跌倒不良事件RCA分享課件

1、跌倒不良事件跌倒不良事件RCARCA分享分享腫瘤科腫瘤科 何佩儀何佩儀2013-05-06情景情景回放回放找出近端原因找出近端原因根本原因根本原因 風險評估不準確風險評估不準確 ：2年前有跌倒史年前有跌倒史 護長監(jiān)督、上級護士質(zhì)控不到位護長監(jiān)督、上級護士質(zhì)控不到位 流程、指引不完善：對非依從行為的患者流程、指引不完善：對非依從行為的患者 新的評估單在使用前培訓不到位新的評估單在使用前培訓不到位 護士執(zhí)行力差護士執(zhí)行力差 ，沒有依照護長的指示落實防跌倒，沒有依照護長的指示落實防跌倒 患者及家屬主觀性強，依從性差患者及家屬主觀性強，依從性差改進措施改進措施修訂制度、流程修訂制度、流程制定新的指引制

2、定新的指引增加溫馨提示增加溫馨提示培訓、考核培訓、考核 增加防跌設施增加防跌設施- 床邊坐便器床邊坐便器 執(zhí)行措施、檢查效果執(zhí)行措施、檢查效果評估準確率評估準確率 50% 執(zhí)行措施、檢查效果執(zhí)行措施、檢查效果評估準確率評估準確率 76%反饋效果反饋效果措施效果測量指標措施效果測量指標預期目標預期目標效果評價效果評價存在問題存在問題護士對防跌倒制度、流程的掌握護士對防跌倒制度、流程的掌握85分86分未能掌握病區(qū)新制定的跌倒高危患者非依從性的處理流程 入院時患者跌倒風險篩查率入院時患者跌倒風險篩查率 100%100%跌倒跌倒風險評估準確率風險評估準確率 90%75%不達標1.護士不會判斷患者是否屬

3、于癡呆 2.除評估單內(nèi)已明確的跌倒高危藥物， 護士不能正確判斷其它的“新藥/其他藥物”是否屬于跌倒高危藥物 上級護士上級護士24小時內(nèi)審核率小時內(nèi)審核率100%100%防跌倒護理措施落實符合率防跌倒護理措施落實符合率80%83%未完全按新制定的防跌倒流程提供措施住院期間跌倒風險動態(tài)評估率住院期間跌倒風險動態(tài)評估率90%92患者使用新藥（尤其非跌倒高危藥物或以往病區(qū)少用的跌倒高危藥物）后無進行動態(tài)的風險評估，修正分值 患者對防跌倒方法及注意事項的掌握率患者對防跌倒方法及注意事項的掌握率80%90對防跌倒“十知道”相關(guān)知識掌握不全 患者防跌倒措施執(zhí)行依從性患者防跌倒措施執(zhí)行依從性50%80仍有部分

4、病人主觀性較強，高估自己能力，怕麻煩護士而拒絕生活上的協(xié)助 修正、落實整改計劃修正、落實整改計劃1、跌倒高?；颊叻且缽男蕴幚?、跌倒高危患者非依從性處理流程再培訓。流程再培訓。2、制定、制定跌倒風險評估單的使用指引跌倒風險評估單的使用指引及注意事項，及注意事項， 幫助護士提高跌倒風險評估準確率。幫助護士提高跌倒風險評估準確率。3、 申請老年?？谱o士或神經(jīng)科護士授課，講授申請老年專科護士或神經(jīng)科護士授課，講授 “老年癡呆老年癡呆”的評估和判斷。的評估和判斷。追蹤成效追蹤成效 措施效果測量指標措施效果測量指標修正前后效果評價對比修正前后效果評價對比 問題解決情況問題解決情況修正前修正前修正后修正后護

5、士對防跌倒制度、流程的掌握護士對防跌倒制度、流程的掌握86分-掌握病區(qū)新制定的跌倒高?；颊叻且缽男缘奶幚砹鞒倘朐簳r患者跌倒風險篩查率入院時患者跌倒風險篩查率100%-跌倒風險評估準確率跌倒風險評估準確率75%不達標91%1.已進行判斷老年癡呆的課程教育，可根據(jù)表格快速判斷2.按照制定的高危藥物表可判斷上級護士上級護士24小時內(nèi)審核率小時內(nèi)審核率100%-防跌倒護理措施落實符合率防跌倒護理措施落實符合率83%86%按新制定的防跌倒流程提供措施住院期間跌倒風險動態(tài)評估率住院期間跌倒風險動態(tài)評估率92%94使用新藥后都進行動態(tài)的風險評估，修正分值 患者對防跌倒方法及注意事項的掌握率患者對防跌倒方法及注意事項的掌握率90%90每天查看患者對防跌倒“十知道”相關(guān)知識掌握 患者防跌倒措施執(zhí)行依從性患者防跌倒措施執(zhí)行依從性80%84%絕大部分