膽道胰腺疾病

1、胰腺疾病胰腺解剖胰腺是人體第二大腺體，長1720cm，寬35cm，厚1.52.5cm，斜向左上方緊貼于第12腰椎體前面，分為胰頭、頸、體、尾4部分，除了胰尾被漿膜包繞外，其余部分均位于腹膜后。胰頭較為膨大，嵌入十二指腸環(huán)內(nèi)，其下份向左突出，并繞至腸系膜上動靜脈后方的部分稱鉤突，此處有2-5支小靜脈匯入腸系膜上靜脈。腸系膜上靜脈前方的部分為胰頸。胰體在胰頸和胰尾之間，占胰的大部分，其后緊貼腰椎體，當(dāng)上腹部鈍挫傷時受擠壓的機(jī)會大。胰尾是胰左端的狹細(xì)部分，行向左上方抵達(dá)脾門，脾切除時胰尾易受損傷而形成胰瘺。胰管也稱主胰管，直徑2-3mm，橫貫胰腺全長，由胰尾行至胰頭，沿途接納小葉間導(dǎo)管。大多數(shù)人胰管

2、與膽總管匯合形成“共同通道”，下端膨大部分稱Water壺腹，開口于十二指腸乳頭，其內(nèi)有Oddi括約肌，這種共同通道是胰腺疾病和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。在胰頭部胰管上方有副胰管，收納胰頭前上部的胰液，開口于十二指腸小乳頭。胰頭血供來源于胃十二指腸動脈和腸系膜上動脈的胰十二指腸前、后動脈弓。胰體尾部血供來源于脾動脈的胰背動脈和胰大動脈，通過胰橫動脈構(gòu)成胰腺內(nèi)動脈網(wǎng)。胰的靜脈多與同名動脈伴行，最后匯入門靜脈。胰腺受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，交感神經(jīng)是胰腺疼痛的主要通路，副交感神經(jīng)傳出纖維對胰島、腺泡和導(dǎo)管起調(diào)節(jié)作用。胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌功能，胰腺的外分泌為胰液，主要由各種消化酶和水、碳酸

3、氫鹽，內(nèi)分泌來源于胰島，胰島是大小不等、形狀不定的細(xì)胞集團(tuán)，主要分布在胰體尾，胰島有多種細(xì)胞，以B細(xì)胞為主（分泌胰島素），其次是A細(xì)胞分泌胰高血糖素，D細(xì)胞分泌生長抑素，G細(xì)胞分泌胃泌素。胰腺炎：1、 急性胰腺炎：按病理分類可分為水腫性和出血壞死性，前者病情輕，預(yù)后好，后者病情險惡，死亡率高，不僅表現(xiàn)為胰腺的局部炎癥，而且常常涉及全身的多個臟器。1、 致病危險因素：以膽道疾病為主，占50%以上，稱膽源性胰腺炎，西方則以飲酒為主。 a 膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石向下移動可阻塞膽總管末端，此時膽汁可經(jīng)“共同通道”反流入膽管，可損傷胰腺，引起胰腺組織壞死，產(chǎn)生急性胰腺炎。膽道蛔蟲以及因炎癥或手術(shù)器械引起的十

4、二指腸乳頭水腫或狹窄、Oddi括約肌痙攣等。 b 過量飲酒：酒精可直接損傷胰腺，還能刺激胰液分泌，并可引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，造成胰管內(nèi)壓力增高，細(xì)小胰管破裂，胰液進(jìn)入腺泡周圍組織，自我消化。 C 十二指腸液反流：十二指腸內(nèi)壓力增高 D 創(chuàng)傷因素、胰腺血循環(huán)障礙 E 其他因素;如飲食、感染、高脂血癥、高血鈣、妊娠有關(guān)的代謝等。少數(shù)胰腺炎找不到病因，成為特發(fā)性胰腺炎。2、 發(fā)病機(jī)制與病理生理正常情況下，胰液中的酶原在十二指腸內(nèi)被激活方有消化功能，在上述致病因素存在時，各種胰酶將通過不同途徑相繼提前在胰管或者腺泡內(nèi)被激活，將對機(jī)體產(chǎn)生局部和全身損害。在局部對胰腺及周圍組織產(chǎn)生自身

