跌倒不良事件RCA分享課件

1、跌倒不良事件跌倒不良事件RCARCA分享分享腫瘤科腫瘤科 何佩儀何佩儀2013-05-06情景情景回放回放找出近端原因找出近端原因根本原因根本原因 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)確 ：2年前有跌倒史年前有跌倒史 護(hù)長(zhǎng)監(jiān)督、上級(jí)護(hù)士質(zhì)控不到位護(hù)長(zhǎng)監(jiān)督、上級(jí)護(hù)士質(zhì)控不到位 流程、指引不完善：對(duì)非依從行為的患者流程、指引不完善：對(duì)非依從行為的患者 新的評(píng)估單在使用前培訓(xùn)不到位新的評(píng)估單在使用前培訓(xùn)不到位 護(hù)士執(zhí)行力差護(hù)士執(zhí)行力差 ，沒(méi)有依照護(hù)長(zhǎng)的指示落實(shí)防跌倒，沒(méi)有依照護(hù)長(zhǎng)的指示落實(shí)防跌倒 患者及家屬主觀性強(qiáng)，依從性差患者及家屬主觀性強(qiáng)，依從性差改進(jìn)措施改進(jìn)措施修訂制度、流程修訂制度、流程制定新的指引制

2、定新的指引增加溫馨提示增加溫馨提示培訓(xùn)、考核培訓(xùn)、考核 增加防跌設(shè)施增加防跌設(shè)施- 床邊坐便器床邊坐便器 執(zhí)行措施、檢查效果執(zhí)行措施、檢查效果評(píng)估準(zhǔn)確率評(píng)估準(zhǔn)確率 50% 執(zhí)行措施、檢查效果執(zhí)行措施、檢查效果評(píng)估準(zhǔn)確率評(píng)估準(zhǔn)確率 76%反饋效果反饋效果措施效果測(cè)量指標(biāo)措施效果測(cè)量指標(biāo)預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)存在問(wèn)題存在問(wèn)題護(hù)士對(duì)防跌倒制度、流程的掌握護(hù)士對(duì)防跌倒制度、流程的掌握85分86分未能掌握病區(qū)新制定的跌倒高?；颊叻且缽男缘奶幚砹鞒?入院時(shí)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查率入院時(shí)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查率 100%100%跌倒跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率 90%75%不達(dá)標(biāo)1.護(hù)士不會(huì)判斷患者是否屬

3、于癡呆 2.除評(píng)估單內(nèi)已明確的跌倒高危藥物， 護(hù)士不能正確判斷其它的“新藥/其他藥物”是否屬于跌倒高危藥物 上級(jí)護(hù)士上級(jí)護(hù)士24小時(shí)內(nèi)審核率小時(shí)內(nèi)審核率100%100%防跌倒護(hù)理措施落實(shí)符合率防跌倒護(hù)理措施落實(shí)符合率80%83%未完全按新制定的防跌倒流程提供措施住院期間跌倒風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估率住院期間跌倒風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估率90%92患者使用新藥（尤其非跌倒高危藥物或以往病區(qū)少用的跌倒高危藥物）后無(wú)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，修正分值 患者對(duì)防跌倒方法及注意事項(xiàng)的掌握率患者對(duì)防跌倒方法及注意事項(xiàng)的掌握率80%90對(duì)防跌倒“十知道”相關(guān)知識(shí)掌握不全 患者防跌倒措施執(zhí)行依從性患者防跌倒措施執(zhí)行依從性50%80仍有部分

4、病人主觀性較強(qiáng)，高估自己能力，怕麻煩護(hù)士而拒絕生活上的協(xié)助 修正、落實(shí)整改計(jì)劃修正、落實(shí)整改計(jì)劃1、跌倒高?；颊叻且缽男蕴幚怼⒌垢呶；颊叻且缽男蕴幚砹鞒淘倥嘤?xùn)。流程再培訓(xùn)。2、制定、制定跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單的使用指引跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單的使用指引及注意事項(xiàng)，及注意事項(xiàng)， 幫助護(hù)士提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率。幫助護(hù)士提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率。3、 申請(qǐng)老年?？谱o(hù)士或神經(jīng)科護(hù)士授課，講授申請(qǐng)老年?？谱o(hù)士或神經(jīng)科護(hù)士授課，講授 “老年癡呆老年癡呆”的評(píng)估和判斷。的評(píng)估和判斷。追蹤成效追蹤成效 措施效果測(cè)量指標(biāo)措施效果測(cè)量指標(biāo)修正前后效果評(píng)價(jià)對(duì)比修正前后效果評(píng)價(jià)對(duì)比 問(wèn)題解決情況問(wèn)題解決情況修正前修正前修正后修正后護(hù)

5、士對(duì)防跌倒制度、流程的掌握護(hù)士對(duì)防跌倒制度、流程的掌握86分-掌握病區(qū)新制定的跌倒高?；颊叻且缽男缘奶幚砹鞒倘朐簳r(shí)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查率入院時(shí)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查率100%-跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率75%不達(dá)標(biāo)91%1.已進(jìn)行判斷老年癡呆的課程教育，可根據(jù)表格快速判斷2.按照制定的高危藥物表可判斷上級(jí)護(hù)士上級(jí)護(hù)士24小時(shí)內(nèi)審核率小時(shí)內(nèi)審核率100%-防跌倒護(hù)理措施落實(shí)符合率防跌倒護(hù)理措施落實(shí)符合率83%86%按新制定的防跌倒流程提供措施住院期間跌倒風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估率住院期間跌倒風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估率92%94使用新藥后都進(jìn)行動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，修正分值 患者對(duì)防跌倒方法及注意事項(xiàng)的掌握率患者對(duì)防跌倒方法及注意事項(xiàng)的掌握率90%90每天查看患者對(duì)防跌倒“十知道”相關(guān)知識(shí)掌握 患者防跌倒措施執(zhí)行依從性患者防跌倒措施執(zhí)行依從性80%84%絕大部分