創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序

1、關(guān)于創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共28頁速度是創(chuàng)傷救治的靈魂n黃金小時概念u氣道問題可能短致數(shù)分鐘u級脾損傷可能數(shù)小時u60%創(chuàng)傷死亡與此階段處理相關(guān)2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共28頁3個時間概念n院內(nèi)術(shù)前時間 30-60minn手術(shù)中時間 90minn復(fù)蘇時間 24h3現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共28頁改進模式-縮短救治時間n嚴(yán)重創(chuàng)傷救治多涉及多部位、多學(xué)科n標(biāo)準(zhǔn)模式 由多學(xué)科團隊（MDT）全程負(fù)責(zé)其急診復(fù)蘇、緊急手術(shù)、重癥監(jiān)護、穩(wěn)定后的確定性手術(shù)n縮短院內(nèi)術(shù)前時間的關(guān)鍵是組建多學(xué)科手術(shù)團隊n我國醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式發(fā)展的方向 4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共28頁緊急救治程序急診科 傷情評估限制

2、性液體復(fù)蘇放射科 多層螺旋CT創(chuàng)傷外科 損害控制簡明手術(shù)確定性手術(shù)計劃性分期手術(shù)啟動閾值 PHI4的鈍性傷，難以控制的外出血，胸腹腔穿透傷不穩(wěn)定者穩(wěn)定者ICU 復(fù)蘇、致命性三聯(lián)征防治手術(shù)室 緊急救治急診科 緊急救治5現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共28頁院前評分（PHI）分值收縮壓脈率呼吸神志0100mmHg51-119次/分正常正常180-100mmHg275-85mmHg3 120次/分費力或淺表混亂或掙扎、反抗450-74 mmHg50次/分90minn pH7.30n 體溫體溫10U 損傷機制損傷機制n高動能軀干鈍性創(chuàng)傷高動能軀干鈍性創(chuàng)傷n多發(fā)性軀干穿透傷多發(fā)性軀干穿透傷損傷性質(zhì)損傷性質(zhì)n大血管

3、伴多臟器損傷大血管伴多臟器損傷n多體腔內(nèi)致命性大出血多體腔內(nèi)致命性大出血重要臟器損傷重要臟器損傷n嚴(yán)重胸部心臟血管傷嚴(yán)重胸部心臟血管傷n嚴(yán)重肝及肝周血管傷嚴(yán)重肝及肝周血管傷n嚴(yán)重胰十二指腸傷嚴(yán)重胰十二指腸傷n骨盆血腫破裂和開放性骨盆骨折骨盆血腫破裂和開放性骨盆骨折返回7現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共28頁主要做法n機關(guān)文件n工作手冊n知情同意書n記錄單 u手術(shù)知情同意書u輸血知情同意書u麻醉知情同意書u病危通知書u 急診科 10minu 放射科 15minu 麻醉科 10min 開始手術(shù)u 檢驗科 30min完成檢驗u 輸血科 30min完成合血8現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共28頁9現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共2

4、8頁急診科n二線初定是否進入，停留時間 10min內(nèi)n設(shè)立專用創(chuàng)傷復(fù)蘇區(qū),規(guī)范放置急救設(shè)備和藥品10現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共28頁救治策略 n顱腦損傷、面部損傷 CTn頸部損傷n胸部損傷 n腹部損傷 生命體征、傷類n四肢損傷 必要時CTA u 傷口禁止探查u 大血管損傷立即控制u 氣管移位u 頸部皮下氣腫u 喉不完整u 擴張的頸靜脈u 氣道梗阻u 張力性氣胸 u 開放性氣胸 u 大量血胸 u 心臟壓塞 u 浮動胸壁 u 急診科緊急剖胸 需開胸心臟按壓者 急性心臟壓塞穿刺無效 心臟穿透傷后 氣管和支氣管損傷11現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共28頁CRASH PLAN-避免重大漏診nCardiacnRes

