氣道管理與氧療概述課件

1、l1、解除解剖梗阻，維持呼吸道通暢l2、防止誤吸l3、改善氣體交換l無人工氣道l人工氣道l保證氣道（上呼吸道）通暢l避免誤吸（意識狀態(tài)、氣道保護(hù)功能、胃排空、嘔吐、體位等） l1、氣道通暢是肺進(jìn)行氣體交換（攝入氧氣、排出二氧化碳）的基礎(chǔ)，是復(fù)蘇和生命支持的第一步 Heiberg 1874 抬頜暢通氣道抬頜暢通氣道 晉晉葛洪葛洪(284-364) 以蘆管內(nèi)其口中至咽，令人噓之以蘆管內(nèi)其口中至咽，令人噓之 l2、氣道梗阻可以引起吸氣、呼氣阻力增高，導(dǎo)致呼吸肌疲勞并能引起致命的低氧血癥和高碳酸血致命的低氧血癥和高碳酸血癥癥l1、舌（根）后墜舌（根）后墜l2、嘔吐物、痰液、血液堵塞l3、異物堵塞l4、

2、外傷導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)破壞l心跳驟停、昏迷心跳驟停、昏迷l肥胖及老年患者肥胖及老年患者l麻醉術(shù)后、鎮(zhèn)靜劑（安定類）、止痛劑（度冷麻醉術(shù)后、鎮(zhèn)靜劑（安定類）、止痛劑（度冷丁）的使用、麻醉泵?。┑氖褂?、麻醉泵l拔除人工氣道后拔除人工氣道后l看看： 胸廓的起伏、三凹癥，呼吸的深、淺、快、慢 輔助呼吸?。盒劓i乳突肌、腹肌、鼻翼l聽診聽診：喉部、肺部呼吸音l心率、血壓的改變心率、血壓的改變：快、慢、高、低l血氣分析變化血氣分析變化：低氧血癥、高碳酸血癥l家屬向你報告：家屬向你報告：（病人發(fā)紫、不能喚醒、沒有呼吸、.?。﹍注意注意： 上呼吸道梗阻 低氧血癥、高碳酸血癥 心率血壓改變甚至心跳停止 在梗阻解除前，其他

3、任何的生命支在梗阻解除前，其他任何的生命支持、復(fù)蘇手段都是無效的。病人情況將持、復(fù)蘇手段都是無效的。病人情況將快速惡化?？焖賽夯?。l體位與手法l口咽管/鼻咽管、喉罩l建立人工氣道（口、鼻插管、氣管切開）三種方式：口插管 鼻插管 氣管切開l病人很少突然惡化，而是我們突然發(fā)現(xiàn)病人惡化了l早期發(fā)現(xiàn)病人處于生命危險狀態(tài)的重要性、早期干預(yù)的重要性l1、人工氣道建立人工氣道建立方式方式l2、氣管、氣管導(dǎo)管選擇導(dǎo)管選擇l3 3、人工氣道管理的目標(biāo)人工氣道管理的目標(biāo)l鼻插管鼻插管： 病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護(hù)理方便，插管 相對較細(xì)，彎曲。易引起鼻竇炎，VAP的發(fā)生率高 l口插管口插管： 插管成功率高

4、，但病人不易耐受，口腔護(hù)理不易 l氣管切開氣管切開 ： 能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進(jìn)食，留置時間可以很長，但有一定的創(chuàng)傷l導(dǎo)管內(nèi)徑選擇 成人：女性內(nèi)徑7.08.0 ，距門齒為21cm左右； 男性內(nèi)徑7.58.5， 距門齒23cm左右。 經(jīng)鼻插管時深度應(yīng)比經(jīng)口插管的深度多3cm左右 小兒： 大于1歲：經(jīng)口插管深度（cm）=1/2年齡+13 ； 經(jīng)鼻插管深度（cm）=1/2年齡+15 。 小于1歲：經(jīng)口（鼻）插管深度（cm）=1/2體重 + 8(9)l一、一、保證人工氣道通暢保證人工氣道通暢l二二、防止人工氣道對機(jī)體的直接損傷防止人工氣道對機(jī)體的直接損傷l三、減少或延遲三、

5、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生的發(fā)生 l人工氣道梗阻的特點人工氣道梗阻的特點 1、隱蔽性 2、原因復(fù)雜 3、危害嚴(yán)重 潮氣量呼吸頻率反比呼吸 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，通氣惡化 呼吸作功增加，呼吸肌疲勞 影響對病人的評估，尤其在撤機(jī)時 l人工氣道梗阻原因人工氣道梗阻原因 氣管插管扭曲氣管插管扭曲 氣管插管位置不佳氣管插管位置不佳 外部受壓外部受壓 痰痂形成痰痂形成l如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻 對于不明原因的人機(jī)對抗、撤機(jī)困難、對于不明原因的人機(jī)對抗、撤機(jī)困難、 血氣惡化者皆需排除人工氣道梗阻血氣惡化者皆需排除人工氣道梗阻 壓力時間、流速時間波形的特征性改變壓力時間、流