5、消化，造成組織細(xì)胞壞死，破壞血管壁和胰腺導(dǎo)管，可使胰腺出血和壞死。脂肪酶將脂肪分解成脂肪酸后，與鈣離子結(jié)合形成脂肪酸鈣，可使血鈣降低。胰液中的各種消化酶被激活后發(fā)揮作用的共同結(jié)果是胰腺和胰周組織廣泛充血、水腫甚至出血、壞死，并在腹腔和腹膜后滲出大量的液體。病人在早期可出現(xiàn)休克，到了后期壞死組織又將因細(xì)菌移位繼發(fā)感染，在腹膜后、網(wǎng)膜腔或游離腹腔形成膿腫。大量胰酶及有毒物質(zhì)被腹膜息收入血可導(dǎo)致心腦肺肝腎等器官的損害，引起多器官功能障礙綜合征。3、 病理基本病理改變是胰腺呈不同程度的水腫、充血、出血和壞死。4、 臨床表現(xiàn)1腹痛：常于飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛劇烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。

6、膽源性者腹痛始于右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移，病變累及全腹時，疼痛范圍較寬并呈束帶狀向腰背部放射。2腹脹：是由于腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果，腹膜后炎癥越嚴(yán)重，腹脹越明顯，腹腔積液時可加重腹脹。病人排便排氣停止。3惡心、嘔吐：嘔吐劇烈而頻繁，嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶可呈咖啡色，嘔吐后腹痛不緩解。4腹膜刺激癥：急性水腫型胰腺炎時壓痛多只限于上腹部，常無明顯肌緊張；急性出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣或延及全腹。腸鳴音減弱或消失（由于腸麻痹），移動性濁音多為陽性（腹腔積液1000ml以上）。5較輕的急性水腫性胰腺炎可不發(fā)熱或輕度發(fā)熱，合并膽道感染常伴有寒戰(zhàn)、高熱，胰腺壞死伴

7、感染時，持續(xù)性高熱為主要癥狀之一，若結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸，壞死性胰腺炎病人可有脈搏細(xì)速、血壓下降、乃至休克。伴有急性肺功能衰竭時可有呼吸困難和發(fā)紺，有胰性腦病的可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血鈣降低時可出現(xiàn)手足抽搐，嚴(yán)重者可有DIC表現(xiàn)。5、 診斷實(shí)驗室檢查（血清、尿淀粉酶，低血鈣，血?dú)夥治?，肝功能異常，白?xì)胞增高，高血糖，DIC指標(biāo)異常等）影像學(xué)診斷（B超首選，胸腹部X線片，增強(qiáng)CT掃描）臨床分型（急性輕型多為水腫性，腹膜炎局限，體征輕，及時液體治療可好轉(zhuǎn)；急性重型多為出血壞死性，腹膜炎范圍廣，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可伴休克或并發(fā)臟器功能障礙和嚴(yán)重的代謝障礙）6、

8、急性胰腺炎的局部并發(fā)癥胰腺及胰周組織壞死，胰腺及胰周膿腫（組織液化壞死并發(fā)感染），急性胰腺假性囊腫（胰腺周圍積聚的液體被纖維組織包裹），胃腸道瘺（胰液的消化和感染的腐蝕），出血（胰液破壞血管壁）。7、 治療 1非手術(shù)治療：（1） 禁食、胃腸減壓：可防止嘔吐、減輕腹脹并增加回心血量。（2） 補(bǔ)液、防治休克：靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾酸（3） 鎮(zhèn)痛解痙：在明確診斷的前提下給藥，禁用嗎啡（以免引起Oddi括約肌痙攣）（4） 抑制胰腺分泌（抑酸和抑胰酶制劑）：禁食，生長抑素，H2受體阻滯劑，胰蛋白酶抑制劑等。（5） 營養(yǎng)支持（禁食期完全腸外營養(yǎng)TPN），抗生素應(yīng)用等。2手術(shù)治療（1） 適應(yīng)癥：不能排除其

