重型創(chuàng)傷性顱腦損傷院前急救課件

1、創(chuàng)傷性顱腦損傷院前急救創(chuàng)傷性顱腦損傷院前急救南通大學(xué)附屬東臺(tái)醫(yī)院神經(jīng)外科許慧中2018年05月23日主要內(nèi)容n概述；n評(píng)估；n一般治療；n針對(duì)腦的治療；n轉(zhuǎn)運(yùn)。概述n顱腦損傷占外傷發(fā)生率的約3，僅次于四肢傷居第二位，但其死亡率和致殘率高居外傷第一位；n最常見的原因是車禍，占50%左右；n好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的2倍。概述n創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）已成為當(dāng)前兒童和成人最常見的死亡原因；n繼發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷是導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因；n作為醫(yī)務(wù)人員我們無(wú)法改變天災(zāi)人禍，但積極正確的救治可改善患者的預(yù)后。概述n重型顱腦損傷如果神經(jīng)創(chuàng)傷早期得不到良好救治，其神經(jīng)修復(fù)與

2、再生非常困難，神經(jīng)結(jié)構(gòu)損壞等后遺癥會(huì)非常嚴(yán)重。針對(duì)重型顱腦損傷，美國(guó)分別于1995 年、2000 年、2007 年發(fā)布了三個(gè)版本的重型顱腦損傷救治指南。時(shí)隔9 年，2016 年9 月在線發(fā)布第四版救治指南， 其意義非常重大。概述n早期對(duì)顱腦外傷患者進(jìn)行干預(yù)，阻止和減緩繼發(fā)性損傷的發(fā)生，打斷外傷后的惡性循環(huán)，對(duì)改善患者預(yù)后十分重要；n規(guī)范化院前急救可以降低患者死亡率和致殘率。概述n定義：院前急救也稱初步急救或現(xiàn)場(chǎng)急救。指患者自發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)這一階段的救治，包括所有出事地點(diǎn)對(duì)患者的救護(hù)；n目標(biāo)：是迅速解救患者并轉(zhuǎn)送至能救治的大醫(yī)院。n院前急救要求：迅速解救、維持生命體征、避免繼發(fā)性損傷、

3、快速轉(zhuǎn)運(yùn)；n黃金時(shí)間：傷后1小時(shí)。院外急救的基本程序n判斷傷情（意識(shí)、生命體征、瞳孔）n保持呼吸道通暢n糾正休克，防止低血壓n安置體位n轉(zhuǎn)運(yùn)與途中的監(jiān)護(hù)急診室救治要求n有一支經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)；n急救室具備氣管插管或切開的能力，具備喉鏡、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、呼吸氣囊等設(shè)備；n醫(yī)護(hù)人員能迅速作出初步診斷并有針對(duì)性的檢查，有結(jié)果及時(shí)和住院部醫(yī)師對(duì)接；n及時(shí)、有效的急診室救治為病人的住院治療贏得更多的搶救時(shí)間及機(jī)會(huì)。急救室救治基本步驟n監(jiān)測(cè)生命體征，不穩(wěn)定者現(xiàn)場(chǎng)搶救或請(qǐng)相關(guān)專科聯(lián)合搶救；穩(wěn)定者進(jìn)行下列步驟；n詢問(wèn)病史（原則、對(duì)象、內(nèi)容）；n病人的臨床表現(xiàn)及全面的體格檢查（尤其注意患者有無(wú)定位體征）；n盡可能

4、開具一次性明確診斷的輔助檢查。顱腦損傷的分類n頭皮血腫：不需要包扎，但需要進(jìn)一步檢查；n頭皮裂傷：包扎止血后送醫(yī)院縫合；n頭皮撕脫：加壓包扎后送醫(yī)院清創(chuàng)，中途抗休克；n顱蓋骨折：無(wú)需特殊急救，但需要CT檢查排除顱腦血腫。n顱底骨折并發(fā)腦脊液漏：避免堵塞或沖洗出血或腦脊液漏部位，使其位于低位引流即可；n開放性顱骨骨折：禁忌讓暴露組織回位，予無(wú)菌敷料覆蓋，控制大的出血點(diǎn)，抗休克。評(píng)估（Assessment）n氧飽和度和血壓；n瞳孔；nGlasgow 昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale, GCS） 。氧飽和度和血壓n低氧血癥和低血壓是患者預(yù)后不良的重要指標(biāo)；n血壓和氧飽和度應(yīng)盡量做到持續(xù)