6、速時間波形的特征性改變 吸痰管進(jìn)入不暢吸痰管進(jìn)入不暢 可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確 l一、保證人工氣道通暢一、保證人工氣道通暢l二、防止人工氣道對機(jī)體的直接損傷二、防止人工氣道對機(jī)體的直接損傷l三、減少或延遲三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生的發(fā)生 l1、氣囊引起的氣道損傷：壓力、位置l2、氣管導(dǎo)管末端對氣道的損傷l3、氣管導(dǎo)管應(yīng)力對呼吸道的損傷1、選擇與病人氣道內(nèi)徑相適的、選擇與病人氣道內(nèi)徑相適的氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管2、充分考慮到一些特殊病人：、充分考慮到一些特殊病人：如肥胖等如肥胖等3、安全的氣囊壓力、安全的氣囊壓力4、氣管導(dǎo)管位置的固

7、定，特別、氣管導(dǎo)管位置的固定，特別在病人體位變動時在病人體位變動時5、使用順應(yīng)性更佳的氣管導(dǎo)管、使用順應(yīng)性更佳的氣管導(dǎo)管預(yù)防人工氣道損傷對策：預(yù)防人工氣道損傷對策：l一、保證人工氣道通暢一、保證人工氣道通暢l二、防止人工氣道對機(jī)體的直接損傷二、防止人工氣道對機(jī)體的直接損傷l三、減少或延遲三、減少或延遲“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”的發(fā)的發(fā)生生 l人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進(jìn)入下呼吸道的機(jī)制（上呼吸道加溫、加濕、過濾功能、纖毛運(yùn)動）l人工氣道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清）l誤吸（持續(xù)的微量誤吸、間斷多量誤吸） 吸入氣體的過濾吸入氣體的過濾 吸入氣體的加溫加濕 氣囊

8、壓力的維持與聲門下吸引 肺部痰液的引流與吸引 三、減少或延遲三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)的發(fā)生生 吸入氣體的過濾 吸入氣體的加溫加濕吸入氣體的加溫加濕 氣囊壓力的維持與聲門下吸引 肺部痰液的引流與吸引 三、減少或延遲三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)的發(fā)生生溫度溫度37濕度濕度100 含水量含水量44mg/Ll 吸入氣濕化吸入氣濕化 正常的濕化機(jī)制正常的濕化機(jī)制l1為何要進(jìn)行氣道濕化l正常的呼吸道防御機(jī)制l鼻腔 咽 氣管支氣管樹 粘膜纖毛運(yùn)動l2為何氣體要進(jìn)行濕化l氣管支氣管內(nèi)粘液變稠l纖毛運(yùn)動受阻l外來異物清除時間延長及增加細(xì)菌感染機(jī)會l氣管粘膜充血及炎

9、癥反應(yīng) 細(xì)菌感染l何時需要將吸入氣體濕化 氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道鼻插管、口插管、氣管切開l 吸入氣體濕化不充分的后果 氣體濕化不足可以氣體濕化不足可以引起：引起：l破壞氣道纖毛和粘破壞氣道纖毛和粘液腺液腺l假復(fù)層柱狀上皮和假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和立方上皮的破壞和扁平化扁平化l基膜破壞基膜破壞l氣管、支氣管粘膜氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性性BMJ VOLUME 318 19 JUNE 1999l 濕化器 (加熱 非加熱)l熱濕交換器(Heat and Moisture Exchanger, HME)l霧化l氣管內(nèi)滴注l1 建議濕化器提供濕度水平在l 33mgH2O

10、/L-44mgH2O/Ll2氣體溫度在34度-41度 l43度為氣道的極限溫度l相對濕度100%l上呼吸道提供的濕度占肺泡濕度的75%l即：4475%=33mgH2O/Ll1非加熱濕熱器（鼓泡式）一 、加蒸餾水式 A缺點容易受到污染 B增加護(hù)士工作量C噪音大 氣過水聲l二、一次性吸氧管（OT-MII型） A通過表面濕化，干燥的氧氣流經(jīng)濕潤表面，僅將水蒸氣帶入氧氣流中并使其均勻分布的濕化方式B 不會產(chǎn)生氣過水聲C一次性吸氧管可連續(xù)使用3-4d D減少因反復(fù)更換濕化液引起的感染E濕化有限5-6/L時仍然會有干燥，建議5/L以上用面罩l三、濕紗布覆蓋氣切套管 A易增加氣道壓力及阻力B絕不能多覆蓋，不