9、他急腹癥時；胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染；經(jīng)非手術(shù)治療病情繼續(xù)惡化；暴發(fā)性胰腺炎24小時非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能糾正；伴膽總管下端梗阻或膽道感染；合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫。（2） 手術(shù)方式：壞死組織清除加引流術(shù)（3） 膽源性胰腺炎的處理：伴有膽總管下端梗阻或膽道感染的重癥急性胰腺炎，早期手術(shù)（72h以內(nèi)），取出結(jié)石，解除梗阻，通暢引流（鼻膽管引流術(shù)、腹腔引流術(shù)、網(wǎng)膜囊引流術(shù)），病情許可時同時切除膽囊。慢性胰腺炎1、 病理： 胰腺縮小，呈不規(guī)則結(jié)節(jié)樣變硬，胰管狹窄伴階段性擴(kuò)張，可有胰石或囊腫形成，鏡下可見大量纖維組織增生，鈣化。2、 臨床表現(xiàn)：腹痛、體重下降、糖尿病、脂肪瀉，并稱四聯(lián)

10、癥，少數(shù)病人可因胰頭纖維組織增生壓迫膽總管而出現(xiàn)黃疸。3、 診斷：典型臨床表現(xiàn)+糞檢脂肪滴+胰腺鈣化影+B超等影像學(xué)4、 治療（1）非手術(shù)治療：病因治療（治療膽道疾病，戒酒），鎮(zhèn)痛，飲食療法（少食多餐，高蛋白，高維生素，低脂飲食，按照糖尿病要求控制糖攝入），補(bǔ)充胰酶（由于消化不良，特別是脂肪瀉），控制糖尿病，腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。（2）手術(shù)治療：糾正原發(fā)疾?。ㄈ∈?，胰管引流術(shù)（經(jīng)十二指腸行Oddi括約肌切開術(shù)以解除狹窄，也可經(jīng)ERCP行此手術(shù)；胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)），胰腺切除術(shù)。胰腺癌胰腺癌是一種較常見的惡性腫瘤，5年生存率1%-3%，包括胰頭癌、胰體尾部癌，90%的胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，吸煙

11、是發(fā)生胰腺癌的主要危險因素，煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。胰頭癌臨床表現(xiàn)：最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦1上腹疼痛、不適：早期因胰管梗阻致管腔內(nèi)壓增高，出現(xiàn)上腹不適，或隱痛、鈍痛、脹痛，中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，向腰背部放射，致不能平臥。2黃疸：是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重，癌腫距膽總管越近，黃疸出現(xiàn)越早，膽道梗阻越完全，黃疸越深。伴皮膚瘙癢，久之可有出血傾向，小便深黃，大便陶土色，鞏膜及皮膚黃染，肝大，多數(shù)可觸及腫大的膽囊。3. 消化道癥狀：食欲不振，腹脹，消化不良，腹瀉便秘4. 消瘦和乏力相關(guān)檢查：1.實(shí)驗室檢查血清生化學(xué)檢查：血、尿淀粉酶一過性增高

12、，空腹或餐后血糖升高，膽道梗阻時血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶也可輕度升高，尿當(dāng)紅素陽性；免疫學(xué)檢查：CA19-9、CEA、胰胚抗原(POA)、胰腺癌特異抗原(PaA)及胰腺癌相關(guān)抗原(PCAA)輕度升高2. 影像學(xué)檢查：B超，內(nèi)鏡超聲，胃腸鋇餐造影，CT,ERCP,經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC)，MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP)，選擇性動脈造影，經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。黃疸黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃，正常血清總膽紅素為1.7C17.1mol/L；膽紅素17.134.2mol/L，為隱性黃疸；超過34.2mol/L，為臨床可見黃疸。 膽道疾病 膽道解

