老年人慢性病健康管理規(guī)范和技術(shù)

1、老年人慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范和技術(shù)崇信縣疾病預(yù)防控制中心李建芳2016年8月10日l老年人健康管理l高血壓患者健康管理l糖尿病患者健康管理l存在的問題l依據(jù)的規(guī)范性文件l1.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）l2.老年人健康管理技術(shù)規(guī)范 衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T484-2015（2015年11月4日發(fā)布，2016年4月1日實(shí)施）老年人健康管理服務(wù)規(guī)范和技術(shù)服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)6565歲及以上常住歲及以上常住居民。居民。服務(wù)內(nèi)容 每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括體檢（體格檢查、輔助檢查）、生活方式和健康狀況評(píng)估、健康指導(dǎo)。體格檢查體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、

2、體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等體格檢查以及視力、聽力淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等體格檢查以及視力、聽力和活動(dòng)能力的一般檢查。和活動(dòng)能力的一般檢查。輔助檢查輔助檢查血常規(guī)血常規(guī)( (不能少于不能少于5 5項(xiàng)）、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)項(xiàng)）、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖

3、和腹部電圖和腹部B B超（肝膽胰脾）檢查。每年超（肝膽胰脾）檢查。每年1 1次。次。_生活方式和健康狀況評(píng)估生活方式和健康狀況評(píng)估體育鍛煉、飲食、包括吸煙、飲酒、慢性疾病常體育鍛煉、飲食、包括吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。老年人健康管理服務(wù)流程（2011年）體檢技術(shù)規(guī)范及其他單項(xiàng)體檢結(jié)果評(píng)估、處理方法1213 60公斤，162cm BMI=22.9 腋測法正常值3637，口測法正常值36.337.214l被檢者需免冠、脫鞋測量，以立

4、正姿勢站于身高計(jì)平板上，雙足跟并攏，枕部、臀部、足跟三點(diǎn)緊靠標(biāo)尺，雙眼平視前方，身高計(jì)水平尺緊貼頭頂。測量足底至頭頂?shù)淖畲缶嚯x，以厘米（cm）為單位記錄。身高測量15測量步驟：測量者手持滑側(cè)板輕輕向下滑動(dòng)，直到底面與顱頂點(diǎn)相接觸；測量者手持滑側(cè)板輕輕向下滑動(dòng)，直到底面與顱頂點(diǎn)相接觸；經(jīng)觀察，確認(rèn)姿勢正確后，讀取滑測板底面立柱上所示數(shù)字；經(jīng)觀察，確認(rèn)姿勢正確后，讀取滑測板底面立柱上所示數(shù)字；讀取時(shí)，以厘米為單位，記錄到小數(shù)點(diǎn)后一位；讀取時(shí)，以厘米為單位，記錄到小數(shù)點(diǎn)后一位；注意：測量者的眼睛與滑測板在同一水平面上。注意：測量者的眼睛與滑測板在同一水平面上。測量步驟測量步驟身高測量16被檢者站立位

5、，雙腳分開與肩同寬，暴露腹部，放松腰帶，均勻平靜呼吸。檢查者取被檢者腋中線肋緣下至髂嵴連線中點(diǎn)平面測量。注意測量尺的松緊程度，以測量尺與被檢者皮膚之間能插入一指為宜。于吐氣結(jié)束時(shí)量取腰圍，以厘米（cm）為單位記錄。腰圍測量17 圖示1：在最底部一根肋骨與髂骨之間的測量部位中國慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測18脈搏測量 檢查者將一只手中間三指并攏、指腹平放于橈動(dòng)脈近手腕處，以適當(dāng)壓力觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)；數(shù)30 s搏動(dòng)次數(shù)，然后計(jì)算出每分鐘搏動(dòng)次數(shù)；若脈搏不規(guī)則，需至少計(jì)數(shù)1 min。血壓測量血壓測量l 1.受檢者體位：受檢者取坐位，雙足平放在地面上，手臂放在桌面上，支撐應(yīng)舒適，手掌向上，不能坐位者可平臥，全

