泌物潴留，形成炎栓或粘液栓阻塞，支氣管纖毛上皮遭受不同程度損害，涉及纖毛上皮凈化功能。病變 向下波及細(xì)支氣管，可出現(xiàn)平滑肌肥厚，使管腔狹窄而不規(guī)

4、則；又加上管壁痙攣、軟骨破壞、呼吸氣時(shí)管腔容易閉陷 等改變，使細(xì)支氣管不完全或完全阻塞 肺泡病變：由于支氣管發(fā)生上述病變，使排氣管受阻肺泡內(nèi)殘氣量增多，壓力增高，肺泡過(guò)渡膨脹，使泡壁 在彈力纖維受損基礎(chǔ)上被動(dòng)擴(kuò)張，泡壁斷裂，使幾個(gè)小泡融合成一個(gè)大泡而形成肺氣腫。 血管病變：慢性阻塞性肺病常反復(fù)發(fā)作支氣管周?chē)准胺窝?，炎癥波及支氣管動(dòng)脈和附近肺動(dòng)脈分支，使 支氣管動(dòng)脈呈不同程度增厚，出現(xiàn)肺細(xì)動(dòng)脈肌化，中膜肌肥厚，及型膠原面積增多，肺小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性增厚。此外可有非特異性肺血管炎，肺血管內(nèi)血栓形成等。約30%患者中出現(xiàn)擴(kuò)張的交通支，可產(chǎn)生動(dòng)-靜脈分流。 心臟病變：右心室肥大、室壁增厚、心腔擴(kuò)張、肺

5、動(dòng)脈圓錐膨隆、心肌纖維有肥大和萎縮等改變，間質(zhì)水 腫，灶型壞死，壞死灶后為纖維組織所替代。部分患者可合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 功能代償期表現(xiàn)功能代償期表現(xiàn) 患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出現(xiàn)乏力、呼吸困難。體檢是明顯肺氣腫表現(xiàn)，包括 桶狀胸、肺部叩診呈過(guò)度清音、肝濁音上界下降、心濁音界縮小，甚至消失。聽(tīng)診呼吸音低，可有干濕羅音，心音輕，有時(shí)只能在劍突下處聽(tīng)到。肺動(dòng)脈區(qū)第二音亢進(jìn)，上腹部劍突下有明顯心臟搏動(dòng)，是病變累及心臟的主要表現(xiàn)。頸靜脈可有輕度怒張，但靜脈壓并不明顯增高。 慢性肺心病的早期表現(xiàn)是長(zhǎng)期咳嗽、咳痰及不同程度的呼吸困難，特別是活動(dòng)后或在寒冷季節(jié)里癥狀更為明

6、顯。肺心病的早期，心肺功能處于代嘗期，患者沒(méi)有特異性癥狀，病人安靜時(shí)可以沒(méi)有癥狀，所以該病不易引起人們注意。但是只要出現(xiàn)以下情況，往往提示已患有肺心病功能代償期表現(xiàn)功能代償期表現(xiàn) 患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出現(xiàn)乏力、呼吸困難。體檢是明顯肺氣腫表現(xiàn)，包括 桶狀胸、肺部叩診呈過(guò)度清音、肝濁音上界下降、心濁音界縮小，甚至消失。聽(tīng)診呼吸音低，可有干濕羅音，心音輕，有時(shí)只能在劍突下處聽(tīng)到。肺動(dòng)脈區(qū)第二音亢進(jìn)，上腹部劍突下有明顯心臟搏動(dòng)，是病變累及心臟的主要表現(xiàn)。頸靜脈可有輕度怒張，但靜脈壓并不明顯增高。 慢性肺心病的早期表現(xiàn)是長(zhǎng)期咳嗽、咳痰及不同程度的呼吸困難，特別是活動(dòng)后或在寒冷季節(jié)里癥狀更