13、剖生理概要：一、膽道起于毛細(xì)膽管，其終末端與胰管匯合，開口于十二指腸乳頭，外有Oddi括約肌圍繞。 1肝內(nèi)膽管:起自毛細(xì)膽管，匯合成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。 2肝外膽道：左右肝管和肝總管。左肝管細(xì)長，與肝總管間形成約90度的夾角，右肝管粗短。在肝門處一般是左右肝管在前，肝左右動脈居中，門靜脈左右主干在后；左右肝管的匯合點(diǎn)位置最高，左右門靜脈主支的分叉點(diǎn)稍低，肝左右動脈的分叉點(diǎn)最低。肝總管直徑為0.40.6cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管。肝總管的長度一般長約3cm，最長可達(dá)7cm。（1）膽總管：長約79cm，直徑0.40.8cm，分為四段：十二指腸上段（經(jīng)肝十二指腸韌

14、帶右緣下行，肝動脈位于其左側(cè)，門靜脈位于兩者后方，臨床上膽總管探查、引流常在這個部位施行）；十二指腸后段（其后方為下腔靜脈，左側(cè)有門靜脈和胃十二指腸動脈）；胰腺段（在胰頭后方的膽管溝內(nèi)或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)下行）；十二指腸壁內(nèi)段（行至十二指腸降部中段，斜行進(jìn)入腸管后內(nèi)側(cè)壁）。Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌，具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物反流的重要作用。（2）膽囊：梨形，位于肝的膽囊窩內(nèi)，長約58cm，寬35cm，分為底、體、頸三部，底端為盲端，向左上方延伸為體部，體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性擴(kuò)大，為膽囊結(jié)石常滯留于此處。（3）膽囊管：由膽囊頸

15、延伸而成。膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)成為膽囊三角。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽囊手術(shù)易發(fā)生誤傷的區(qū)域。膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方，可作為手術(shù)尋找膽囊動脈和膽管的重要標(biāo)志。3膽道的血管、淋巴和神經(jīng)：血管豐富，只要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈、肝右動脈、膽囊動脈、胰十二指腸動脈及十二指腸后動脈分支，靜脈直接匯入門靜脈；膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結(jié)和肝淋巴結(jié)，并與肝組織內(nèi)的淋巴管有吻合，肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結(jié)；膽道系統(tǒng)分布著豐富的神經(jīng)纖維，主要來自腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，術(shù)中過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心反射，嚴(yán)

16、重者可產(chǎn)生膽心綜合征，甚至心跳驟停。4膽道的結(jié)構(gòu)：膽道肌層受刺激時肌纖維可痙攣性收縮引起絞痛，漿膜層由結(jié)締組織組成，含神經(jīng)纖維和血管分支。二、膽道系統(tǒng)的生理功能：分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁的功能。1膽汁的功能：乳化脂肪（膽鹽隨膽汁進(jìn)入腸道后與食物中的脂肪結(jié)合使之形成能溶于水的脂肪顆粒而被腸粘膜吸收，并能刺激胰脂肪酶的分泌和使其被激活，水解脂類，促使脂肪、膽固醇和脂溶性維生素的吸收）；膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成的作用；刺激腸蠕動；中和胃酸等。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加；交感神經(jīng)興奮，膽汁分泌減少；促胰液素（促胰液分泌的功能最強(qiáng)）、胃泌素、胰高血糖素、腸血管活性肽的可促進(jìn)膽汁分泌；生

17、長抑素、胰多肽等則抑制胰腺分泌；食物可刺激十二指腸分泌促胰素和促膽囊收縮素，引起膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛。膽汁酸鹽由膽固醇在肝內(nèi)合成后隨膽汁分泌至膽囊內(nèi)儲存并濃縮，進(jìn)食時，膽鹽隨膽汁排至腸道，絕大部分都能在回腸吸收入肝，成為肝腸循環(huán)，當(dāng)膽鹽的腸肝循環(huán)被破壞，膽汁中膽鹽減少，或膽固醇增加，則膽固醇易析出形成結(jié)石。膽紅素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，隨膽汁排入腸道后不被重吸收，在回腸下段及結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌作用轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚰懰卦笮〔糠直荒c吸收，由肝細(xì)胞攝取處理后再從膽汁排入腸腔。如果膽色素在肝內(nèi)未與葡萄糖醛酸相結(jié)合，或當(dāng)膽道感染時，大腸桿菌所產(chǎn)生的葡萄糖醛酸酶將結(jié)合性膽紅素水解成為非結(jié)合膽紅素，易聚結(jié)