11、可多于2層l四、氣管內(nèi)滴注（不科學(xué)！） 吸氣相沿氣管壁滴入3-5ml/次 時隔30-120min 氣管內(nèi)滴注鹽水并不能有易痰液的吸出，只有20%被吸出，其他吸出的多為鹽水，所以 不應(yīng)在吸痰前常規(guī)用鹽水，而且極易引發(fā)嗆咳l什么時候適宜吸痰前用鹽水：痰液經(jīng)過常規(guī)的加濕加溫后仍然很粘稠 而且必須有嗆咳反射才可用！l2霧化吸入 是霧化裝置將藥物（溶液或粉末）分散成 微小的霧滴或微粒，使其懸浮于氣體中，并進(jìn)入呼吸道及肺，達(dá)到局部或全身治療的目的 作用：A藥物氣道內(nèi)投入B促進(jìn)患者的咳嗽排痰C 濕化呼吸道l霧滴直徑與沉積部位的關(guān)系l 霧滴直徑 沉積部位l100-10 口腔l10-5 鼻咽腔l5-2 肺泡l2

12、-1 肺泡l1 不能沉積，被呼出l3濕熱交換器（人工鼻HME）人工鼻交換器5-7天更換一次。禁忌 ：a大量分泌物b潮氣量大c低體溫d漏氣 藥物霧化治療時l4恒溫蒸汽發(fā)生器l5AIRVO呼吸濕化治療儀l將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。 蒸餾水 生理鹽水 0.45%氯化鈉溶液 5%氯化鈉溶液 吸入氣體的過濾 吸入氣體的加溫加濕 氣囊壓力的維持與聲門下吸引氣囊壓力的維持與聲門下吸引 肺部痰液的引流與吸引 三、三、減少或延遲減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)

13、性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生的發(fā)生l氣囊壓力的維持氣管插管內(nèi)徑合適是基礎(chǔ)氣管插管內(nèi)徑合適是基礎(chǔ)氣囊壓力氣囊壓力20cmH2O-30cmH2O氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險增加46倍 l20cmH2O氣囊壓力35cmH2Ol壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死l壓力過低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染l現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓l氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值 l1 1、機(jī)械通氣時發(fā)現(xiàn)漏氣就給氣囊充氣l2、 用手指感覺充氣囊的充盈度l3、 氣囊內(nèi)注入氣體的容量l4 、最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積l5、 應(yīng)用氣囊測壓表 93個插管機(jī)械通氣病人，發(fā)現(xiàn)5

14、0%病人的氣囊壓力 30 cmH2O ， 23% 病人的氣囊壓力20 cmH2O。 Papiya Sengupta et al. BMC Anesthesiol. 2004 Nov 29;4(1):8 Valles, J. et. al. Ann Intern Med 1995;122:179-186Valles, J. et. al. Ann Intern Med 1995;122:179-186Proportion of patients remaining without ventilator-associated pneumonia (VAP) in the two groups聲門下

15、吸引聲門下吸引無聲門下吸引無聲門下吸引聲門下吸引聲門下吸引非聲門下吸引非聲門下吸引 吸入氣體的過濾 吸入氣體的加溫加濕 氣囊壓力的維持與聲門下吸引 肺部痰液的引流與吸引肺部痰液的引流與吸引 三、減少或延遲三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)的發(fā)生生l肺部痰液的引流與吸引肺部痰液的引流與吸引 -氣道內(nèi)吸引（吸痰管、纖支鏡） -皮囊輔助通氣促進(jìn)痰液的移動 -胸部物理療法l途徑：鼻、口、人工氣道l在吸痰前后應(yīng)給予純氧通氣l密切觀察血氧飽和度和循環(huán)狀態(tài)l吸痰管的旋轉(zhuǎn),在拇指和示指之間l在痰多處停留以提高吸痰效率l可使用封閉式吸痰管l咳嗽反射與吸引效果O2l成人在靜息狀態(tài)下需氧量250ml

16、/min, 一天耗氧量約為360Ll體內(nèi)儲存氧僅1.5L，即使全部利用只夠組織器官消耗46分鐘缺氧概述缺氧的類型與機(jī)制氧療常見疾病的氧療l缺氧（hypoxia）因供氧減少或利用氧障礙引起細(xì)胞發(fā)生代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過程稱為缺氧植物植物能量（光子）能量（光子）C-H（碳?xì)涓吣苕I）（碳?xì)涓吣苕I） 人體人體細(xì)胞細(xì)胞（線粒體）（線粒體）CHO2能量（能量（ATP）太陽太陽生命活動生命活動CH食物攝入、靜脈補(bǔ)充、機(jī)體儲備豐富食物攝入、靜脈補(bǔ)充、機(jī)體儲備豐富O2大氣大氣 （ 21 O2）上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道心臟心臟血液血液肺泡（通氣肺泡（通氣/血流比血流比 ）組織細(xì)胞利用組織細(xì)胞