6、身放松。l.2 血壓計(jì)及袖帶：血壓計(jì)放在受檢者上臂側(cè)，大約心臟水平部位。袖帶緊貼皮膚，松緊以能放進(jìn)一個(gè)手指為宜，袖帶下緣在肘關(guān)節(jié)前自然皺褶上方的2 cm3 cm處，使袖帶氣囊中心正好位于肱動(dòng)脈的部位。袖帶大小不合適或隔著衣服綁袖帶都會(huì)影響血壓測量的準(zhǔn)確性。l3.確定最高充氣壓：快速充氣至肱動(dòng)脈脈搏消失后，這時(shí)血壓計(jì)上讀數(shù)即為“脈搏消失壓”；繼續(xù)充氣、直至壓力水平比脈搏消失壓高30 mmHg時(shí)即為“最高充氣壓”。l4 測量：聽診器膜件聽頭放在肱動(dòng)脈部位，輕按使聽診器和皮膚全面接觸，但不應(yīng)與袖袋或皮管接觸。聽診器不應(yīng)壓得太重，否則影響聲音。眼睛應(yīng)保持在血壓計(jì)玻璃刻度中段水平，關(guān)緊氣閥快速、穩(wěn)定的充

7、氣達(dá)到“最高充氣壓”水平，放松氣閥，使汞柱液面以每秒2 mmHg左右的速度下降。以柯氏音第工期和第V期分別為收縮壓、舒張壓讀數(shù)。但患有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及高心排血量和周圍血管擴(kuò)張者（貧血、甲亢及運(yùn)動(dòng)后），有時(shí)柯氏音到壓力為零時(shí)仍能聽到。此時(shí)舒張壓應(yīng)記錄第期音（變調(diào)音，并加以注明）。聲音消失后，還應(yīng)繼續(xù)聽20 mmHg左右，以確定聲音是否完全消失。然后放松氣囊，記錄收縮壓和舒張壓。l5. 讀數(shù)：血壓讀數(shù)應(yīng)以水銀柱液面的頂端最接近的上方刻度為準(zhǔn)。如水銀面在兩個(gè)刻度之間，讀數(shù)應(yīng)取上值，且尾數(shù)只能為偶數(shù)。（現(xiàn)多用電子血壓計(jì)，注意一點(diǎn)要校正。）l 應(yīng)相隔2 min后同一臂重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。

8、如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差5 mmHg，則相隔2 min后再次測量，然后取3次讀數(shù)的平均值。測血壓注意事項(xiàng)測血壓注意事項(xiàng)l居民在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受健康體檢時(shí)，應(yīng)測量雙側(cè)上肢血壓；l高血壓患者在血壓超過180 mmHg時(shí)，應(yīng)測量雙側(cè)上肢血壓；l室內(nèi)應(yīng)保持安靜，理想室溫21左右，不宜過冷或過熱；l在測壓前，被測者應(yīng)安靜休息10 min30 min，精神放松，排空膀胱，不飲酒、茶、咖啡等飲料。 測血壓前15 min不應(yīng)吸煙，詢問是否服用影響血壓的藥物；l測血壓前，核準(zhǔn)血壓計(jì)是否歸零，排氣閥是否靈活，袖袋是否合適，有無漏氣現(xiàn)象。 調(diào)查者首先說出三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書），然后囑被調(diào)查

9、者立即重復(fù)，1分鐘以后再囑被調(diào)查者重復(fù)該三件物品。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘以后無法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽性,需進(jìn)一步進(jìn)行“簡易智力狀態(tài)檢查量表檢查” “我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力。首先我會(huì)說三件物品的名稱，說完后會(huì)要求你立即重復(fù)我說過的物品名稱，看你能記住哪些。（）。好，現(xiàn)在我們開始，我要說的三件物品是：鉛筆、卡車、書。（一分鐘以后）請(qǐng)問剛才我提到過的三件物品是什么？” 確認(rèn)被調(diào)查者明白你的意思 要向被檢查者本人直接詢問，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應(yīng)注意適當(dāng)鼓勵(lì)。24l 開始篩查時(shí)告知被檢查老年人：“我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力，請(qǐng)您注意聽?！眑 告知被檢

10、查老年人“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請(qǐng)您立刻重復(fù)?！? min后再次重復(fù)。l 如被檢查老年人無法立即重復(fù)或1 min后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性。l 對(duì)于老年人認(rèn)知功能粗篩陽性的老年人，在知情同意后，可由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行簡易智力狀態(tài)檢查。簡易智力量表檢查結(jié)果評(píng)定簡易智力量表檢查結(jié)果評(píng)定l總分范圍為0-30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)，劃分癡呆標(biāo)準(zhǔn)：文盲文盲（未受教育）17分；小學(xué)程度小學(xué)程度（受教育程度6年）20分；中學(xué)中學(xué)（包括中專）程度 22分；大學(xué)（包括大專）23分； l老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的