18、析出與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽色素結(jié)石形成。膽囊粘膜有很強(qiáng)的吸收水和電解質(zhì)的功能，膽汁可濃縮5至10倍儲存在膽囊內(nèi)，膽囊粘膜每天分泌約20ml粘液性物質(zhì)，主要是黏蛋白，有潤滑和保護(hù)膽囊粘膜的作用，膽囊管梗阻，膽汁中的膽紅素被吸收，膽囊黏膜分泌粘液增加，膽囊內(nèi)積存的液體呈無色透明，成為白膽汁，積存白膽汁的膽囊呈膽囊積水。膽道系統(tǒng)檢查B超檢查：首選。肝內(nèi)膽管正常時，B超不能顯示，如肝內(nèi)膽管顯示，肝外膽管上段直徑5mm，中下段膽管10mm，即表示有膽管擴(kuò)張。膽總管及以上膽管擴(kuò)張，提示膽總管下端或壺腹部梗阻；如肝內(nèi)外膽管均為擴(kuò)張，表示為非梗阻性黃疸。其他檢查：腹部平片，靜脈法膽道造影，經(jīng)皮肝穿刺膽管

19、造影（PTC），內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP），核素掃描檢查，CT,MRI,MRCP磁共振膽胰管造影。膽道鏡檢查適用于：疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留，疑有膽管內(nèi)腫瘤，疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。膽道鏡可以取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物，也可止血、用氣囊擴(kuò)張治療膽管或膽腸吻合口狹窄。膽石癥1、 膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色膽色素結(jié)石。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。如某些地區(qū)和種族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、回腸末段疾病和回腸切除術(shù)后、肝硬化、溶血

20、性貧血等。1臨床表現(xiàn)：大多數(shù)可無癥狀，僅在體檢、手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。少數(shù)會出現(xiàn)較為典型的癥狀： （1）膽絞痛：典型的發(fā)作是在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，部分病人劇痛而不能準(zhǔn)確說出疼痛部位，可伴有惡心、嘔吐。首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70%病人會在1年內(nèi)再發(fā)。 （2）上腹隱痛：多數(shù)病人僅在進(jìn)食過多、吃肥膩食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣

21、、呃逆等。 （3）膽囊積液：膽囊管堵塞但未發(fā)生感染時，膽囊粘膜吸收膽汁中的膽色素，并分泌粘液性物質(zhì)，導(dǎo)致膽囊積液。積液呈透明無色，稱為白膽汁。 （4）極少引起黃疸，即使黃疸也較輕；小結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入膽總管，稱為膽總管結(jié)石，當(dāng)膽總管結(jié)石通過Oddi括約肌可引起損傷或嵌頓于壺腹部導(dǎo)致胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；因結(jié)石壓迫引起膽囊炎癥慢性穿孔、可造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺，大的結(jié)石可通過瘺管進(jìn)入腸道偶爾可引起腸梗阻；結(jié)石及炎癥的長期刺激可誘發(fā)膽囊癌。2診斷：臨床+B超臨床典型的膽絞痛，B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)，隨體位改變而移動、其后有聲影即可診斷。若強(qiáng)回聲團(tuán)塊不伴聲影，則考慮膽囊息肉。3治

22、療 對于有癥狀和并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極的手術(shù)治療，可觀察隨診，但些列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：（1）結(jié)石直徑3cm或伴有膽囊息肉1cm時；（2）合并需要開腹的手術(shù)；（3）膽囊壁增厚、鈣化或瓷性膽囊；（4）兒童膽囊結(jié)石；（5）合并糖尿病或有心肺功能障礙時；（6）邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；（7）發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。行膽囊切除時，有下列情況應(yīng)同時行膽總管探查術(shù)：（1）術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實(shí)或高度懷疑膽總管有梗阻，包括梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎；（2）術(shù)中證實(shí)膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、