5、監(jiān)測(cè)。氧飽和度和血壓n低氧血癥：動(dòng)脈氧飽和度低于90%；n低血壓：收縮壓收縮壓低于：成人，90mmHg，兒童，70mmHg2年齡（歲）。Glasgow 昏迷評(píng)分n是預(yù)后的可靠指標(biāo)，尤其在重復(fù)評(píng)分后GCS分值隨時(shí)間提高或下降，對(duì)預(yù)后的判斷具有極其重要的意義；n評(píng)分應(yīng)在使用鎮(zhèn)靜藥物或肌松藥物前，在患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，氣道通暢后進(jìn)行；nGCS在35分，70患者預(yù)后差。Glasgow 昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng) 計(jì)分 言語(yǔ)反應(yīng) 計(jì)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)分自動(dòng)睜眼 4回答正確 5遵囑活動(dòng) 6呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤 4刺痛定位 5刺痛睜眼 2語(yǔ)無(wú)倫次 3躲避刺痛 4不能睜眼 1只能發(fā)生 2刺痛肢屈 3不能發(fā)生 1刺痛肢伸 2

6、不能活動(dòng) 1Glasgow 昏迷評(píng)分 根據(jù)睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面的反應(yīng)來(lái)評(píng)分。最高15分，最低3分。n輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)；n中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時(shí)；n重型：5-8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上；n特重型：3-5分，深昏迷，雙瞳散大，去大腦強(qiáng)直，呼吸停止。 瞳孔n瞳孔擴(kuò)大，在除外動(dòng)眼神經(jīng)損傷時(shí)常提示可能有腦疝的發(fā)生，需要緊急處理降低顱內(nèi)壓。n雙瞳擴(kuò)大患者中70%預(yù)后不良。瞳孔n正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為2.55mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓； n異常瞳孔判斷標(biāo)準(zhǔn)：瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮??；瞳孔直徑大于5mm為瞳孔擴(kuò)大；觀察時(shí)需雙側(cè)反復(fù)對(duì)比；n雙瞳

7、孔不對(duì)稱是指其直徑相差大于1mm，瞳孔固定是指其對(duì)光照的反應(yīng)小于1mm。一般治療（Treatment)n氣道，通氣和給氧；n體液復(fù)蘇；氣道，通氣和給氧n指南 低氧（呼吸不規(guī)則，紫紺，或者SaO290%）盡量避免，必須盡快糾正。SaO2必須持續(xù)監(jiān)測(cè)。低氧必須通過(guò)通暢氣道、給氧來(lái)糾正。氣道，通氣和給氧n選項(xiàng)重型顱腦損傷（GCS9）患者，必須確保氣道通暢；氣管插管氣管插管是保持氣道通暢最有效的方法。避免常規(guī)預(yù)防性過(guò)度通氣過(guò)度通氣。只在腦疝形成時(shí)使用。正常通氣：成人10次/分，兒童20次/分，嬰幼兒30次/分。體液復(fù)蘇n指南指南 體液復(fù)蘇目標(biāo)是：避免低血壓或縮短低血壓的時(shí)間。體液復(fù)蘇n選項(xiàng)選項(xiàng)液體治療

8、是維持心功能，避免低血壓，確保有足夠的腦灌注壓，足夠的腦灌注壓，減少繼發(fā)性腦損害。補(bǔ)液種類：等張晶體溶液。高張液體高張液體復(fù)蘇有一定效果，如高張鹽水，但對(duì)于甘露醇的療效尚缺乏研究。針對(duì)腦的治療n針對(duì)腦疝的治療；n針對(duì)患者最佳轉(zhuǎn)運(yùn)的治療；n針對(duì)引起精神異常原因的治療。針對(duì)腦疝的治療n如條件許可，可行機(jī)械過(guò)度換氣降顱壓；n院前使用甘露醇目前尚不推薦，腦疝患者當(dāng)血壓穩(wěn)定時(shí)可適當(dāng)使用。針對(duì)患者最佳轉(zhuǎn)運(yùn)的治療n為達(dá)到最佳轉(zhuǎn)運(yùn)，可以使用鎮(zhèn)靜劑，止痛劑，神經(jīng)肌肉阻滯劑等，但需盡量減少對(duì)呼吸的抑制；n時(shí)機(jī)和制劑的選擇據(jù)情況定。針對(duì)引起精神異常原因的治療n排除低血糖因素；n快速測(cè)量血糖，并針對(duì)病因治療。轉(zhuǎn)運(yùn)n指南指南對(duì)于特定的地區(qū)，TBI患者的轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)有操作規(guī)程。GSC9分的患者，直接運(yùn)送到滿足下列條件的醫(yī)院：CT檢查，