17、利用O2,并產(chǎn)生能量并產(chǎn)生能量HbO2O2CH O2O2O2O2HbO2O2供氧過程供氧過程利用氧利用氧缺氧概述缺氧的類型與機(jī)制氧療常見疾病的氧療l組織供氧量減少l組織細(xì)胞利用氧障礙組織氧輸送 組織供氧量= 動脈血氧含量心輸出量 = (1.34 Hb SaO2 0.0031PaO2)心輸出量 1.34 Hb SaO2 CO組織性缺氧 由于組織細(xì)胞利用氧的能力障礙引起的缺氧原因與機(jī)制 細(xì)胞中毒 細(xì)胞損傷 呼吸酶合成障礙l低張性缺氧l血液性缺氧l循環(huán)性缺氧l組織性缺氧細(xì)胞細(xì)胞組織供氧量減少組織供氧量減少組織利用氧障礙組織利用氧障礙失血血液性缺氧循環(huán)障礙循環(huán)性缺氧肺功能衰竭低張性缺氧內(nèi)毒素血癥組織性

18、缺氧臨床上缺氧常為混合性l氧療的效果因缺氧的類型而異低張性缺氧 吸入氣氧分壓過低 通氣血流比例失調(diào)（分流效應(yīng)） 肺內(nèi)真性分流、心內(nèi)分流（靜脈血分流入動脈）血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧DO2= CaO2CO = (1.34 Hb SaO20.0031PaO2）CO缺氧概述缺氧的類型與機(jī)制氧療常見疾病的氧療l氧氣是一種藥物過量，可以導(dǎo)致氧中毒太少，不足以解除癥狀l糾正低氧血癥l減輕低氧引起的癥狀l降低循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的作功l氧的毒性（FiO2 50%）l氧療引起的低通氣（COPD）l吸收性肺不張l晶狀體早熟（晶狀體纖維化， FiO2 30%）低流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng)1、提供一個可變的，并、提供一個可變

19、的，并受病人呼吸方式影響的吸受病人呼吸方式影響的吸入氧濃度入氧濃度2、吸入氧濃度與貯備容、吸入氧濃度與貯備容量有關(guān)量有關(guān)3、此裝置只提供病人吸、此裝置只提供病人吸入氣體的一部分入氣體的一部分1、能提供一個精確、能提供一個精確的吸入氧濃度的吸入氧濃度2、能提供病人所需、能提供病人所需的全部吸入氣體的全部吸入氣體l鼻導(dǎo)管l簡易面罩l部分重吸式面罩l無重吸式面罩（氧袋）l1 lpm = 24%l2 lpm = 28%l3 lpm = 32%l4 lpm = 36%l5 lpm = 40%l6 lpm = 44%l應(yīng)提供大于應(yīng)提供大于5L/min的流的流量，以沖洗面罩內(nèi)呼出量，以沖洗面罩內(nèi)呼出的的CO

20、2lFiO2: 35% - 50%lFlow: 5 12 L/min.l貯氣袋的加用增加了貯貯氣袋的加用增加了貯備容量備容量lFiO2: 35% 60%lFlow: 6 10 L/min. 防止貯氧袋在吸氣時完全塌陷l閥系統(tǒng)的加用，進(jìn)一步增加吸入氧濃度l氧流量一般設(shè)置為 10-15L/min 或更高lFiO2: 55% -80%lFlow: 8 15 L/min.防止貯氧袋在吸氣時完全塌陷DeviceFiO2 Range鼻導(dǎo)管24% - 44%簡易面罩35% - 50%重吸式面罩40% - 70%無重吸式面罩60% - 80%* AARC Clinical Practice Guidelinesl優(yōu)點使用方便低成本病人舒適裝置維護(hù)簡單不要求吸入氧濃度精確時可以使用l缺點不能提供精確的吸入氧濃度吸入氧濃度受病人呼吸方式、儲備容量、氧流量影響l文丘里面罩文丘里面罩lOxygen Addersl空氧混合裝置（呼吸機(jī)）l氧頭罩l嬰兒暖房l氧帳霧化面罩霧化面罩面帳面帳氣切面罩氣切面罩T 管管l文丘里面罩能提供的總氣流量必需是病人每分通氣量的34倍l文丘里面罩提供的氣流量至少要達(dá)到40L/min以上l 優(yōu)點提供精確的吸入氧濃度高流量對某些病人心理上會有幫助l缺點使用復(fù)雜相對昂貴l患者雙鼻導(dǎo)管吸氧，氧流