23、蛔蟲、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物，膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒；（3）膽囊結(jié)石小，有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管。術(shù)中應(yīng)爭取行膽道造影或膽道鏡檢查，以避免盲目的膽道探查和不必要的并發(fā)癥。膽總管探查后一般需做T管引流，且有可能有一定的并發(fā)癥。二、肝外膽管結(jié)石分為繼發(fā)性和原發(fā)性。繼發(fā)性結(jié)石主要是膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽管內(nèi)，故多為膽固醇結(jié)石或黑色膽色素結(jié)石；原發(fā)性結(jié)石多為棕色膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石，形成誘因有膽道感染、膽道梗阻。1結(jié)石主要導(dǎo)致：（1） 急性和慢性膽管炎：結(jié)石引起膽汁淤滯，容易引起感染，感染造成膽管壁粘膜充血、水腫，加重膽管梗阻；反

24、復(fù)的膽管炎癥使管壁纖維化并增厚、狹窄，近端膽管擴(kuò)張（2） 全身感染：膽管梗阻后，膽道內(nèi)壓增加，感染膽汁逆行經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入血循環(huán)，導(dǎo)致膿毒癥（3） 肝損害：梗阻并感染后可引起肝細(xì)胞損害，甚至發(fā)生肝細(xì)胞壞死形成肝膿腫，反復(fù)感染和肝損害可導(dǎo)致膽汁性肝硬化（4） 膽源性胰腺炎：結(jié)石嵌頓于壺腹部時可引起胰腺的急、慢性炎癥。2臨床表現(xiàn)：一般平時無癥狀或僅有上腹不適，當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻繼發(fā)膽管炎時可有較典型的Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。（1） 腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩或背部放射，常伴惡心、嘔吐。（2） 寒戰(zhàn)高熱：由于細(xì)菌和毒素逆行

25、經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈，再進(jìn)入體循環(huán)引起全身感染。（3） 黃疸：黃疸程度取決于膽管梗阻的程度、部位和有無感染。出現(xiàn)黃疸時常有尿色變深，糞色變淺，完全梗阻時呈陶土樣大便，隨著黃疸加深，不少病人可出現(xiàn)皮膚瘙癢。 3體查：平時可無陽性體征或僅有劍突下和右上腹深壓痛，如合并膽管炎時，可有不同程度的腹膜炎征象，主要在右上腹，嚴(yán)重時可彌漫全腹，并有肝區(qū)叩擊痛，膽囊或可觸及，有觸痛。腹水 正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體(一般少于200ml)，對腸道蠕動起潤滑作用任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過200ml時，稱為腹水(ascites)。腹水僅是一種病征，產(chǎn)生腹水的病因很多比較常見的有心血管病、肝臟病

26、、腹膜病、腎臟病、營養(yǎng)障礙病、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、卵巢腫瘤、結(jié)締組織疾病等腹水的診斷除影像學(xué)檢查外，主要依據(jù)腹部叩診法：腹水達(dá)500ml時，可用肘膝位叩診法證實(shí)；1000ml以上的腹水可引起移動性濁音，大量腹水時兩側(cè)脅腹膨出如蛙腹，檢查可有液波震顫；小量腹水則需經(jīng)超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)。腹水是多種疾病的表現(xiàn)，根據(jù)其性狀特點(diǎn)通常分為漏出性和滲出性兩大類。依據(jù)其外觀可分為漿液性、血性、膿性或乳糜性等漏出性腹水常見原因有：肝源性、心源性、靜脈阻塞性、腎源性、營養(yǎng)缺乏性、乳糜性等；滲出性腹水常見原因有：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，繼發(fā)性腹膜炎(包括癌性腹水)，結(jié)核性腹膜炎，胰源性、膽汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等。病因：

