腎穿刺活檢最新版

1、腎穿刺活檢腎穿刺活檢華東醫(yī)院腎內(nèi)科華東醫(yī)院腎內(nèi)科 葉志斌葉志斌腎穿刺：用穿刺針刺入活體腎組織，取少量腎組織進(jìn)行病理學(xué)分腎穿刺：用穿刺針刺入活體腎組織，取少量腎組織進(jìn)行病理學(xué)分析。主要有析。主要有2 2種方法種方法: :開(kāi)放穿刺腎活檢，經(jīng)皮膚穿刺腎活檢開(kāi)放穿刺腎活檢，經(jīng)皮膚穿刺腎活檢腎腎臟臟的的位位置置及及鄰鄰近近臟臟器器穿刺過(guò)程穿刺過(guò)程 病人俯臥位，腹下墊枕頭定位：確保穿刺點(diǎn)在腎下極。腎下極。參考體表解剖標(biāo)志經(jīng)驗(yàn)定位；靜脈腎盂造影在X光電視熒光屏下定位；B超定位。 B超超引引導(dǎo)導(dǎo)下下的的腎腎穿穿刺刺腎腎周周脂脂肪肪囊囊B超超引引導(dǎo)導(dǎo)下下的的腎腎穿穿刺刺“盲穿盲穿”的操作過(guò)程的操作過(guò)程 探針試穿

2、：探針試穿： 用腰穿針經(jīng)皮逐層刺入，并在屏氣后刺入腎周脂肪囊直達(dá)腎被膜（過(guò)脂肪囊壁有穿透感，達(dá)腎被膜達(dá)腎被膜時(shí)能有頂觸感，此時(shí)針應(yīng)隨呼吸同步運(yùn)動(dòng)隨呼吸同步運(yùn)動(dòng)），記下針刺深度，拔針 取腎組織標(biāo)本：取腎組織標(biāo)本： 將穿刺針刺入，并參考腰穿針?biāo)鶞y(cè)深度，屏氣后刺入脂肪囊達(dá)腎被膜腎被膜，核實(shí)穿刺針確隨呼吸同步運(yùn)動(dòng)后，再令患者屏氣，將針刺入腎臟肉眼觀察標(biāo)本是否滿意肉眼觀察標(biāo)本是否滿意 標(biāo)本取出后，病理技術(shù)員用放大鏡、解剖顯微鏡檢查標(biāo)本上有無(wú)腎小球，若無(wú)腎小球時(shí)應(yīng)重復(fù)取材。 腎組織分別送光鏡、電鏡及免疫病理光鏡、電鏡及免疫病理檢查術(shù)后處理術(shù)后處理 按壓穿刺部位 穿刺部位紗布覆蓋，放沙袋，綁腹帶 臥平板車，

3、醫(yī)生全程護(hù)送回病房 立即開(kāi)醫(yī)囑、寫穿刺記錄、交班醫(yī)院不負(fù)責(zé)任，沒(méi)有責(zé)任心，把腎穿刺做成肝穿刺，還說(shuō)成是肝腎包在一起，好象只有他們是大夫，再?zèng)]有大夫了一樣。作者： 222.75.132.* 2007-9-22 11:01 回復(fù)此發(fā)言 病例1 女，26歲，因蛋白尿、鏡下血尿3年，蛋白尿明顯增多2周入院。診斷為垂體瘤4年 腎穿刺后第二天，訴左腰痛，尿清，血壓正常，心率80次/分，B超未見(jiàn)腎周血腫 一周后報(bào)告：標(biāo)本為脾臟組織病例2 男，50歲，雙下肢水腫3周入院，尿液檢查發(fā)現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿 某周三上午10點(diǎn)穿刺，順利 晚9時(shí)許，教授發(fā)現(xiàn)患者皮膚濕冷，意識(shí)淡薄，血壓低，給予輸血、補(bǔ)液，血壓不穩(wěn)定，次日

