休克課件完美版

1、 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院外總教研室濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院外總教研室 熊熊 斌斌第一節(jié)第一節(jié) 概概 論論 目前認(rèn)為目前認(rèn)為“休克是休克是機(jī)體機(jī)體有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少、組織灌流不足組織灌流不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病病理過(guò)程理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥”。 現(xiàn)代觀點(diǎn)將休克視為一個(gè)序貫性事件現(xiàn)代觀點(diǎn)將休克視為一個(gè)序貫性事件：一：一種從亞臨床狀況的灌注不足到多器官功能障礙種從亞臨床狀況的灌注不足到多器官功能障礙綜合征（綜合征（MODSMODS）或器官功能衰竭或器官功能衰竭（MOFMOF）的連的連鎖的病理綜合癥狀。鎖的病理綜合癥狀。休克的分類休

2、克的分類 低血容量性休克低血容量性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 神經(jīng)性休克神經(jīng)性休克 過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克 休克的發(fā)病機(jī)休克的發(fā)病機(jī)制制血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙血管容量血管容量 休休克克一、病一、病 理理 生生 理理 小血管和微血管的平滑肌收縮 毛細(xì)血管前括約肌收縮 毛細(xì)血管后括約肌相對(duì)開(kāi)放 動(dòng)靜脈短路和直捷通道開(kāi)放 毛細(xì)血管血流 血管外液體入管內(nèi) 靜脈回心 血量尚可保持 維持血壓基本不變結(jié)果：周?chē)M織處于低灌注、缺氧狀態(tài)，但重要生命器官的結(jié)果：周?chē)M織處于低灌注、缺氧狀態(tài)，但重要生命器官的功

3、能影響相對(duì)較小。功能影響相對(duì)較小。 微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌舒張 大量血流滯留 循環(huán)血量下降 毛細(xì)血管后小靜脈收縮 毛細(xì)血管網(wǎng)靜水壓 水、小分子物質(zhì)外滲 毛細(xì)血管周?chē)蚀?細(xì)胞分泌組織胺增多 血液濃縮 血壓下降血壓下降 心排量降低 回心血量降低毛細(xì)血管網(wǎng)大量開(kāi)放毛細(xì)血管容積增大組織缺氧組織缺氧微循環(huán)內(nèi)滯留血液粘稠度升高、酸性升高微循環(huán)內(nèi)滯留血液粘稠度升高、酸性升高 紅細(xì)胞、血小板凝集紅細(xì)胞、血小板凝集微血栓形成微血栓形成細(xì)胞、器官損害細(xì)胞、器官損害 酸性水解酶酸性水解酶細(xì)胞缺氧嚴(yán)重細(xì)胞缺氧嚴(yán)重DICDIC 各種激肽各種激肽 嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重出血傾向凝血因子消耗增多凝血因子消耗增多（二）代謝變化

4、（二）代謝變化 （三）炎性介質(zhì)的釋放（三）炎性介質(zhì)的釋放l腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因子（TNFTNF）和白介素和白介素l激肽、緩激肽激肽、緩激肽 l組胺、組胺、5-5-羥色胺羥色胺l花生四烯酸代謝產(chǎn)物花生四烯酸代謝產(chǎn)物l其它：其它：補(bǔ)體碎片、血小板活化因子補(bǔ)體碎片、血小板活化因子（PAFPAF）、）、一氧化氮、氧自由基；一氧化氮、氧自由基；等等 ( (四四) )內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 肺肺 肺內(nèi)皮肺內(nèi)皮C C水腫水腫肺泡上皮細(xì)胞受損肺泡上皮細(xì)胞受損 微血栓微血栓、缺氧缺氧 肺表面活性物質(zhì)減少肺表面活性物質(zhì)減少 肺泡萎縮肺泡萎縮 肺不張肺不張腎腎 腎缺血腎缺血血管緊張素血管緊張素

5、 腎小球動(dòng)脈痙攣腎小球動(dòng)脈痙攣 腎血流腎血流 腎血管上皮變性壞死腎血管上皮變性壞死急性腎衰急性腎衰少少尿尿、無(wú)尿無(wú)尿 心心： 冠狀動(dòng)脈血流冠狀動(dòng)脈血流 酸中毒酸中毒 心肌缺氧受損心肌缺氧受損心功能衰竭心功能衰竭 高血鉀高血鉀 心肌血管微血栓形成心肌血管微血栓形成心肌局灶性壞死心肌局灶性壞死 肝：肝： 血流血流肝細(xì)胞缺血、缺氧血液淤滯肝細(xì)胞缺血、缺氧血液淤滯 肝功衰竭肝功衰竭 肝血竇微血栓形成肝血竇微血栓形成肝小葉中心壞死肝小葉中心壞死 腦：腦： 低血壓低血壓腦血灌注腦血灌注 毛細(xì)血管周?chē)z質(zhì)毛細(xì)血管周?chē)z質(zhì) 細(xì)胞腫脹、血管通透性細(xì)胞腫脹、血管通透性 血漿外滲血漿外滲腦腦 水腫、顱內(nèi)高壓。水腫、