27、由于全身性或局部性因素的作用，致使液體從血管與淋巴管內(nèi)滲入或漏入腹腔而出現(xiàn)腹水。低蛋白血癥、鈉和水潴留、抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低、門靜脈高壓、肝靜脈阻塞、腹膜炎癥及惡性腫瘤均為引起腹水的重要因素。腹水的相關(guān)癥狀患者有少量腹水300500毫升（ml）時，可無明顯不適而不易被覺察；有中等量腹水（5003000mL）時，自覺腹脹，呈膨隆的腹部外形，體檢時可有移動性濁音；有大量腹水(3000mL以上)時，可表現(xiàn)為呼吸困難及下肢浮腫。不同疾病引起的腹水常表現(xiàn)出不同的伴隨癥狀，如發(fā)熱、黃疸、貧血、肝脾臟腫大、心力衰竭等癥狀和體征。發(fā)病機(jī)制腹水的形成是腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收失去動態(tài)平衡的結(jié)果，每種疾

28、病腹水的形成機(jī)制是幾個因素聯(lián)合或單獨(dú)作用所致。全身性因素(1)血漿膠體滲透壓降低：血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持血漿白蛋白低于25g/L或同時伴有門靜脈高壓，液體容易從毛細(xì)血管漏入組織間隙及腹腔，若水分漏入腹腔則形成腹水。此種情況見于重度肝功能不全、中晚期肝硬化(蛋白合成減少)、營養(yǎng)缺乏(蛋白攝入不足)腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。(2)鈉水潴留：常見于心腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。肝硬化與右心衰竭時，利鈉因子活性降低使腎近曲小管對鈉的重吸收增加。近年認(rèn)為近曲小管的鈉重吸收機(jī)制較醛固酮作用于遠(yuǎn)曲小管更為重要；心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹水使有效血容量減少，刺激容

29、量感受器及腎小球裝 置；交感神經(jīng)活動增強(qiáng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；抗利尿激素釋放增加，使腎血流量減低，腎小球濾過率下降，腎小管回吸收增加促使鈉水潴留，使腹水持續(xù)不退，因此認(rèn)為腎臟的鈉、水潴留是腹水的持續(xù)因素。(3)內(nèi)分泌障礙：肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退。一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉、水潴留；另一方面血液循環(huán)中一些擴(kuò)血管性血管活性物質(zhì)濃度增高，這些物質(zhì)引起外周及內(nèi)臟小動脈阻力減低，心排血量增加，內(nèi)臟處于高動力循環(huán)狀態(tài)。由于內(nèi)臟血管床擴(kuò)張，內(nèi)臟淤血，造成有效循環(huán)血容量相對不足及低血壓，機(jī)體代償性釋放出血管緊張素及去甲腎上腺素，以維持血壓。這樣因反射性地興奮交感神經(jīng)系

30、統(tǒng)釋放出一些縮血管物質(zhì)，使腎血流量減低腎小球濾過率下降，加之抗利尿激素釋放，引起腎小管鈉、水回吸收增加，導(dǎo)致鈉水潴留并形成腹水。局部性因素(1)液體靜水壓增高：因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓形成導(dǎo)致門靜脈及其毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，進(jìn)而引起腹水。(2)淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化時因門靜脈及肝竇壓明顯增高，包膜下淋巴管如枯樹枝狀吸收面積縮小，淋巴液生長增加，超過了淋巴循環(huán)重吸收的能力引起淋巴液淤積。由淋巴管漏出經(jīng)腹膜臟層或肝表面進(jìn)入腹腔，加重腹水的積聚，在腹膜后腫瘤、縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起的胸導(dǎo)管或乳糜池阻塞，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。(3)腹膜血管通透性增加：腹膜的炎

31、癥、癌腫浸潤或臟器穿孔引起膽汁胰液、胃液、血液的刺激均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。(4)腹腔內(nèi)臟破裂：實(shí)質(zhì)性或空腔臟器破裂與穿孔可分別引起胰性腹水膽汁性腹水、血性腹水及血腹。臨床表現(xiàn)對腹水的體格檢查除有移動性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹水查體時可見有發(fā)紺周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大、心前區(qū)震顫、肝脾腫大、心律失常心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌腹壁靜脈曲張肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體征。面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性腹膜炎。患者有消瘦、惡病質(zhì)淋巴結(jié)腫大