4、行左腎切除術(shù)病例3男，55歲，因蛋白尿3個(gè)月入院周三右腎穿刺，周六右腰痛，給予止痛藥，痛好轉(zhuǎn)。周日上午腰痛更劇烈，B超示腎周圍血腫，予止血、輸液周日下午1時(shí)，患者訴全身難受，氣急，血壓120/80mmHg （原先高血壓）下午2時(shí)，BP100/80mmHg，Hb由穿刺前120g/L降至100g/L，輸血200ml下午4時(shí)，血壓90/70mmHg，患者神智淡薄，再輸血400ml、補(bǔ)液，血壓升至130/80，訴腰右劇痛，B超示右腎周巨大血腫此后4周，患者反復(fù)低血壓，先后輸血10000ml，腹部至大腿上部皮下瘀斑，B超見(jiàn)腎周出血灶達(dá)354050cm，左下腹見(jiàn)血腫，患者因腰部劇痛而臥床動(dòng)。全院討論，行右

5、腎動(dòng)脈栓塞病例4 男，49歲，蛋白尿、血尿5個(gè)月入院。 腎穿刺順利，穿刺術(shù)后第六天，至病區(qū)所在樓面的樓梯處吸煙，覺(jué)腰酸痛 幾個(gè)小時(shí)后痛劇，B超示腎周血腫病例5 女，28歲，血尿、蛋白尿5年，中醫(yī)治療，效果不好 多次門診，經(jīng)治醫(yī)生多次勸其腎穿刺 10天后的一天，家屬帶5、6個(gè)人沖到門診（原因：穿刺后大出血，每天排出肉眼血尿，腎穿刺報(bào)告出來(lái)后，床位醫(yī)生說(shuō)無(wú)好的治療方法）病例6 女，19歲，狼瘡腎炎3年，血肌酐正常上限，中等量腹水 周三穿刺，周五腰痛，值班醫(yī)生解釋為臥床過(guò)久引起，未處理 周六上午腰痛明顯，值班醫(yī)生給止痛藥。下午腰痛更甚，B超發(fā)現(xiàn)巨大血腫。補(bǔ)液、輸200ml血 晚1時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之

6、不應(yīng)，死亡腎穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥腎穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥 血尿 腎周血腫 動(dòng)靜脈瘺 損傷其他臟器 感染 死亡！腎穿刺這么危險(xiǎn)，為啥還要做？腎穿刺這么危險(xiǎn)，為啥還要做？腎穿刺活檢的重要性：腎穿刺活檢的重要性：泌尿系統(tǒng)疾病疾病種類繁多，但都表泌尿系統(tǒng)疾病疾病種類繁多，但都表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，不穿刺常無(wú)法明確是否為腎臟疾病現(xiàn)為血尿、蛋白尿，不穿刺常無(wú)法明確是否為腎臟疾病各種類型的腎臟疾病，在尿液里也都表現(xiàn)為蛋白尿、各種類型的腎臟疾病，在尿液里也都表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，伴或不伴腎功能減退，不做穿刺無(wú)法無(wú)法判血尿，伴或不伴腎功能減退，不做穿刺無(wú)法無(wú)法判斷是哪種腎臟病斷是哪種腎臟病病例 女，55歲，少至中等量蛋白尿1

7、年，無(wú)不適，診斷為慢性腎炎，雷公藤、中藥治療。 我院腎穿刺：腎淀粉樣變腎淀粉樣變男，男，48歲，尿蛋白，病理類型可以是：歲，尿蛋白，病理類型可以是：男，男，48歲，尿蛋白，病理類型可以是：歲，尿蛋白，病理類型可以是：男，男，48歲，尿蛋白，病理類型可以是：歲，尿蛋白，病理類型可以是：膜性腎病膜性腎病男，男，48歲，尿蛋白，病理類型可以是：歲，尿蛋白，病理類型可以是：膜增生性腎炎男，男，48歲，尿蛋白，病理類型可以是：歲，尿蛋白，病理類型可以是：同樣的尿液改變和腎功能減退，同樣是新月體腎炎，但若兩同樣的尿液改變和腎功能減退，同樣是新月體腎炎，但若兩者的病例類型分別如下，則治療方法、預(yù)后迥異者的病