11、情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。 老年抑郁量表老年抑郁量表(GDS)：在每題在每題內(nèi)答內(nèi)答“是是”或或“否否l 1、 你對(duì)生活基本上滿意嗎?l2、 你是否已放棄了許多活動(dòng)與興趣?l3、 你是否覺得生活空虛?l4、 你是否感到厭倦?l5、 你覺得未來有希望嗎?l6、 你是否因?yàn)槟X子里一些想法擺脫不掉而煩惱?l7、 你是否大部分時(shí)間精力充沛?l8、 你是否害怕會(huì)有不幸的事落到你頭上?l9、 你是否大部分時(shí)間感到幸福?l10、 你是否常感到孤立無援?l11、 你是否經(jīng)常坐立不安，心煩意亂?l12、 你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鮮事?l1

12、3、 你是否常常擔(dān)心將來?l14、 你是否覺得記憶力比以前差?l15、 你覺得現(xiàn)在活著很愜意嗎?l16、 你是否常感到心情沉重、郁悶?l17、 你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義?l18、 你是否總為過去的事憂愁?l19、 你覺得生活很令人興奮嗎?l20、 你開始一件新的工作很困難嗎?l21、 你覺得生活充滿活力嗎?l22、 你是否覺得你的處境已毫無希望?l23、 你是否覺得大多數(shù)人比你強(qiáng)得多?l24、 你是否常為些小事傷心?l25、 你是否常覺得想哭?l26、 你集中精力有困難嗎?l27、 你早晨起來很快活嗎?l28、 你希望避開聚會(huì)嗎?l29、 你做決定很容易嗎?l30、 你的頭腦像往常一樣

13、清晰嗎?l每個(gè)提示抑郁的回答得1分（問題：1、5、7、9、15、19、21、27、29和30回答“否”，其他問題回答“是”提示抑郁可能）。大于等于15分，提示老年抑郁可能，轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院精神心理科處理?？梢梢钟魻顟B(tài)患者處理流程可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程3132 運(yùn)動(dòng)功能檢查：調(diào)查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動(dòng)作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來，行走幾步，轉(zhuǎn)身，走回原位，坐下 記錄完成動(dòng)作情況。神經(jīng)科3334皮膚、鞏膜皮膚、鞏膜：在自然光下觀察皮膚、鞏膜是否黃染或蒼白。淋巴結(jié)：淋巴結(jié)：對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)和 腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行檢查。3536373839足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失內(nèi)分泌科或糖尿病?？谱惚硠?dòng)脈搏動(dòng)足背

14、動(dòng)脈搏動(dòng)l檢查者用左手輕握被檢者的足趾以免被檢者足部擺動(dòng)。右手手指沿第一、二趾骨之間的溝向上移向踝關(guān)節(jié)，指腹偏向第一跖骨，一般可在這條線的近端拇長伸肌肌腱外側(cè)（腓側(cè)）摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)。動(dòng)脈搏動(dòng)可分為：正常、減弱、可疑和消失。注意比較雙側(cè)是否對(duì)稱。41按一般婦科檢查常規(guī)進(jìn)行檢查需完成需完成8 8項(xiàng)輔助檢查項(xiàng)輔助檢查1.1.血常規(guī)血常規(guī)( (不能少于不能少于5 5項(xiàng)）、項(xiàng)）、2.2.尿常規(guī)尿常規(guī)3.3.肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）紅素）4.4.腎功能（血清肌酐和血尿素氮）腎功能（血清肌酐和血尿素氮）5.5.空腹血糖空腹血糖6.6.血

15、脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）高密度脂蛋白膽固醇）7.7.心電圖心電圖8.8.腹部腹部B B超（肝膽胰脾）。超（肝膽胰脾）。輔助檢查報(bào)告單要求輔助檢查報(bào)告單要求l1.每項(xiàng)輔助檢查都必須要附有檢查結(jié)果報(bào)告單。l2.每份報(bào)告單都應(yīng)是打印的報(bào)告單。l3.每份報(bào)告單被檢查者姓名、檢查醫(yī)生簽名、報(bào)告日期必須齊全。否則按萬能報(bào)告單對(duì)待，不于認(rèn)可。發(fā)現(xiàn)的主要健康問題發(fā)現(xiàn)的主要健康問題既往住院、用藥、自費(fèi)疫苗接種史既往住院、用藥、自費(fèi)疫苗接種史健康評(píng)價(jià)健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)老年人生活白理能力評(píng)估表老年人生活白理能力評(píng)估表l為自評(píng)