32、或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。漏出性腹水(1)肝源性：常見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原發(fā)性肝癌等。(2)營養(yǎng)不良性：已較少見。長期營養(yǎng)不良者血漿白蛋白常降低，可引起水腫及漏出性腹水。(3)腎源性：見于急、慢性腎炎，腎功能衰竭系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。(4)心源性：見于慢性右心功能不全或縮窄性心包炎等。(5)胃腸源性：主要見于各種胃腸道疾病導(dǎo)致的蛋白質(zhì)從胃腸道丟失的疾病如腸結(jié)核、胃腸克羅恩病、惡性淋巴瘤、小腸淋巴管擴(kuò)張癥、先天性腸淋巴管發(fā)育不良、兒童及成人乳糜瀉等。(6)靜脈阻塞性：常見于肝靜脈阻塞綜合征(Budd-Chiari Syndrome)下腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈炎、門靜

33、脈阻塞、血栓形成或受壓等。(7)黏液水腫性：見于甲狀腺功能減退垂體功能減退癥等所致的黏液性水腫。滲出性腹水(1)腹膜炎癥：常見于結(jié)核性腹膜炎、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、腹腔臟器穿孔導(dǎo)致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎(包括腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移)、真菌性腹膜炎、嗜酸性細(xì)胞浸潤性腹膜炎等(2)胰源性：多見于急性壞死性胰腺炎、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎胰腺癌、胰管發(fā)育不良等。(3)膽汁性：多見于膽囊穿孔、膽管破裂，膽囊、膽管手術(shù)或膽管穿刺損傷等。(4)乳糜性：引起乳糜性腹水的病因較為復(fù)雜，可見于腹腔內(nèi)或腹膜感染(結(jié)核、絲蟲病)、惡性腫瘤(如淋巴瘤胃癌、肝癌)、先天性腹腔內(nèi)或腸淋巴管發(fā)育異常、淋巴管擴(kuò)張

34、或局部性受壓腹部外傷或腹腔內(nèi)醫(yī)源性損傷及少數(shù)肝硬化門靜脈血栓形成及腎病綜合征等。血性腹水雖然引起血性腹水的原因很多，但一定要有血管或毛細(xì)血管的破裂或血管滲透壓增高或有凝血機(jī)制障礙等因素存在，血液才能滲入或漏入腹腔(1)肝臟疾?。褐匕Y肝炎爆發(fā)性肝衰竭、壞死后性肝硬化、肝癌晚期(主要是凝血機(jī)制障礙血液從肝包膜表面滲出)，肝細(xì)胞癌癌結(jié)節(jié)破裂、妊娠期自發(fā)性肝破裂、肝動脈瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外傷性破裂等。(2)腹膜疾?。航Y(jié)核性腹膜炎腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、原發(fā)性腹膜間皮瘤、腹膜或網(wǎng)膜血供障礙等。(3)腹腔內(nèi)其他病變：如腹主動脈瘤破裂、急性出血性壞死性胰腺炎外傷性或創(chuàng)傷性脾破裂、腹腔內(nèi)其他臟器損傷、腸系膜動脈或靜脈栓塞或血栓形成、門靜脈高壓伴空、回腸靜脈曲張破裂、腹腔內(nèi)淋巴瘤脾原發(fā)性淋巴瘤、胃癌與結(jié)腸癌漿膜受累、慢性腎炎、尿毒癥。(4)盆腔內(nèi)病變：宮外孕、黃體破裂子宮內(nèi)膜異位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌治療方法由于引起腹水的病因甚多，無論是腹水呈漏出性還是滲出性，均可因多種疾病而引起因此，遇腹水患者時，應(yīng)盡快地確定其腹水的性質(zhì)，繼而再積極尋找病因。只有針對病因治療，腹水才