危重患者的病情觀察與護(hù)理ppt課件

1、危重患者的病情觀察與護(hù)理危重患者的病情觀察與護(hù)理季榮季榮Company Logo 您遇到過(guò)嗎？如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化突然變化？還是變化突然被發(fā)現(xiàn)？護(hù)士如何識(shí)別危重病人？護(hù)士如何識(shí)別危重病人？Company Logo 危重病人的定義危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定, ,病病情變化快情變化快 兩個(gè)以上的器官系兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭退或衰竭 病情發(fā)展可能會(huì)危病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命及到病人生命Company Logo v急診入院（信息受限）急診入院（信息受限）v高齡（儲(chǔ)備能力受限）高齡（儲(chǔ)備能力受限）v嚴(yán)重的慢性疾?。▋?chǔ)備能力受限，治療觀念嚴(yán)重的慢性疾病（儲(chǔ)

2、備能力受限，治療觀念受限）受限）v嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）v需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。診手術(shù)。v嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。v惡化或沒(méi)有改善惡化或沒(méi)有改善v免疫不全免疫不全Company Logo 怎樣對(duì)危重患者進(jìn)行觀察？怎樣對(duì)危重患者進(jìn)行觀察？Company Logo 病情觀察病情觀察 觀察觀察 方法方法Company Logo 生命體征的觀察生命體征的觀察體溫體溫v觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。v正常值為正常

3、值為 36 37；v體溫低于體溫低于35，多見(jiàn)于休克及衰竭；，多見(jiàn)于休克及衰竭；v體溫突然升高，多見(jiàn)于急性感染；體溫突然升高，多見(jiàn)于急性感染；v體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。v手術(shù)后吸收熱一般不超過(guò)手術(shù)后吸收熱一般不超過(guò)38。Company Logo 脈搏脈搏 觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。v 正常成人正常成人 60100次次/分；分；v如脈搏少于如脈搏少于60次次/min或多于或多于120次次/min 出現(xiàn)間歇脈、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。如嚴(yán)重的心臟疾患、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。如嚴(yán)重

4、的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。 Company Logo 呼吸呼吸v觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。v正常正常 14 28次次/分分v呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn) 點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)成人呼吸頻率超過(guò)40次次/min或少于或少于8次次 /min，都，都是病情嚴(yán)重的征象。是病情嚴(yán)重的征象。呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常反映肺、全身及代謝異常Com

5、pany Logo 血壓血壓v正常收縮壓正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓（平均或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓舒張壓動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差）脈壓差）70 mmHg，v一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；v而舒張壓如果超過(guò)而舒張壓如果超過(guò) 90mmHg，則稱(chēng)之為高血壓。，則稱(chēng)之為高血壓。 vBP90/60mmHg，MAP1為休克為休克v 1.5為嚴(yán)重休克，失血為嚴(yán)重休克，失血3050v 2為重度休克，失血為重度休克，失血50%Company Logo v 案例：案例：v 患者，男，患者，男，45歲，再生障礙性貧血繼發(fā)腦出血收治入院，入院時(shí)歲，

6、再生障礙性貧血繼發(fā)腦出血收治入院，入院時(shí)T38.0 , BP180/110mmHg,HR98次次/分，分，R18次次/分，神志清，精神分，神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.v 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):2.6 *109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù):2.41*1012/L、血紅、血紅蛋白蛋白:53 g/L、血小板計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù):30 *109/L.v 次日晨，患者主述心慌、惡心、怕冷，護(hù)士測(cè)次日晨，患者主述心慌、惡心、怕冷，護(hù)士測(cè)T35.7 , BP130/70mmHg,HR132次次/分，分，R28次次/分，雙瞳等大等圓，光反

7、射分，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑靈敏，直徑3mm.Company Logo v。護(hù)士甲：予病人保暖，加蓋被，匯報(bào)醫(yī)生，繼續(xù)觀察病情護(hù)士乙：發(fā)現(xiàn)病人四肢涼，夜間12h尿量150ml，血小板計(jì)數(shù):30 *109/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，測(cè)算病人休克指數(shù)=1，判斷病人輕度休克，立即匯報(bào)醫(yī)生，建立兩組靜脈通路，備好搶救藥品、物品。Company Logo 脈搏氧飽和度脈搏氧飽和度 正常值：96100%v低氧血癥（低氧血癥（Hypoxemia） PaO2低于正常低于正常預(yù)測(cè)值低限預(yù)測(cè)值低限v成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍1000.32年齡年齡5

8、mmHg分級(jí)分級(jí) PaO2(mmHg) SaO2(%)正常正常 80100 95輕度低氧血癥輕度低氧血癥 6079 9094中度低氧血癥中度低氧血癥 4059 7589重度低氧血癥重度低氧血癥 40 75Company Logo 瞳孔 正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大Company Logo 神志神志v 正常神志清楚、對(duì)答如流，正常神志清楚、對(duì)答如流， v 嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。很快入睡。v 意識(shí)模糊：