8、例類型分別如下，則治療方法、預(yù)后迥異同樣是狼瘡腎炎，尿液改變相同，如果同樣是狼瘡腎炎，尿液改變相同，如果4例患者腎臟病理類例患者腎臟病理類型分別如下，則治療方法明顯不同型分別如下，則治療方法明顯不同病理類型相同，其尿液、腎功能、癥狀可變化多端病理類型相同，其尿液、腎功能、癥狀可變化多端 如：同為如：同為IgAIgA，其臨床上可以表現(xiàn)為，其臨床上可以表現(xiàn)為 無(wú)癥狀性血尿，伴或不伴蛋白尿 肉眼血尿反復(fù)發(fā)作 腎病綜合癥 急性腎功能衰竭尿液改變輕重，不能反映腎臟病變輕重尿液改變輕重，不能反映腎臟病變輕重例 尿蛋白的患者，其腎臟病變不一定比尿蛋白重小結(jié)尿改變尿改變不能反映是哪種腎臟?。徊荒芊从呈悄姆N腎臟

9、病；不能反映腎臟病變的輕重；不能反映腎臟病變的輕重；不能反映腎臟病變的種類（急性不能反映腎臟病變的種類（急性/ /慢性等）慢性等）腎活檢是治療的重要根據(jù)腎活檢是治療的重要根據(jù)(1)明確診斷，對(duì)癥下葯明確診斷，對(duì)癥下葯例： 患者1，男，24歲，一個(gè)月前診斷為IgAN，三天前發(fā)熱、咽痛，近1天無(wú)尿，查血肌酐689mol/L 其腎衰竭可能的原因是什么？腎活檢是治療的重要根據(jù)腎活檢是治療的重要根據(jù)(1) 男，23歲，少尿、水腫、血壓高1周，尿液檢查示血尿、蛋白尿，血肌酐989mol/L。 臨床診斷為急性鏈球菌感染后腎炎，對(duì)癥治療 3周后，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，考慮急進(jìn)性腎炎，予大劑量激素 又2周后，患者因嚴(yán)重感

10、染死亡 尸腎活檢：急性鏈球菌感染后腎炎腎活檢是治療的重要根據(jù)腎活檢是治療的重要根據(jù)(2)兩者的診斷相同，尿蛋白和血肌酐相同，治療方法一定相同嗎？?jī)烧叩脑\斷相同，尿蛋白和血肌酐相同，治療方法一定相同嗎？病例1，女，22歲，SLE，尿蛋白，血肌酐79mol/L病例2，女，22歲，SLE，尿蛋白, 79mol/L兩者病理類型可以不同，活動(dòng)性病變和靜止性病變得比例可兩者病理類型可以不同，活動(dòng)性病變和靜止性病變得比例可能不同，故治療方法可能有很大差異能不同，故治療方法可能有很大差異腎穿刺活檢的重要性腎穿刺活檢的重要性 明確診斷明確診斷 指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療 判斷預(yù)后判斷預(yù)后 探討臨床分型與病理分型的關(guān)系探討