7、為明顯。肺心病的早期，心肺功能處于代嘗期，患者沒(méi)有特異性癥狀，病人安靜時(shí)可以沒(méi)有癥狀，所以該病不易引起人們注意。但是只要出現(xiàn)以下情況，往往提示已患有肺心?。?長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳痰。 每到寒冷季節(jié)病情加重，咳嗽加劇，痰量增多、變濃或呈黃色。 稍微活動(dòng)如上樓梯或快步走路時(shí)，感覺(jué)氣短、呼吸急促、心悸、心前區(qū)疼痛、乏力、胸悶等癥狀，休息后可以好轉(zhuǎn)。 指端、口唇及口唇四周呈青紫色。 心率加快，心律不齊。功能失代償期表現(xiàn)功能失代償期表現(xiàn)肺組織損害嚴(yán)重引起缺氧，二氧化碳潴留，可導(dǎo)致呼吸和（或）心力衰竭。呼吸衰竭；缺氧早期主要表現(xiàn)為紫紺、心悸和胸悶等，病變進(jìn)一步發(fā)展時(shí)發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，可出現(xiàn)各 種精神神

8、經(jīng)障礙癥狀，稱(chēng)為肺性腦病。表現(xiàn)為頭痛、頭脹、煩躁不安、語(yǔ)言障礙，并有幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂、抽搐或震顫 等。動(dòng)脈血氧分壓低于3.3kPa（25mmHg）時(shí)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓超過(guò)9.3kPa（70mmHg）時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更明 顯，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡，進(jìn)而昏迷以至死亡。心力衰竭：多發(fā)生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出現(xiàn)氣喘、心悸、少尿、紫紺加重，上腹 脹痛、食欲不振、惡心甚至嘔吐等右心衰竭癥狀。體檢示頸靜脈怒張、心率增快、心前區(qū)可聞奔馬律或有相對(duì)性三尖 瓣關(guān)閉不全引起的收縮期雜音，雜音可隨病情好轉(zhuǎn)而消失?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常，肝腫大伴壓 痛，肝頸反液壓征陽(yáng)性，水腫

9、和腹水，病情嚴(yán)重者可發(fā)生休克。在重癥患者中，可有腎功能不全、彌散性 血管內(nèi)凝血、腎上腺皮質(zhì)功能減退所致面頰色素沉著等表現(xiàn)。并發(fā)癥并發(fā)癥肺性腦?。悍涡阅X病：是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。但必須除外腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、單純性堿中毒、感染中毒性腦病等。是肺心病死亡的首要原因，應(yīng)積極防治。酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，由于缺氧和二氧化碳潴留，當(dāng)機(jī)體發(fā)揮最大限度代償能力仍不能保持體內(nèi)平衡時(shí)，可發(fā)生各種不同類(lèi)型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更加惡化。對(duì)治療及預(yù)后皆有重要意義，應(yīng)進(jìn)行

10、監(jiān)測(cè)及時(shí)采取治療措施。心律失常：心律失常：多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心過(guò)速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征性。也可有心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)。少數(shù)病例由于急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以至心跳驟停。應(yīng)注意與洋地黃中毒等引起的心律失常鑒別。休克：休克：肺心病休克并不多見(jiàn)，一旦發(fā)生，預(yù)后不良。發(fā)生原因有：感染中毒性休克；失血性休克，多由上消化道出血引起；心原性休克，嚴(yán)重心力衰竭或心律失常所致。消化道出血。消化道出血。6、彌散性血管內(nèi)凝血（、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。）。檢查檢驗(yàn)檢查檢驗(yàn) 血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白常增高，紅細(xì)胞壓積正?；蚱?，全血粘度、血漿粘度和血小板聚集率常增高，紅細(xì)胞電泳

11、時(shí)間延長(zhǎng)，血沉一般偏快；動(dòng)脈血氧飽和度常低于正常，二氧化碳分壓高于正常，呼吸衰竭時(shí)更為顯著。在心力衰竭期，可有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血漿尿素氮、肌酐、血及尿2微球蛋白（2-M）、血漿腎素活性（PRA）、血漿血管緊張素等含量增高等肝腎功能受損表現(xiàn)。合并呼吸道感染時(shí)，可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。在呼吸衰竭不同階段可出現(xiàn)高鉀、低鈉、低鉀或低氯、低鈣、低鎂等變化。 痰細(xì)菌培養(yǎng)以甲型鏈球菌、流感桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌、奈瑟球菌，草綠色鏈球菌等多見(jiàn)，近年來(lái)革蘭陰性桿菌增多，如綠膿桿菌、大腸桿菌等。X線(xiàn)檢查 肺部變化：隨病因而異，肺氣腫最常見(jiàn)。 肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)：肺動(dòng)脈總干弧突出，肺門(mén)部肺動(dòng)脈擴(kuò)大延長(zhǎng)及肺動(dòng)脈第一分支。