5、pirationnAbdomennSpinalnHeadnPelvisnLimbnArteriesnnerve12現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共28頁n 同一地點、同一體位完成多系統(tǒng)檢查,量化實質(zhì)性臟器損傷，血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)作腹部CT檢查n 放射科是危險之地！n接到通知后做好準(zhǔn)備、醫(yī)師到場n必要時與急救部溝通，避免在放射科等待n檢查方法n檢查范圍n進出放射科的時間應(yīng)控制在18 min內(nèi)n主動報告結(jié)果,填寫嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道記錄單u 采用平掃增強大范圍掃描u 疑血管損傷原則應(yīng)行血管重建u 保護受傷的脊柱、肢體和骨盆u 刀刺傷針對性檢查傷口附近節(jié)段和體腔u 火器傷包括范圍更廣u 高能量鈍性傷應(yīng)從頭到骨盆

6、u 疑骨關(guān)節(jié)、動脈傷者應(yīng)包括相應(yīng)肢體放射影像科-CT檢查13現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共28頁創(chuàng)傷腹部超聲重點評估(focused abdominal sonography for trauma, FAST)n 在急診科可常規(guī)應(yīng)用，或由外科醫(yī)師操作n 通常用于明確腹腔內(nèi)Morison 隱窩、左上腹和盆底的游離液體，可發(fā)現(xiàn)250mL以上的游離液體，不能確定來源和實質(zhì)性臟器損傷的程度n 腹部鈍性傷FAST評估基本代替DPL n除非有明確出血來源、且除外腹部出血，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者仍然推薦診斷性腹腔穿刺n FAST陽性不是立即剖腹探查的指征，血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)行CT 掃描以確定損傷的嚴(yán)重度14現(xiàn)在

7、學(xué)習(xí)的是第十四頁，共28頁n立即處理標(biāo)本，30min內(nèi)電話通知創(chuàng)傷外科醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師n將綠色通道病人列入交班，其他人員在接到同一病人但未蓋綠色通道的印章的化驗單后能按急診處理n凝血象等危急值報告n乙肝等按常規(guī)出報告檢驗科15現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共28頁n常備10單位以上O型濃縮紅細(xì)胞，5單位以上冰凍血漿，10單位冷沉淀n30min內(nèi)完成合血，與麻醉醫(yī)師或創(chuàng)傷外科醫(yī)師溝通血型、現(xiàn)有血液制品儲量等情況n配血完成后立即通知手術(shù)室，并根據(jù)術(shù)中要求準(zhǔn)備所需血液制品迅速送到手術(shù)室n病人脫離危險前保持與臨床醫(yī)師的溝通nHIV等陽性者應(yīng)立即電話通知并傳真到手術(shù)室16現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共28頁輸血科-嚴(yán)

8、重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治綠色通道患者用血流程n“綠色通道”標(biāo)本由相關(guān)科室派專人立即送到輸血科，填寫送檢時間（具體到分鐘），并和輸血科值班人員共同簽字確認(rèn)n保證A、B、O血型的RBC有10U庫存；AB血型的RBC有5U庫存n 對 “綠色通道”申請單給予優(yōu)先處理，確保在20分鐘內(nèi)發(fā)血n為確保救治效果，輸血科與保障中心聯(lián)系，派專人送血n必要時輸血科主治醫(yī)師以上人員到現(xiàn)場參加和協(xié)助救治n單次取血量紅細(xì)胞4個單位、血漿400ml、冷沉淀10個單位、機采血小板1個單位為宜17現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共28頁輸血科-RhD陰性患者的緊急用血程序nRhD陰性的男性或者非生育年齡的女性患者，若確定患者無抗-D抗體存在，

9、可輸用交叉配血相合的Rh陽性ABO同型紅細(xì)胞，家屬陪伴簽定輸血知情同意書，無家屬向醫(yī)教部請示批準(zhǔn)nRhD陰性且生育年齡的女性，務(wù)必提前向輸血科預(yù)約以便及時提供Rh陰性紅細(xì)胞；當(dāng)病情危重或情況緊急時，輸血科應(yīng)向醫(yī)教部報告，在確定患者無抗-D抗體存在的情況下，輸注交叉配血相合的Rh陽性ABO同型紅細(xì)胞；家屬陪伴簽定輸血知情同意書；患者有抗-D抗體存在的情況下，以搶救患者生命為原則，向醫(yī)教部請示批準(zhǔn)，同時備案。18現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共28頁大量輸血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP）n在大出血的急性復(fù)蘇搶救過程中，以特定的比例發(fā)送血液成分，糾正貧血，預(yù)防凝血功