11、臨床分型與病理分型的關(guān)系危險(xiǎn)是有的， 穿刺還是要做的！重要的是防范風(fēng)險(xiǎn)！防范腎穿刺并發(fā)癥！防范腎穿刺并發(fā)癥！ 掌握適應(yīng)癥和禁忌癥掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 術(shù)前談話、簽字術(shù)前談話、簽字 術(shù)前仔細(xì)的體檢、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前仔細(xì)的體檢、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 患者的訓(xùn)練（屏氣、床上排便等）患者的訓(xùn)練（屏氣、床上排便等） 穿刺前物品、搶救藥品的準(zhǔn)備穿刺前物品、搶救藥品的準(zhǔn)備 醫(yī)生陪同醫(yī)生陪同 熟練、配合良好的熟練、配合良好的B超定位醫(yī)生超定位醫(yī)生 術(shù)后嚴(yán)密的觀察術(shù)后嚴(yán)密的觀察腎穿刺適應(yīng)癥腎穿刺適應(yīng)癥 急性腎炎綜合征，急性腎炎綜合征，腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、疑急進(jìn)性腎炎者，應(yīng) 盡早穿刺；按急性腎炎治療23月病情無(wú)好轉(zhuǎn)者。 原

12、發(fā)性腎病綜合征，原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無(wú)效者 刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療 無(wú)癥狀性血尿：無(wú)癥狀性血尿：變形紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時(shí)，無(wú)癥狀 性蛋白尿，蛋白尿持續(xù)1g/d診斷不清者 繼發(fā)性或遺傳性腎臟?。豪^發(fā)性或遺傳性腎臟?。号R床懷疑無(wú)法確診時(shí)，或臨床已確診，但腎臟病理對(duì)指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義者腎穿刺在急性腎功能衰竭中的應(yīng)用腎穿刺在急性腎功能衰竭中的應(yīng)用 病因不明的腎功能短時(shí)間內(nèi)急劇下降，尤其是在懷疑急性新月體性腎炎、急性鏈球菌感染后腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎等原發(fā)性腎小球腎炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等繼發(fā)性腎損傷所致的急性腎功能衰竭時(shí)，常難以確診

13、病因和制定正確的治療方案，此時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早盡早進(jìn)行腎活檢。此時(shí)腎活檢所柞的及時(shí)診斷對(duì)急性腎功能衰竭的救治能否成功起著決定性的作用決定性的作用。腎穿刺適應(yīng)癥 移植腎 腎功能明顯減退原因不清時(shí) 嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎 懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)腎穿刺絕對(duì)禁忌證腎穿刺絕對(duì)禁忌證 明顯出血傾向明顯出血傾向 重度高血壓重度高血壓 精神病或不配合操作者精神病或不配合操作者 孤立腎孤立腎 萎縮腎萎縮腎相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證 腎位置過(guò)高（深吸氣腎下極仍不達(dá)十二肋下）或游走腎腎位置過(guò)高（深吸氣腎下極仍不達(dá)十二肋下）或游走腎 慢性腎衰竭慢性腎衰竭 活動(dòng)性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎活動(dòng)性腎盂

14、腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫周圍膿腫 腎腫瘤或腎動(dòng)脈瘤腎腫瘤或腎動(dòng)脈瘤 多囊腎或腎臟大囊腫多囊腎或腎臟大囊腫 過(guò)度肥胖過(guò)度肥胖 重度腹水重度腹水 心功能衰竭、嚴(yán)重貧血、低血容量、妊娠或年邁者心功能衰竭、嚴(yán)重貧血、低血容量、妊娠或年邁者術(shù)前準(zhǔn)備是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié) 征求患者本人及家屬同意，簽字 向患者解釋腎穿刺操作過(guò)程，讓其練習(xí)憋氣及臥床排尿 測(cè)出、凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間，必要時(shí)查白陶土部分凝血活酶時(shí)間、血小板功能，若發(fā)現(xiàn)異常，均應(yīng)在術(shù)前矯正。 了解腎功能，并作出B超了解腎臟大小、位置及活動(dòng)度。 查血型、備血。消除接受腎穿刺者的顧慮消除接受腎穿刺者的顧慮 向患者解釋穿刺的重要性以及安全性： 腎穿刺不會(huì)加重腎臟的損害。因?yàn)槟I臟中大約有100多萬(wàn)個(gè)腎單位，而腎穿刺僅取其1050個(gè)腎單位，是極微