12、一般認(rèn)為右肺動(dòng)脈第一下分支橫徑15mm，或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值1.07，或動(dòng)態(tài)觀(guān)察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上，可認(rèn)為有該支擴(kuò)張。肺動(dòng)脈高壓顯著時(shí)，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，搏動(dòng)增強(qiáng)而外周動(dòng)脈驟然變細(xì)呈截?cái)嗷蚴笪矤睢?心臟變化：心臟呈垂直位，故早期心臟都不見(jiàn)增大。右心室流出道增大時(shí)，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈圓錐部顯著凸出。此后右心室流入道也肥厚增大，心尖上翹。有時(shí)還可見(jiàn)右心房擴(kuò)大。心力衰竭時(shí)可有全心擴(kuò)大，但在心力衰竭控制后，心臟可恢復(fù)到原來(lái)大小。左心一般不大，偶見(jiàn)左心室增大。心電圖檢查 心電圖查右心室肥大及（或）右心房肥大是肺心病心電圖的特征性改變。并有一定易變性，急性發(fā)作期由于缺氧、酸中毒、堿中毒、電解

13、質(zhì)紊亂等可引起ST段與T波改變和各種心律失常，當(dāng)解除誘因，病情緩解后?？捎兴謴?fù)及心律失常等消失。 超聲心動(dòng)圖檢查可顯著肺總動(dòng)脈舒張期內(nèi)徑明顯增大，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增大，右心室流出道增寬伴舒張末期內(nèi)徑增大，右心室內(nèi)徑增大和右心室前壁及室間隔厚度增加，搏動(dòng)幅度增強(qiáng)。多普勒超聲心動(dòng)圖時(shí)現(xiàn)三尖瓣返流及右室收縮壓增高。多普勒頻譜分析可顯示右室射血時(shí)間縮短，右室射血前期延長(zhǎng)。肺功能檢查 肺功能檢查在心肺功能衰竭期不宜進(jìn)行本檢查，癥狀緩解期中可考慮測(cè)定。病人均有通氣和換氣功能障礙。 右心導(dǎo)管檢查經(jīng)靜脈送入漂浮導(dǎo)管至肺動(dòng)脈，直接測(cè)定肺動(dòng)脈和右心室壓力，可作為肺心病的早期診斷。疾病治療疾病治療緩解期治療緩解期治療

14、緩解期治療是防止肺心病發(fā)展的關(guān)鍵?？刹捎茫豪渌辽砗碗跏胶粑翱s唇呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及 康復(fù)鍛煉。鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對(duì)癥治療。提高機(jī)體免疫力藥物如核酸酪素注射液（或過(guò)期麻疹減毒疫 苗）皮下或肌肉注射和（或）霧化吸入，每次24ml，每周二次，或核酸酪素口服液10ml/支，3次/d，36月為一療 程。氣管炎菌苗皮下注射、免疫核糖核酸、胎盤(pán)脂多糖肌肉注射、人參、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑口服等。中醫(yī)中藥治 療，中醫(yī)認(rèn)為本病主要證候?yàn)榉螝馓摚渲饕憩F(xiàn)為肺功能不全。治療上宜扶正固本、活血化瘀，以提高機(jī)體抵抗 力，改善肺循環(huán)情況。可選用黨參、黃芪、沙參、麥冬、丹參、紅花等。對(duì)緩解期中患者進(jìn)行康復(fù)治

15、療及開(kāi)展家庭病 床工作能明顯降低急性期的發(fā)作急性期治療急性期治療 控制呼吸道感染 改善呼吸功能。搶救呼吸衰竭應(yīng)采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、暢通呼吸道，持續(xù)低濃度 （24%35%）給氧，應(yīng)用呼吸興奮劑等。必要時(shí)施行氣管切開(kāi)、氣管插管和機(jī)械呼吸器治療等。晚近有用肝素25 100mg或肝素50mg、654-210mg加于葡萄糖溶液中每日靜脈滴注，共710天，以降低痰及血液粘滯性，解除支氣管痙 攣，抗過(guò)敏，但同時(shí)需測(cè)凝血酶原時(shí)間以免導(dǎo)致出血。 控制心力衰竭。輕度心力衰竭給予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后癥狀即可減輕或消失。較重者加用利尿劑亦能較快予以控制。 控制心律失常除常規(guī)處理