6、顱內(nèi)高壓。 胃腸道胃腸道： 應(yīng)激性潰瘍；細(xì)菌或其毒素腸壁移位；多器應(yīng)激性潰瘍；細(xì)菌或其毒素腸壁移位；多器 官功能不全綜合征。官功能不全綜合征。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)休克休克代償期的代償期的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)致休克的病因致休克的病因交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌兒茶酚胺分泌CNS高級(jí)部高級(jí)部位興奮位興奮煩躁煩躁不安不安汗腺汗腺分泌分泌增加增加出汗出汗腹腔內(nèi)臟、腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血皮膚等小血管收縮，內(nèi)管收縮，內(nèi)臟缺血臟缺血尿量減少尿量減少肛溫降低肛溫降低皮膚缺血皮膚缺血臉色蒼白臉色蒼白四肢冰冷四肢冰冷心率加快心率加快心收縮力心收縮力加強(qiáng)加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速脈壓減少脈壓減

7、少 微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血回心血量回心血量 腦缺血腦缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷心輸出量心輸出量 BP腎血流量腎血流量 少尿、無(wú)少尿、無(wú)尿尿腎淤血腎淤血皮膚淤血皮膚淤血皮膚紫皮膚紫紺，出紺，出現(xiàn)花紋現(xiàn)花紋三、診三、診 斷斷四、休克的監(jiān)測(cè)四、休克的監(jiān)測(cè)( (二二) )特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè) 原則：原則：去除病因去除病因 恢復(fù)有效循環(huán)血量恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙糾正微循環(huán)障礙 增進(jìn)心臟功能增進(jìn)心臟功能 恢復(fù)正常代謝恢復(fù)正常代謝 （一）補(bǔ)充血容量（一）補(bǔ)充血容量1、估計(jì)失血量2、補(bǔ)液種類 等滲鹽水或平衡鹽 a、45分鐘內(nèi)輸1000-2000ml，血壓恢復(fù)正常 并維持，出血已止，出血量小。 b、紅細(xì)胞

8、壓積30%，仍可輸液，不必輸血全血：有攜氧能力、改善貧血和組織缺氧，快速輸 入平衡液不能有效維持血壓時(shí)，則需全血。 全血輸入同時(shí)補(bǔ)充晶體液。 1）補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液。 2）降低紅細(xì)胞壓積和纖維蛋白原含量，降低粘 度，改善微循環(huán)。 3）最好采用新鮮血液。血漿：在以喪失血漿為主的休克中的重要作用。3.補(bǔ)液后的觀察 一般觀察：心率、血壓、尿量等 中心靜脈壓中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系 中心靜脈壓血壓原因處理原則 低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液 低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液 高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心、糾酸舒張血管 高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管 正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)（二）止血（二）止血在補(bǔ)

9、充血容量的同時(shí)，盡快在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，盡快止血。止血。 多繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿多繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿為主的感染，又稱為內(nèi)毒素性休克。為主的感染，又稱為內(nèi)毒素性休克。 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)一、原因一、原因 膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥。二、特點(diǎn) 感染和細(xì)菌毒素作用 微循環(huán)變化的不同階段常同時(shí)存在 微循環(huán)變化和內(nèi)臟繼發(fā)損害比較嚴(yán)重。 血液動(dòng)力學(xué)兩種改變 ： 低排高阻（低動(dòng)力型）高排低阻（高動(dòng)力型）低排高阻：革蘭氏陰性菌感染常見(jiàn)液體喪失 + 繼發(fā)感染 細(xì)菌內(nèi)毒素血容量欠缺 作用交感神經(jīng)末梢血小板、白細(xì)胞破壞

10、大量?jī)翰璺影?5羥色胺組織胺緩激肽 周?chē)苁湛s 肺等臟器小血管收縮 阻力增高左心回心血量 排出量 血壓血壓毛細(xì)毛細(xì)血管血管通透性通透性滲滲 出出高排低阻：革蘭氏陽(yáng)性菌感染常見(jiàn)高排低阻：革蘭氏陽(yáng)性菌感染常見(jiàn) 釋放釋放感染灶 擴(kuò)血管物質(zhì) 微循環(huán)擴(kuò)張 阻力、血容量相對(duì)不足 代償 心排量增加心排量增加三、診斷感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)感染性休克的兩種臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷冷休克（高阻型）休克（高阻型）暖休克暖休克 神志神志躁躁動(dòng)、淡漠或嗜睡動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒清醒 皮膚色澤皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺蒼白、紫紺或花斑樣紫紺 淡紅或潮紅淡紅或潮紅 皮膚溫度皮膚溫度濕冷或濕冷或冷汗冷汗溫暖、干燥溫暖、干燥 毛毛細(xì)細(xì)血管充盈時(shí)間血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)延長(zhǎng)1-21-