16、表，根據(jù)5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行判定。l0分 3分者為可自理；4分8分者為輕度依賴；9分18分者為中度依賴；19分者為不能自理。 l附有相應(yīng)的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)33條量表：健康咨詢與指導(dǎo)健康咨詢與指導(dǎo)健康飲食指導(dǎo)戒酒指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)肥胖指導(dǎo)心理健康指導(dǎo)心血管疾病（冠心?。└呶Ｈ巳褐笇?dǎo)骨質(zhì)疏松指導(dǎo)自救指導(dǎo)跌倒預(yù)防指導(dǎo)52l管理指標(biāo)：l l 健康管理率65%l l體檢表完整率65%慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范和技術(shù)服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象l轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓病患者和2型糖尿病患者慢性病健康管理服務(wù)內(nèi)容隨訪評(píng)估：至少4次/年，面對(duì)面分類干預(yù)患者健康檢查：1次/年 患者篩查診

17、斷56高血壓患者健康管理服務(wù) 高血壓患者為體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和高血壓患者為體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓的持續(xù)升高（或）舒張壓的持續(xù)升高（非同日三非同日三次測量）次測量）。收縮壓。收縮壓 140mmHg140mmHg和（或）和（或）舒張壓舒張壓 90mmHg90mmHg。高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（23）分類干預(yù)分類干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（一季度隨訪一次）（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿

18、意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。分類干預(yù)分類干預(yù)（3）對(duì)連續(xù)兩次隨訪出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(jí)成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(jí)(18歲）歲）(mmHg)分分類類正常血壓正常血壓正常高值正常高值高血壓高血壓I級(jí)高

19、血壓（級(jí)高血壓（“輕度輕度”）II級(jí)高血壓（級(jí)高血壓（“中度中度”）III級(jí)級(jí)高血壓（高血壓（“重度重度”）期）期單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓收縮壓收縮壓120120139 140140159160179 180 140舒縮壓舒縮壓808089 909099100109 11090和或或或或和2型糖尿病患者健康管理服務(wù)型糖尿病患者健康管理服務(wù)l糖尿?。―M）是一種慢性非傳染性的性疾病，是一組以血漿葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病群。l糖尿病主要臨床表現(xiàn)是多飲、多食、多尿、體重減輕的“三多一少”癥狀。糖尿病的診斷糖尿病的診斷l(xiāng) 1糖尿病癥狀糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.

20、1mmol/l(200mg/dl)或l 2空腹血漿葡萄糖水平7.0mmol/l(126mg/dl)或l 3糖耐量試驗(yàn)中，2小時(shí)血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200ng/dl)l 糖尿病診斷糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或糖耐量試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值?？崭怪?14小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入；任意時(shí)間指1天內(nèi)任何時(shí)間，與上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量無關(guān)。糖尿病的病因?qū)W分類糖尿病的病因?qū)W分類l一、1 型糖尿?。築細(xì)胞破壞，常引起胰島素絕對(duì)不足，屬胰島素依賴型。l二、2 型糖尿病 ：胰島素分泌不足或胰島素抵抗伴有胰島素分泌不足。非胰島素依賴型l三、其他：特殊類型糖尿病 l四、妊娠糖尿病。檢查是否演變?yōu)樘悄虿∽?/p>

21、并發(fā)癥的方法，正?？捎|及反映一段時(shí)間血糖控制情況的指標(biāo)。7.0%以下為理想值。糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表（糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表（24）分類干預(yù)分類干預(yù)1.對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪（一季度一次）。2.對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。分類干預(yù)分類干預(yù)3.對(duì)連續(xù)兩次隨訪出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)

22、診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓糖尿病患者健康體檢高血壓糖尿病患者健康體檢l對(duì)管理的高血壓和2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照健康體檢表 ，體檢技術(shù)參照老年人健康體檢技術(shù)。高血壓糖尿病患者管理服務(wù)要求高血壓糖尿病患者管理服務(wù)要求（一）高血壓糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診(4次)、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南對(duì)