16、外，需注意治療病因，包括控制感染、糾正缺氧、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)等。病因消除后心律失常往往會(huì)自行消失。 應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)還要注意避免應(yīng)用心得安等腎上腺素能受體阻滯 劑，以免引起支氣管痙攣。 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素在有效控制感染的情況下，短期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)搶救早期呼吸衰竭和心力 衰竭有一定作用。 并發(fā)癥的處理。并發(fā)癥如酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血等的治療。 中醫(yī)治療肺心病急性發(fā)作期表現(xiàn)為本虛證實(shí)，病情多變，治療應(yīng)按急則治標(biāo)、標(biāo)本兼治的原則。疾病護(hù)理疾病護(hù)理合理用藥：不濫用抗生素，病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定后應(yīng)停用抗生素。不應(yīng)長(zhǎng)期服用抗生素，以免出現(xiàn)耐藥性或發(fā)

17、生其他病菌的感染。堅(jiān)持鍛煉：病人應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況，作一些適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以提高機(jī)體的抗病能力。例如清晨散步、打太極拳、做深呼吸運(yùn)動(dòng)。可增強(qiáng)體質(zhì)，鍛煉心肺功能，但鍛煉時(shí)應(yīng)注意量力而行，避免過(guò)分勞累。生活護(hù)理：肺心病病人應(yīng)注意隨氣候變化增減衣物，以免引起感冒而加重病情。每早可食冷飲，以鍛煉耐寒能力；要保持居室整潔安靜，無(wú)煙塵。冬季應(yīng)注意居室的溫度、濕度，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣流通新鮮。增強(qiáng)免疫力：可適量注射胎盤(pán)球蛋白、轉(zhuǎn)移因子等免疫增強(qiáng)劑。也可用中醫(yī)扶正固本的方劑，提高機(jī)體的免疫功能。心理護(hù)理：情緒變化可加重病情。老年人生活自立能力差，又長(zhǎng)年有病，易產(chǎn)生自卑感，家人一時(shí)照顧不周時(shí)，往往更加重失落失望的感

18、覺(jué)，以至對(duì)治療喪失信心，所以要作好病人的心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人既要正確對(duì)待自己，也要理解別人。另外根據(jù)個(gè)人愛(ài)好，可參加一些文娛活動(dòng)。保持良好的情緒和樂(lè)觀(guān)的精神狀態(tài)。樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于疾病向健康方面轉(zhuǎn)疾病預(yù)防疾病預(yù)防 肺源性心臟病，絕大多數(shù)是慢性支氣管炎、支氣管哮喘并發(fā)肺氣腫的后果，因此積極防治這些疾病是避免肺心病發(fā)生的根本措施。應(yīng)講究衛(wèi)生和增強(qiáng)體質(zhì)，提高全身抵抗力，減少感冒和各種呼吸道疾病的發(fā)生。對(duì)已發(fā)生肺心病的患者，應(yīng)針對(duì)緩解期和急性期分別加以處理。本病易反復(fù)發(fā)作，使病情日益加重，但肺心病病程中多數(shù)環(huán)節(jié)是可逆的，如能及時(shí)積極控制感染，改善心、肺功能，對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸具有積極的意義。緩解期間宜

19、采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施進(jìn)行防治，如鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸鍛煉，耐寒鍛煉，提倡戒煙等，防止或減少、減輕急性發(fā)作，延緩病情的進(jìn)一步發(fā)展。近年提倡家庭長(zhǎng)期氧療，能改善預(yù)后相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)心理狀態(tài)心理狀態(tài)由于疾病遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，使病人產(chǎn)生恐懼、疑慮、煩惱、渴求等種種心理反應(yīng)。產(chǎn)生的原因主要來(lái)自本身疾病，有時(shí)是工作忙而造成的緊張氣氛，一時(shí)不能徹底解除病痛而引起的焦慮與恐懼心理。占病人總數(shù)的70%。多疑和敏感：多疑有2種情況，一種是不相信自己患的病，另一種則認(rèn)為自己的病情比醫(yī)生說(shuō)得更嚴(yán)重，此心理多在發(fā)作緩解后出現(xiàn)，別人在低聲說(shuō)話(huà)，自認(rèn)為是在議論自己或隱瞞自己的病情等。約占30%。行為退化或角色過(guò)度（即依賴(lài)心理