10、能障礙救治預(yù)案nMTP啟動閾值n輸血科工作人員接到通知后，立即派主治醫(yī)師以上人員參與整個MTP過程血液保障的協(xié)調(diào)聯(lián)系；n輸血科在急診配血完成后配發(fā)1.預(yù)計總需求RBC10U；2.存在明顯的出血性休克和進行性出血的證據(jù)。n紅細(xì)胞懸液4U（第一組分MTP）n備新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板，搭配血液成分n如需要，輸血科發(fā)送4U紅細(xì)胞、400ml（2袋）FFP,可考慮加10U冷沉淀（第二組分MTP）n據(jù)病情及凝血功能等相關(guān)實驗室檢查，發(fā)放4U紅細(xì)胞、400ml（2袋）FFP、及時預(yù)約1個治療量的血小板(第三組分MTP)n每次發(fā)血的同時向救治小組建議進行做一次凝血功能檢查（血常規(guī)、凝血象和血栓彈力圖）或

11、監(jiān)測并記錄體溫n每輸一個組分需要查12319現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共28頁麻醉科手術(shù)室 20現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共28頁重癥醫(yī)學(xué)科 21現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共28頁創(chuàng)傷外科 22現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共28頁嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章 p值班制度p請示報告制度p病案書寫及管理p死亡病歷管理u創(chuàng)傷外科值班人員必須堅守崗位u住院總醫(yī)師實行24小時值班制u二線值班不得離院u三線值班應(yīng)保持通訊24小時暢通u接通知后10分鐘以內(nèi)到達u重要臟器切除、截肢等手術(shù)報告u意外災(zāi)害、接收批量傷員報告u搶救后6h內(nèi)完成入院記錄等u“診療計劃”為搶救計劃，精確到“分”u補記內(nèi)容與記錄單一致u記錄搶救負(fù)責(zé)人綜合討論意見u手術(shù)

12、記錄記錄病情和搶救經(jīng)過u術(shù)后記錄之后書寫轉(zhuǎn)科記錄u6h內(nèi)完成“死亡記錄u死亡時間精確到“分”u記錄確定死亡依據(jù)、家屬意見u3天內(nèi)完成“死亡討論”u4天內(nèi)及時完成網(wǎng)上病案首頁的填寫23現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共28頁術(shù)前準(zhǔn)備 n創(chuàng)傷外科二線盡快接手急診二線工作n盡快了解CT檢查結(jié)果，可現(xiàn)場閱片n確認(rèn)急診科抽血配血、凝血象檢測等術(shù)前準(zhǔn)備n隨病人前往手術(shù)室n向三線匯報n積極協(xié)調(diào)相關(guān)科室參與救治n確認(rèn)簽署綠色通道知情同意書n無陪伴病人報告醫(yī)教部值班u一般人口學(xué)資料u致傷機制u已明確或懷疑的損傷u已給予的處理及效果u生命體征u擬行手術(shù)（時間和手術(shù)方式）u現(xiàn)在位置24現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共28頁手術(shù)救

13、治 n應(yīng)由高年資主治醫(yī)師以上人員主刀，5分鐘內(nèi)到達手術(shù)室n手術(shù)是嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇的組成部分n有血氣胸者應(yīng)先安置胸腔閉式引流后再氣管插管n對于多發(fā)傷應(yīng)確定手術(shù)順序n術(shù)中應(yīng)全面、有序探查，避免漏診n與麻醉醫(yī)師、ICU醫(yī)師協(xié)商決定是否采取損害控制外科策略n必要時，應(yīng)及時邀請專科會診協(xié)助手術(shù)n術(shù)中必要時應(yīng)與病人家屬等有關(guān)人員溝通救治情況，取得對手術(shù)處理的同意并簽字u存在持續(xù)出血的創(chuàng)傷患者必須盡快手術(shù)控制出血u胃腸道破裂者盡早控制污染、大量沖洗25現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共28頁術(shù)后轉(zhuǎn)ICU復(fù)蘇 n手術(shù)結(jié)束前將病人信息轉(zhuǎn)至ICUn術(shù)后30min 內(nèi)完成有關(guān)病歷文書n與ICU醫(yī)師全面交待術(shù)中診斷、手術(shù)方式、術(shù)后外科處理要點和下一步救治方案等n執(zhí)行