9、意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，答話(huà)簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力答話(huà)簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。完全或部分障礙。 v 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事?tīng)顟B(tài)，昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事?tīng)顟B(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問(wèn)，且很快入睡。強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問(wèn)，且很快入睡。Company Logo 昏迷：是最重的一種意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以分為深昏迷和昏迷：是最重的一種意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以分為深昏迷和淺昏迷淺昏迷。Company Logo

10、 煩躁不安煩躁不安v病情變化前的表現(xiàn)之一。病情變化前的表現(xiàn)之一。v切忌輕易錯(cuò)過(guò)。切忌輕易錯(cuò)過(guò)。v休克休克v窒息窒息v腦疝腦疝v大出血前大出血前v昏迷前昏迷前實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎Company Logo v案例：案例：v 患者，男，患者，男，85歲，腦梗塞收治入院，入院時(shí)歲，腦梗塞收治入院，入院時(shí)T37.8 , BP170/80mmHg,HR88次次/分，分，R18次次/分，分， SpO295%神志神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.v 次日次日07:50患者突然煩躁、呼吸促、患者突然

11、煩躁、呼吸促、 R32次次/分，分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次次/分，分， 雙瞳等大等圓，光反射靈雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑敏，直徑3mm.Company Logo v。護(hù)士甲：立即匯報(bào)醫(yī)生，口頭醫(yī)囑予喘定0.5+NS100ml靜滴護(hù)士乙：觀察病人面色發(fā)紺，詢(xún)問(wèn)家屬病人剛剛吃了一個(gè)糖包，立即清除病人口腔食物，開(kāi)放氣道，吸引器吸痰，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，經(jīng)過(guò)處理，病人SpO290% .Company Logo 疼痛疼痛v性質(zhì)性質(zhì)v部位部位v程度程度v體位體位v并發(fā)癥并發(fā)癥v可能疾患可能疾患v止痛劑什么時(shí)候用止痛劑什么時(shí)候用 臉譜臉譜0非?？鞓?lè)非常快樂(lè) 臉譜臉譜1僅有一點(diǎn)點(diǎn)

12、疼僅有一點(diǎn)點(diǎn)疼痛痛 臉譜臉譜2稍微多一點(diǎn)痛稍微多一點(diǎn)痛 臉譜臉譜3痛得更多一點(diǎn)痛得更多一點(diǎn) 臉譜臉譜4很痛很痛 臉譜臉譜5痛得無(wú)法想象痛得無(wú)法想象 適用于適用于=三歲的孩子三歲的孩子Company Logo 尿量尿量v正常正常 30ml/h；v如果小于如果小于25ml/h稱(chēng)為尿少、小于稱(chēng)為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為尿閉，稱(chēng)為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。v使用脫水劑，應(yīng)注意觀察尿量。使用脫水劑，應(yīng)注意觀察尿量。Company Logo 皮膚黏膜皮膚黏膜v 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； v 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺

13、氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；v 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；所致；v 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。Company Logo 嘔吐物、引流液的觀察嘔吐物、引流液的觀察v 嘔吐物嘔吐物 注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)障礙等情況。、營(yíng)養(yǎng)障礙等情況。v

14、引流液引流液 注意觀察其量、色、味、性狀。注意觀察其量、色、味、性狀。v 手術(shù)病人術(shù)后引流手術(shù)病人術(shù)后引流100ml/h,呈鮮紅色，有血凝塊，提示呈鮮紅色，有血凝塊，提示有活動(dòng)性出血。有活動(dòng)性出血。Company Logo 心理狀態(tài)的觀察心理狀態(tài)的觀察語(yǔ)言行為語(yǔ)言行為異常異常緒情感反應(yīng)緒情感反應(yīng)非語(yǔ)言行為非語(yǔ)言行為思維能力思維能力心理狀態(tài)心理狀態(tài)語(yǔ)言不當(dāng)語(yǔ)言不當(dāng)焦慮焦慮 憂(yōu)郁憂(yōu)郁恐懼恐懼 絕望絕望行為怪異行為怪異反應(yīng)遲鈍反應(yīng)遲鈍Company Logo 常見(jiàn)化驗(yàn)檢查常見(jiàn)化驗(yàn)檢查v血糖、血糖、vK+ Na+ Cl- Mg+v血常規(guī)、血常規(guī)、v血?dú)?、血?dú)狻acv血小板、血小板、APTT。Comp

15、any Logo 血小板血小板【參考值參考值】(100300)109/L低于低于5010 9/L：會(huì)有出血危險(xiǎn)：會(huì)有出血危險(xiǎn)低于低于2010 9/L：出血危險(xiǎn)加大：出血危險(xiǎn)加大低于低于1010 9/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危危及生命及生命 Company Logo 血血 糖糖v正常值：正常值：4.26.4mmol/Lv高：高：20.0mmol/L對(duì)病人有危害對(duì)病人有危害v低：對(duì)病人的危害更直接、嚴(yán)重低：對(duì)病人的危害更直接、嚴(yán)重Company Logo 低血糖癥低血糖癥v定義：血糖低于定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg

16、/dl）而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床）而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起綜合癥，可由多種病因引起Company Logo 低血糖低血糖-癥狀癥狀 臨床多表現(xiàn)為頭暈、思維遲鈍、出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無(wú)力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等v葡萄糖為腦細(xì)胞活動(dòng)的主要能源，但腦葡萄糖為腦細(xì)胞活動(dòng)的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲(chǔ)量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動(dòng)細(xì)胞糖儲(chǔ)量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動(dòng)數(shù)分鐘數(shù)分鐘 一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙Company Logo 低血糖發(fā)作處理低血糖發(fā)作處理v輕癥神志清醒者：輕癥神志清醒者： 口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等v神志不清者神志不

17、清者v忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡v血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫者，應(yīng)考慮有腦水腫 給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療Company Logo 鉀代謝異常鉀代謝異常正常范圍： 3.5- 5.5mmol/Lv鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少v低鉀血癥：血清鉀低鉀血癥：血清鉀5.5mmol/LCompany Logo 低鉀血癥低鉀血癥-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v肌無(wú)力：肌無(wú)力： 四肢軟弱無(wú)力 軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息 軟癱、腱反射減弱或消失v腸麻痹：腸麻痹： 厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失

18、等v心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常Company Logo 低鉀血癥低鉀血癥-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)： 煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠 神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂 （低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）v血管麻痹可出現(xiàn)休克血管麻痹可出現(xiàn)休克Company Logo 低鉀血癥低鉀血癥-治療治療v積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素v途徑：口服、靜脈途徑：口服、靜脈v濃度：濃度：每升輸液中含鉀量不超過(guò)每升輸液中含鉀量不超過(guò)40mmol/L （相當(dāng)于（相當(dāng)于 1000ml液體中含鉀最多液體中含鉀最多Kcl 3g）v速度：速度：輸

19、入鉀量應(yīng)控制在輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下以下 （約每小時(shí)補(bǔ)鉀量應(yīng)小于（約每小時(shí)補(bǔ)鉀量應(yīng)小于 Kcl 1.5g）Company Logo 高鉀血癥高鉀血癥-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v無(wú)特異性無(wú)特異性v心血管表現(xiàn)心血管表現(xiàn) 常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊 嚴(yán)重時(shí)室顫，最后心臟停搏于舒張期 典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長(zhǎng)QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)血鉀大于7.0mmol/L時(shí)，心電圖有異常變化Company Logo 高鉀血癥高鉀血癥-治療治療v 停用：含鉀藥物，去除高鉀原因停用：含鉀藥物，去除高鉀原因v 降低血鉀濃度：降低血鉀濃度： 促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素 透析

20、療法：腹膜透析、血液透析（血鉀6.5mmol/L）v 對(duì)抗心律失常對(duì)抗心律失常 靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml 能緩解K+對(duì)心肌的毒性作用Company Logo 二、危重病人病情變化的緊急處置二、危重病人病情變化的緊急處置v呼叫醫(yī)生，視情況執(zhí)行呼叫醫(yī)生，視情況執(zhí)行vCPR。Company Logo 保持呼吸道通暢 病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸； 舌后墜者，用舌鉗拉出，置口咽通氣管； 改善通氣，予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。 Company Logo 確保病人安全 開(kāi)放靜脈通路，備齊搶救物品，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。 對(duì)意識(shí)喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安

21、全，必要時(shí)可使用保護(hù)具。對(duì)牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。 Company Logo 三、危重病人一般護(hù)理Company Logo Company Logo 注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分維持排泄功能維持肢體功能保持各種導(dǎo)管通暢加強(qiáng)臨床護(hù)理 Company Logo 1.注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理 危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時(shí)用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導(dǎo)致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護(hù)。做好口腔護(hù)理，每日23次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。Company Logo v 案例：案例：v 壓瘡（皮膚損傷）壓瘡（皮膚損傷）v 交接班后，發(fā)現(xiàn)壓瘡，病人為糖尿交接班后，發(fā)現(xiàn)壓瘡，病人為糖尿病患者。病患者。v 三通、針帽、心電監(jiān)護(hù)連接頭將病三通、針帽、心電監(jiān)護(hù)連接頭將病人皮膚磨破、血壓計(jì)袖帶將病人上人皮膚磨破、血壓計(jì)袖帶將病人上臂勒破常見(jiàn)。臂勒破常見(jiàn)。Company Logo 2.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分 應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進(jìn)食。對(duì)不能進(jìn)食者，給予鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)液體不足的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。Company Logo v案例案例v患者進(jìn)食時(shí)未將床頭患者進(jìn)食時(shí)未將床